胰腺良性及低度恶性肿瘤临床病理及诊治分析*

赵 萍,张 梦,石晓丹,张连峰,周 琳

郑州大学第一附属医院消化内科 郑州 450052

胰腺良性及低度恶性肿瘤临床病理及诊治分析*

赵 萍,张 梦,石晓丹,张连峰,周 琳#

郑州大学第一附属医院消化内科 郑州 450052

#通信作者，女，1977年7月生，博士，副教授，副主任医师，研究方向:胰腺肿瘤，E-mail:ZL372@126.com

胰腺肿瘤；临床病理；误诊；手术；预后

胰腺良性及低度恶性肿瘤发病率相对较低、起病隐匿、症状不典型，又缺乏特异性的诊断方法，容易漏诊、误诊，在医疗技术不断发展的今天，此类疾病检出率不断升高。临床上常见的胰腺良性肿瘤包括：浆液性囊腺瘤(SCN)、腺泡细胞囊腺瘤、成熟畸胎瘤、囊性淋巴管瘤、神经鞘瘤、血管瘤等，低度恶性肿瘤包括：高分化(低-中级别)胰腺神经内分泌肿瘤(PNEN)、实性假乳头状瘤(SPT)、黏液性囊性肿瘤(MCN)、导管内乳头状黏液瘤(IPMN)等，其中SPT、SCN、MCN、IPMN均属于胰腺囊性肿瘤(PCNs)。作者收集了郑州大学第一附属医院2010年8月至2015年12月收治的127例胰腺良性及低度恶性肿瘤患者的资料，探讨其临床病理特征，并分析其诊治及预后，以期提高对胰腺良性及低度恶性肿瘤的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 127例胰腺良性及低度恶性肿瘤患者中PNEN 70例(病理分级均为G1或G2级，包括胰岛素瘤41例、无功能性PNEN 27例、胰高血糖素瘤2例)，SPT 33例，SCN 12例，MCN 5例，IPMN 5例，胰腺血管脂肪瘤1例，胰腺脉管瘤1例。127例患者中女82例，男45例，男女比例11.82；年龄10～79(42.6±16.3)岁，男性(44.2±16.5)岁，女性(41.8±16.3)岁，男女年龄比较差异无统计学意义(t=0.813，P=0.430)。

1.2 数据分析与处理 回顾性分析127例患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查、病理学特征、免疫组化、手术方式选择、术后并发症及预后资料。采用SPSS 21.0处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 临床表现以上腹痛及上腹不适为主(41/127，32.3%)，无症状体检发现者28例(22.0%)。

胰岛素瘤41例，均表现为Whipple三联征，其中6例误诊为癫痫收入神经科治疗，2例误诊为精神疾病收入精神科治疗。无功能性PNEN 27例，主要表现为上腹痛(10例)，无症状体检发现(10例)，2例表现为黄疸，余包括恶心、腹胀、脂肪泻等。胰高血糖素瘤2例，表现为皮肤游走性红斑及糖尿病。33例SPT中上腹痛18例，恶心呕吐5例，无症状体检发现9例，因发现腹部包块就诊2例，其中1例表现为抽搐伴发热，余包括腹胀、纳差、头晕等。余PCNs患者(SCN 12例、MCN 5例、IPMN 5例)主要表现为上腹痛(7例)、上腹部不适(5例)，无症状体检发现9例，1例因发现腹部包块就诊，余包括黄疸、腰酸、发热等。1例胰腺脉管瘤表现为腹痛、腹胀、腹泻，1例胰腺血管脂肪瘤在行胃癌根治手术时发现。

127例中16例(12.6%)上腹部有轻压痛,其中15例为PCNs，1例为PNEN；5例查体时可触及腹部包块，所触包块均界限清楚、质硬、无压痛、活动度欠佳，其中3例为SPT，1例为SCN，1例为PNEN。仅7例术前CEA、CA125或CA199轻度升高，4例转氨酶升高，2例胆红素升高，1例血淀粉酶升高。41例胰岛素瘤中37例(90.2%)术前胰岛素释放指数(IRI/G)>0.3。127例患者的临床表现分类见表1。

