针灸与西药治疗帕金森病疗效比较的系统评价※

● 欧阳莎 许 巍

针灸与西药治疗帕金森病疗效比较的系统评价※

● 欧阳莎 许 巍

目的:系统评价针灸与西药治疗帕金森病的疗效和安全性。方法:系统检索PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI、维普和万方数据库，纳入有关针灸与西药治疗帕金森病的随机对照试验。由2名评价员单独筛选资料并交叉核对信息，并按Cochrane系统评价员手册5.1进行质量评价，采用Rev-Man5.3软件进行Meta分析。结果:共21个随机对照试验1487例患者纳入研究。Meta分析结果显示:①有效率:针灸与西药比较差异无统计学意义［RR=1.16，95%CI(0.99，1.35)］，针灸+西药与西药比较在UPDRS减分率上差异无统计学意义［RR=1.33，95%CI(0.99，1.78)］，在Webster减分率上存在显著差异［RR=1.25，95%CI(1.01，1.53)］;②UPDRS评分:针灸与西药比较差异无统计学意义［WMD =－2.55，95%CI(－11.15，6.05)］，针灸+西药与西药比较存在显著差异［WMD=－0.43，95%CI (－0.70，－0.17)］;③Webster评分:针灸与西药比较差异有统计学意义［WMD=－2.5，95%CI (－2.77，－2.23)］，针灸+西药与西药比较差异无统计学意义［WMD=－6.48，95%CI(－20.19，7.22)］;④不良反应:3项研究报告了针灸治疗过程中出现幻觉、晕针、失眠、头晕、心跳加速等不良反应，其中2例患者因晕针而退出试验，其余均能缓解并继续治疗。结论:针灸可能是帕金森病有效、安全的治疗手段。

针灸 帕金森病 随机对照试验 系统评价

帕金森病(Parkinson Disease，PD)是以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态障碍为主要临床表现的锥体外系疾病。本病好发于中老年人，65岁以上人群PD患病率约为1.7%，随着我国人口老龄化，患病总人数也日益增多，这给家庭和社会带来了巨大的经济压力［1－2］。目前PD的病因和发病机制尚不明确，可能与环境、年龄和遗传等因素有关。现代医学多用左旋多巴等药物抗帕金森病治疗，但因其副反应多和价格贵等问题使很多患者难以坚持用药。针灸疗法具有简、便、廉、验等特点。研究发现［3］，针刺可使大脑内多巴胺水平上升，减少神经损伤因素，减弱震颤肌电位的振幅、频率，从而改善PD患者的症状，提高生存质量。目前关于针灸治疗帕金森病的临床研究较多，而相关的系统评价较少。本文从循证医学角度，系统评价针灸治疗帕金森病的有效性和安全性，以期为临床针灸治疗PD提供更可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 研究设计为随机对照试验;患者诊断为PD，且诊断标准明确;试验组干预措施为针灸或针灸+西药，对照组为西药，同一试验的基础药物必须相同;结局指标为UPDRS评分、Webster评分以及临床有效率、不良反应等。

1.2 排除标准 ①非随机对照试验;②无明确的诊断标准、疗效标准;③其它疾病伴随帕金森病研究;④重复检出和发表的文献;⑤动物实验。

1.3 检索策略 计算机检索系统检索 PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI、维普和万方数据库。手工检索中医药核心期刊、已纳入文献的参考文献、相关硕博学位论文以及学术会议论文汇编。检索日期均截止到2016年9月17日。中文检索词:针灸、针刺、艾灸、帕金森病、震颤麻痹等;英文检索词: acupuncture、moxibustion、Parkinson’s disease、Paralysis agitans等。

1.4 资料提取与质量评价 由2名评价员按Cochrane系统评价员手册5.1并结合 Jadad量表［4］对纳入研究的方法学质量独立评价并提取有效数据，然后对其结果进行交叉核对，如意见不统一则通过协商或由第三方解决。

1.5 统计方法 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。各试验间异质性用 P值和 I2检验，当 P≥0.10，I2≤50%认为各试验间同质性良好，采用固定效应模型进行合并分析，反之则采用随机效应模型。计数资料采用相对危险度(RR);计量资料采用加权均数差(WMD)，同时计算95%可信区间(CI)，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索情况 通过检索得到针灸治疗PD文献2114篇，其中英文文献 48篇，中文文献2066篇，包括实验研究文献1232篇、重复检出文献380篇、文献综述97篇，其它研究包括:试验组为非针灸干预研究、个案报道及名家经验等326篇、无明确的诊断标准1篇、非随机对照试验20篇、半随机对照试验37篇。最终确定纳入21个RCT，均为国内发表的中文文献，包括期刊文献14篇、学位论文7篇。结果见表1。

2.2 纳入研究的基本特征

2.2.1 研究对象 5个RCT［5，10，20，22，23］未提及患者来源，其余试验病例均来自门诊或住院。2个RCT［19－20］采用国际通用的CAPIT为诊断标准，1个研究［12］诊断标准参照贝政平主编的《3200个内科疾病诊断标准》，其余试验诊断标准均采用《帕金森病及帕金森综合征的诊断标准和鉴别诊断》，其中10 个 RCT［5－6，8－9，11，15－17，22，25］参照《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》。

2.2.2 干预措施 试验组均采用针灸或针灸+西药治疗，其中4个RCT［6，15－16，18］采用单纯针刺，1个RCT［12］采 用 头 部 电 针，1 个RCT［25］采用艾灸+西药;对照组干预措施大多采用美多巴，1个RCT［11］采用息宁控释片，1个RCT［20］采用美多巴+安坦治疗。

