羟考酮联合肋间神经阻滞用于胸腔镜下肺叶切除术后镇痛

陈顺富，陈雷，叶钢

（浙江省绍兴市人民医院 麻醉科，浙江 绍兴 312000）

羟考酮联合肋间神经阻滞用于胸腔镜下肺叶切除术后镇痛

陈顺富，陈雷，叶钢

（浙江省绍兴市人民医院 麻醉科，浙江 绍兴 312000）

目的 探讨羟考酮联合肋间神经阻滞用于胸腔镜手术后镇痛效果。方法 选取160例择期行微创电视辅助胸腔镜（VATS）下小切口肺叶切除术手术的患者，采用数字表法随机均分为羟考酮组（Ⅰ组）和羟考酮联合肋间神经阻滞组（Ⅱ组），每组80例，均采用静吸复合全身麻醉。术后均采用盐酸羟考酮注射液经静脉患者自控镇痛（PCIA），Ⅱ组在该基础上联合肋间神经阻滞，记录并比较术后48 h内视觉模拟疼痛评分（VAS）、镇静程度评分（Ramsay）及不良反应的发生情况。结果 两组患者在术后相同时间点Ramsay评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组患者4、8及12 h时间点的VAS评分高于Ⅱ组，术后12 h内Ⅰ组PCIA按压次数高于Ⅱ组患者（P＜0.01），12 h后两组PCA按压次数差异无统计学意义。两组患者在术后各时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），差异无统计学意义（P＞0.05），都在正常范围。两组患者术后恶心、呕吐及嗜睡等不良反应的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 盐酸羟考酮注射液PCIA联合肋间神经阻滞用于胸腔镜下肺叶切除手术后镇痛，效果优于单纯盐酸羟考酮注射液PCIA。

术后镇痛；羟考酮；肋间神经阻滞

微创电视辅助胸腔镜（video assisted thoraco scopic surgery，VATS）下小切口肺叶切除术的创伤较传统开胸手术小，但术后因肋间神经损伤，患者呼吸和咳嗽使胸壁不断运动，胸腔闭式引流管的刺激，疼痛较强烈，术后镇痛要求高于其他手术。严重影响呼吸功能，使通气效率下降，导致高碳酸血症、肺不张或肺部感染，甚至呼吸窘迫等肺部并发症，因此有效地控制术后疼痛是治疗的重要措施之一，选择合适的药物、探索恰当的方法对患者极为重要。本文就羟考酮联合肋间神经阻滞用于胸腔镜手术后镇痛效果予以评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择160例择期行VATS下小切口肺叶切除术手术的患者。ASAI或Ⅱ级；男86例，女74例；年龄65～82（70.0±8.2）岁；体重52～75（55.0±6.8）kg。采用数字表法随机均分为两组，羟考酮组（Ⅰ组）和羟考酮联合肋间神经阻滞组（Ⅱ组），每组80例。患者知情同意，经本院伦理委员会同意。有严重心肺疾患及不合作患者排除在外，所有患者术前均无长期服用镇痛药物史，无药物过敏史，术前肝肾功能和出凝血功能均无异常。

1.2 方法

两组患者均在全身麻醉下手术，静注咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、异丙酚1.0～1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg和芬太尼0.004 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后控制呼吸，术中用七氟醚吸入、泵注异丙酚和肌松药间断推注维持麻醉。采用随机双盲法分为羟考酮组（Ⅰ组）和羟考酮联合肋间神经阻滞组（Ⅱ组）。两组患者均以50 mg盐酸羟考酮注射液加生理盐水至100 ml配泵，羟考酮是英国Hamol公司生产（批号：9BB）；Ⅱ组：由手术医师在关胸腔前以0.5%罗哌卡因20 ml阻滞切口及胸腔闭式引流管所在的肋间神经根。两组分别静脉注射羟考酮0.1 mg/kg作为负荷剂量，然后接珠海福尼亚生产的一次性使用机械镇痛泵，持续注药量为2.0 ml/h，每次经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）量为0.5 ml，锁定时间为15 min，向患者及家属详细讲述PCIA的使用方法及记录按压次数。