表1 胰腺良性及低度恶性肿瘤患者的临床表现(n=127)

2.2 影像学特征 彩超检出率为78.6%(92/117)，漏诊25例，主要是胰岛素瘤(19例)。彩超结果具有以下特点：①肿瘤形态较规则，边界较清楚；②肿瘤呈不均质低或稍高回声囊实性占位，部分PCNs可见膜状分隔，呈多房性或蜂窝样；③32例肿瘤可探及点状血流信号；④5例肿瘤提示胰、胆管扩张，1例提示脾大、脾静脉增宽。

CT检出率为93.0%(106/114)，漏误诊8例。7例漏诊中包括5例胰岛素瘤，1例胰腺血管脂肪瘤，1例无功能性PNEN，另1例SPT误诊为胰腺假性囊肿，并建议行CT引导下穿刺。CT结果具有以下特点：①PNEN体积较小，PCNs体积较大，且肿瘤多为单发，仅1例SPT为两处包块；②平扫病变为类圆形或团块状低密度囊性或囊实性软组织影，内部密度不均匀，边界较清楚，11例邻近组织器官受压移位。增强后PNEN动脉期明显强化，静脉期及门脉期强化程度有所下降，但仍高于同层面正常胰腺实质密度，胰岛素瘤呈高灌注结节，PCNs囊性成分及坏死区不强化，实性成分轻至中度不均匀强化，部分瘤体内可见纤细分隔；③17例瘤内可见钙化；④11例可见胰、胆管扩张，7例可见胰体尾萎缩，3例可见壁结节影，3例可见脾大、脾静脉受压、侧支循环形成；⑤5例发现肝脏转移灶，2例发现腹膜后、胰周淋巴结转移,其中6例来源于无功能性PNEN,1例肝转移来源于MCN。

MRI检出率为92.3%(12/13)，1例胰岛素瘤漏诊。MRI结果具有以下特点：①平扫病变为类圆形或团块状混杂信号影，DWI信号序列上呈高信号，病灶边缘光滑。增强后病变在动脉期可见不均匀强化，信号高于正常胰腺组织，随后病变信号与正常胰腺信号接近不易区分；②1例瘤内见坏死，1例见病变压迫局部胰腺实质及主胰管，1例见胰管扩张且病变压迫下腔静脉。

2.3 病理学特征 除1例SPT为胰颈、胰尾两处包块外，余126例肿瘤均为单发，其中肿瘤位于胰头部(包括钩突)42例，胰尾部39例，胰体尾部20例，胰体部15例，胰颈部7例，腹膜后3例。127例中116例有肿瘤大小的数据，直径0.2～12.0(4.25±2.93) cm；53例PCNs直径1.8～12.0(6.28±2.51) cm，63例PNEN直径0.2～10.0(2.55±2.04) cm，2组间相比，差异有统计学意义(t=3.279，P<0.001)。88例有症状者肿瘤直径(4.09±3.09) cm,28例无症状者为(4.78±2.33) cm,2组间相比，差异无统计学意义(t=0.933，P=0.275)。116例手术标本中，94例(81.0%)肿瘤界限清楚，带包膜并局限于胰腺实质内；16例(13.8%)肿瘤界限不清，浸润正常胰腺组织(包括10例PNEN，4例SPT，1例SCN，1例MCN)；6例(5.2%)累及胰腺外组织，其中3例SPT分别累及脾门组织及大网膜，3例PNEN分别累及脾门组织、胰周脂肪组织、十二指肠。肿瘤切面呈囊实性，灰白、灰黄、灰红至灰褐，质地软至硬不等。此外，17例(14.7%)肿瘤切面可见囊性变及出血，其中14例SPT,3例PNEN；7例大体可见坏死,均为SPT；5例瘤内可见钙化。

2.4 免疫组化特征 结果见表2，由表2可知，CK、Syn、CgA、CD56、CD10、Vimentin、AAT在SPT与PNEN患者肿瘤组织中的表达差异有统计学意义，而NSE、PR、β-Catenin、CD34的表达差异无统计学意义。