2.2.3 结局指标 有16个RCT［5－11，15，17－19，21－25］采用UPDRS量表评分法，有5个RCT［12，14，16，19－20］采用改良Webster症状评分表。

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳 入 21 项 研 究 中 仅 5项［8－9，11，14－15］Jadad评分为 3分属高质量研究，其余试验Jadad评分均≤2分属低质量研究。8项RCT［7－9，12－15，21］采用随机数字表法，4项 RCT［5－6，20，22］采用分层随机，1项RCT［11］采用抛硬币方法，1项RCT［18］采用简单数字法，其余试验仅提及随机字样。1项RCT［14］采用分配隐藏。所有试验均未提及盲法评估。6 项RCT［8－11，15－16］提及病例脱落情况，2项 RCT［16，21］提及随访情况。各试验组间基线相似性均一致。

2.4 有效率 共8个RCT［7，9－10，17－18，22－24］采用UPDRS减分率计算有效率，另有7个RCT［12－14，16，19－20，25］采用 Webster减分率计算有效率。

2.4.1 UPDRS减分率 针灸 +西药 vs. 西 药 共 纳 入 7 个RCT［7，9－10，17，22－24］存在组间异质性(P＜0.10)，采用随机效应模型统计。Meta分析显示两组的UPDRS减分率无统计学意义［RR=1.33，95%CI(0.99，1.78)］。见图1。

图1 针灸+西药与西药UPDRS减分率比较的Meta分析

2.4.2 Webster减分率

2.4.2.1 针灸vs.西药 2项试验［12，16］异质性检验显示同质性好(P＞ 0.10)，采用固定效应模型统计。两组Meta分析显示差异无统计学意义［RR=1.16，95%CI(0.99，1.35)］。见图2。

图2 针灸与西药Webster减分率比较的Meta分析

2.4.2.2 针灸+西药vs.西药 5个 RCT［13，14，19－20，25］组间存在异质性(P＜0.10)，采用随机效应模型统计。Meta分析显示两组的Webster减分率有显著差异［RR= 1.25，95%CI(1.01，1.53)］。见图3。

图3 针灸+西药与西药Webster减分率比较的Meta分析

2.5 UPDRS评分

2.5.1 针灸 vs.西药 2个RCT［6，18］存在组间异质性(P ＜ 0.10)，采用随机效应模型统计。两组UPDRS评分的Meta分析结果显示差异无统计学意义［WMD = －2.55，95%CI(－11.15，6.05)］。见图4。

图4 针灸与西药UPDRS评分比较的Meta分析

2.5.2 针灸+西药vs.西药 纳入9 项研究［5，7，9－11，21－22，24－25］显示具有组间异质性(P＜0.10)，采用随机效应模型统计。Meta分析显示，两组UPDRS评分比较，差异有统计学意义［WMD=－0.43，95%CI (－0.70，－0.17)］。见图5。

图5 针灸+西药与西药UPDRS评分比较的Meta分析

2.6 Webster评分

2.6.1 针灸vs.西药 2个RCT［12，16］异质性检验显示同质性好(P＞ 0.10)，采用固定效应模型统计。两组Webster评分的Meta分析显示差异有统计学意义，［WMD=－ 2.5，95%CI(－2.77，－2.23)］。见图6。

图6 针灸与西药Webster评分比较的Meta分析

2.6.2 针灸+西药vs.西药 2个RCT［13，19］组间具有异质性(P＜ 0.10)，采用随机效应模型统计。两组Webster评分的Meta分析显示差异无统计学意义［WMD=－6.48，95%CI(－20.19，7.22)］。见图7。

图7 针灸+西药与西药Webster评分比较的Meta分析

2.7 不良反应 3个RCT［11，14，16］报告了试验过程中的不良事件，其中1个研究［11］试验组1例患者产生幻觉，2名患者因晕针而退出试验，对照组1名患者在服药时出现失眠、快速动眼期睡眠障碍，予针灸治疗后缓解。1个研究［14］报告了试验组在缓解患者消化道症状及开－关现象中与对照组比较存在显著差异。1个研究［16］报告了试验组出现1例头晕，1例心跳加速，起针后症状均消失，继续针灸治疗，无不良反应;对照组1例患者在首次服药后出现头晕，未经处理，次日继续服药，无不良反应。

3 讨论

本研究共纳入21个RCT，包括1487例患者，多数RCT质量偏低。7项试验仅提及随机字样，仅1个试验描述了采用不透光的信封进行分配隐藏，可能存在选择性偏倚;所有纳入试验均未提及盲法的实施，虽然在针灸干预中难以对操作者和受试者实施盲法，但应尽量避免测量偏倚的产生。本系统评价将针灸视作一个整体进行研究，包含的干预措施有腹针、粗针、电针和艾灸等。本研究尚有不足之处:将不同西药对照(美多巴、安坦、苄丝肼－左旋多巴、息宁控释片)作为一个整体，未进行分开比较，这可能会对评价结果的可靠性产生影响;本研究的安全性评价仅从不良事件上判定，缺乏标准化的副作用量表来评定。由于纳入试验数量和质量上的不足，虽显示针灸治疗帕金森病有效，不良反应少，但目前尚不能对其有效性及安全性得出肯定结论，亟需更多的大样本、多中心、高质量的随机对照试验来进一步验证。

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国家自然科学基金项目(No.81573835);江西省研究生创新专项资金项目(No.YC2015－S354)

江西中医药大学(330004)