1.3 观察指标

由专人进行观察，采取双盲法记录患者术后4、8、12、24及48 h视觉模拟疼痛评分（visual analog scale，VAS）、镇静程度评分（Ramsay），患者的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）的变化，观察并记录术后恶心、呕吐和呼吸抑制等不良反应的发生情况。VAS疼痛评分：0分为无痛，＜3分为良好，3～4分为基本满意，＞5分为差，10分为剧痛。镇静程度评分（Ramsay）：1分为烦躁不安，2分安静合作，3分为嗜睡，能听从指令，4分为睡眠壮态，但可唤醒，5分为睡眠状态，对强刺激有反应，反应迟钝，6分为深睡呼唤不醒，2～4分镇静满意，5～6镇静过度。

1.4 统计学方法

数据分析用SPSS 10.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间计量资料采用t检验，计数资料用校正χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的一般情况、年龄、体重、麻醉方法、手术种类、手术时间及术中输液情况相比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。两组患者在术后相同时间点Ramsay评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组患者4、8及12 h时间点的VAS评分高于Ⅱ组（P＜0.05）（见表2）。术后12 h内Ⅰ组PCIA按压次数（12.5±4.3）高于Ⅱ组患者（4.5±1.3）（P＜0.01），12 h后两组PCIA按压次数差异无统计学意义。两组患者在术后各时间点的MAP、HR及SpO2，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3），都在正常范围。两组患者术后恶心、呕吐及嗜睡等不良反应的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般情况 （n=80）

表2 两组患者自控镇痛治疗时VAS、Ramsay评分的比较 （n=80，±s）

表2 两组患者自控镇痛治疗时VAS、Ramsay评分的比较 （n=80，±s）

表3 两组患者在术后各时间点的HR、SpO2及MAP比较 （n=80，±s）

表3 两组患者在术后各时间点的HR、SpO2及MAP比较 （n=80，±s）

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3 讨论

胸腔镜下肺叶切除术后，因肋间肌肉韧带的拉伤以及胸腔引流管刺激胸膜，术后疼痛剧烈，疼痛引起的限制性通气功能障碍和咳嗽困难引起的阻塞性通气功能障碍是造成术后肺功能抑制的主要因素。良好的术后镇痛有助于通气量的恢复，有效的咳嗽排痰有助于预防肺不张和感染的发生。Ⅰ组患者术后12 h内的VAS评分高于Ⅱ组，术后12 h内Ⅰ组PCIA按压次数高于Ⅱ组患者。表明患者术后12h内疼痛最为剧烈，这与手术创伤及应激反应使患者体内产生多种炎症细胞因子和致痛物质均在术后6h左右达到高峰有关[1]。之后随着镇痛时间的增加、炎症细胞因子和致痛物质的分解代谢及机体对疼痛的耐受，其VAS评分逐渐下降。术后12h后两组患者VAS评分及PCIA按压次数差异无统计学意义，并且VAS评分都低于3分，有研究表明，盐酸羟考酮注射液术后PCIA可安全有效地减轻中、大型手术后患者疼痛，其镇痛效果与硫酸吗啡注射液相似[2]，属于纯阿片μ和κ受体激动药，具有易透过血脑屏障、起效快、作用时间适中及免疫抑制影响轻微等特点[3]，与舒芬太尼相比用于开胸肺叶切除患者PCIA，患者总体满意度差异无统计学意义，是一种安全有效的术后镇痛药物[4]，说明羟考酮也可用于胸腔镜手术后镇痛，与本研究效果相似，但效果没有联合肋间神经阻滞好。有研究表明，羟考酮注射液通过激动或拮抗不同的受体，能有效降低剖胸肺叶切除术后促炎因子肿瘤坏死因子-α、白介素-6水平，提高抑炎因子白介素-10水平，在一定程度上减轻术后炎症反应，较好地维持细胞因子平衡，缓解术后的免疫损伤[5]。肋间神经阻滞是常用的术后镇痛方式之一与胸段硬膜外阻滞比较，肋间神经阻滞的危险性小、失败率低、作用部位局限，对呼吸循环影响小，罗哌卡因是一种氨基酰胺类局部麻醉药，其镇痛可维持长达24 h[6]，阻断手术伤害性刺激的传导，防止神经末梢和中枢敏感化的发生，从而减轻术后疼痛和减少镇痛药的需要量。罗哌卡因的另一特点是对感觉神经一运动神经的差异性阻滞作用使其更适合胸科患者术后的肋间神经阻滞。