表2 SPT与PNEN患者肿瘤组织免疫组化结果比较 例(%)

*：精确概率。

2.5 治疗措施及随访 共116例患者行手术治疗，肿瘤被完整切除,最常用的手术方式是胰腺肿瘤切除术。115例手术患者中27例出现术后并发症，见表3；另1例患者行胰体尾+脾脏+结肠脾曲切除术，术后未出现并发症。

表3 手术方式及术后并发症情况

96例患者获得随访，随访时间为疾病确诊至2016年1月20日，共1～65个月。随访期间无一患者因疾病死亡，1例62岁SPT女性患者在行胰腺肿瘤切除术5个月后发现肿瘤转移至胸椎、腰椎而放弃治疗，1例51岁SCN女性患者行胰十二指肠切除术2 a后新发糖尿病，余患者均无肿瘤复发、转移或因疾病而死亡。

3 讨论

胰腺肿瘤是腹部相对少见的肿瘤，随着影像学的发展，胰腺肿瘤的检出率逐渐升高。与胰腺导管腺癌相比，胰腺良性及低度恶性肿瘤治疗效果满意，及时手术切除后长期存活率高，因此应高度重视其早期诊断,以免贻误治疗时机。该研究显示，此类疾病好发于中青年女性，男女患者比例为11.82，平均发病年龄为42.6岁，男女发病年龄比较差异无统计学意义。

胰腺良性及低度恶性肿瘤大多发病隐匿，早期常无症状。该研究中无症状体检发现者占22.0%，有症状者主要表现为上腹痛及上腹不适(32.3%)，少数患者以腹部肿块为首发症状，肿瘤体积较大时可压迫胆总管引起梗阻性黄疸[1]，该研究中127例中仅3例发现腹部包块，3例出现黄疸，表明胰腺良性及低度恶性肿瘤中腹部肿块及黄疸均为少见症状。胰腺位置较深，胰腺肿瘤患者可有许多非特异性的、模糊的症状和体征，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、纳差及腰酸、头晕、抽搐等，甚至可出现癔症、抑郁症、焦虑症等心理疾患。胰腺肿瘤腹部体征不明显，查体时仅少数患者上腹压痛阳性，肿瘤体积较大时可触及腹部包块。胰腺肿瘤患者症状不典型或无症状，易被误诊、漏诊。该组127例患者9例(7.1%)术前被误诊，其中8例为胰岛素瘤(6例误诊为癫痫收入神经科治疗，2例误诊为精神疾病收入精神科治疗)。胰岛素瘤典型临床表现为Whipple三联征，反复发作的低血糖可导致神经系统症状，就诊时可主要表现为脑功能障碍，如突然意识障碍、肢体瘫痪、胡言乱语、抽搐等，极易误诊为急性脑血管意外、癫痫或精神疾患[2]。因此对无原发脑部疾患而反复出现神经、精神症状的患者应疑为胰岛素瘤，及时行血糖监测是避免或减少误诊误治的关键[3]。另1例为SPT，术前行CT检查误诊为胰腺假性囊肿，并建议行CT引导下穿刺。文献中时有报道SPT误诊为胰腺囊腺瘤或胰腺癌等胰腺囊实性病变，原因主要为SPT发病率较低，对其认识不足，且有时SPT与其他胰腺囊实性病变通过影像学难以鉴别[4]。

胰腺良性及低度恶性肿瘤的实验室检查大多正常，该组中仅5例CA199轻度升高,而文献[5]报道69%～93%的胰腺癌患者会出现CA199明显升高，因此血清肿瘤标志物有助于肿瘤良、恶性的鉴别。Whipple三联征和IRI/G>0.3可作为胰岛素瘤术前定性诊断的主要依据[3]。胰腺肿瘤的术前诊断主要依靠影像学检查。该研究中超声对于胰腺肿瘤的检出率为78.6%，可作为胰腺肿瘤初筛和随诊的首选方法。胰腺良性及低度恶性肿瘤在超声中主要表现为低回声占位及胰、胆管扩张。该研究中CT对病灶的检出率为93.0%，且能清楚显示体积较小的胰腺肿瘤及与周围血管关系、局部和远处转移情况，对于肿瘤是否具有可切除性的判断具有重要参考价值，因此CT应成为术前诊断胰腺肿瘤的主要手段。该研究中仅有13例患者术前行MRI检查，检出率为92.3%，MRI对于胰腺肿瘤、胰周血管等软组织均可清楚显示，但其对于胰腺肿瘤的诊断价值还需更大样本的病例研究。该研究中超声、CT、MRI的漏诊病例均多为胰岛素瘤，可能与胰岛素瘤体积较小及医师诊断水平有关。

胰腺肿瘤的确诊依赖于病理学诊断。胰腺肿瘤多为单发。该研究中胰尾及胰体尾部肿瘤最多见(46.8%，59/126)，其次为胰头部，与文献[3-4]报道一致。该研究显示，PCNs平均直径大于PNEN。胰腺良性及低度恶性肿瘤大多界限清楚，有包膜，局限于胰腺实质内，部分肿瘤可呈侵袭性生长，浸润胰腺实质，累及胰周脂肪组织、脾或十二指肠等，甚至转移至肝脏等远处器官或组织。部分SPT在组织形态学上极易与PNEN相混淆，多需借助分子标志物检测加以鉴别，如CD10、Vimentin、AAT在SPT中强阳性表达，在PNEN中则缺乏表达，而SPT缺乏CgA的表达[6]。免疫组化在SPT与PNEN的鉴别诊断中具有重要作用，但二者在免疫组化表现上有一定重叠，如二者均有一定量的CK、Syn、CD56、NSE、PR、β-Catenin、CD34的表达，因此寻找特异性的诊断标记物及探索多种标记物的联合检测十分必要。

由于胰腺良性肿瘤有恶变倾向，低度恶性肿瘤也可发生侵袭、转移，影响患者预后，因此多数文献主张除获得明确诊断、肿瘤较小且无症状的SCN可密切随访外, 其余均应积极手术治疗[1，7]。临床上常用的手术方式主要包括：单纯胰腺肿瘤切除术、胰腺体尾部切除术、胰腺体尾部加脾切除术、胰十二指肠切除术等。手术方式的选择取决于肿瘤生长的部位、肿瘤大小、肿瘤包膜是否完整及有无周围血管、组织、器官浸润等。因胰十二指肠切除术、胰腺切除术等传统术式需要广泛切除胰腺实质，使术后胰腺内分泌、外分泌不足的风险增加，目前已少用。相比之下，单纯胰腺肿瘤切除术可保留更多正常胰腺的功能，术后病死率更低，是一种安全有效的手术方式，目前较常用[8]。术后最常见的并发症是胰漏[9]，胰漏可继发腹腔出血、腹腔感染、胰腺假性囊肿等[10]。术后并发症的处理主要是给予充分通畅引流、抑酶、抗感染、营养支持等保守治疗，该研究中出现术后并发症的27例患者均未进行二次手术，经保守治疗后好转出院。

胰腺良性及低度恶性肿瘤总体预后良好，即使局部复发或远处转移，再次手术远期疗效也较好[11-12]。对于肝转移灶，可采用肝叶切除或肿瘤剜除术及肝动脉栓塞化疗[12-14]。该研究中仅1例SPT术后复发转移，因经济原因未行进一步治疗，目前病情进展较快，1例SCN术后新发糖尿病，余患者均无肿瘤复发、转移或因疾病而死亡。

总之，胰腺良性及低度恶性肿瘤是一类好发于中青年女性的肿瘤，临床症状不典型或无症状，容易漏诊、误诊。CT是最主要的术前诊断手段，手术切除是首选治疗方法，总体预后较好，但部分肿瘤可发生侵袭、转移，影响患者预后，适时的手术十分重要，因此应当重视此类疾病的诊断和治疗。

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(2016-06-10收稿 责任编辑徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.02.031

*国家自然科学基金资助项目 81001103，81472325