综上所述，盐酸羟考酮注射液PCIA或盐酸羟考酮注射液PCIA联合肋间神经阻滞都可用于胸腔镜下肺叶切除手术后镇痛，但后者优于前者，更有利于患者早日康复。

[1] 冯建伟,刘金龙,陈新荣,等.两种不同阿片受体激动剂联合肋间神经阻滞用于胸腔镜肺叶切除术患者的镇痛 [J].实用医学杂志, 2012,28(18):3121-3124.

[2] 许幸,吴新民,薛张纲,等.盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性:前瞻性,随机,盲法,多中心,阳性对照临床研究[J].中华麻醉学杂志,2013,33(3):269-274.

[3] KING S J,FORBES K,HANKS G W.A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renil impairment:a European palliative care research collaborative opioid guideline project[J].Palliat Med,2011,25(5): 525-552.

[4] 马玉恒,刘中光,李永旺.羟考酮与舒芬太尼用于肺叶切除术患者术后静脉自控镇痛的比较[J].中华临床医师杂志:电子版,2015, 9(6):943-945.

[5] 周本昊,张劲松,杜成.羟考酮在肺切除围术期对炎症因子的影响研究[J].临床肺科杂志,2016,21(2):220-226.

[6] 黄东升,马晓东,周大春.超声引导腹横肌平面阻滞用于半结肠切除术后的镇痛效果[J].中华医学杂志,2014,94(21):1623-1625.

Combination of oxycodone and intercostal nerve block for postoperative analgesia in thoracoscopic lobectomy

Shun-fu Chen,Lei Chen,Gang Ye
(Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Shaoxing City, Shaoxing,Zhejiang 312000,China)

Objective To study the effect of the combination of oxycodone and intercostal nerve block for the postoperative analgesia in thoracoscopic lobectomy.Methods A total of 160 patients underwent minimally invasive video-assisted thoracoscopic (video assisted thoracoscopic surger VATS)small incision lobectomy surgery were equally divided into two groups randomly with the digital table method.Then,patients underwent combination ofintercostalnerve block with oxycodone hydrochloride injection and the combination of intercostalnerve block with PCIA.Then the VAS,Ramsay and the adverse reaction occurrence in postoperative 48 h of the two groups were recorded and compared.Results The differences in the ramsay scores of the two groups at the same time point were not statistically significant(P＞0.05).The VAS scores of groupⅠ were higher than that of groupⅡ at the time points of 4 h,8 h and 12 h,while their PCA morphine was higher than that of group II within 12 hs after operation (P＜0.01).No differences in PCA morphine of the two groups occurred after 12 hours.The differences in MAP,HR and SpO2of the two groups were not statistically important at all postoperative time points (P＞0.05).The occurrence rate differences in two groups in terms of the untoward effects were not statistically significant either,including nausea,emesia and somnolence.Conclusions Both Oxycodone hydrochloride injection PCLA and oxycodone hydrochloride PCLA can be combined with intercostal nerve block for the postoperative analgesia of thoracoscopic lobectomywhile the latter can better boost the patient's recovery than the former.

postoperative analgesia;oxycodone;intercostal nerve block

R614.27

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.021

1005-8982（2017）05-0100-04

2016-07-18