三种体位体外冲击波碎石治疗输尿管远端结石疗效比较

王若凡，郝 斌，黄垂国，王友志

郑州大学第二附属医院泌尿外科 郑州 450014

三种体位体外冲击波碎石治疗输尿管远端结石疗效比较

王若凡，郝 斌#，黄垂国，王友志

郑州大学第二附属医院泌尿外科 郑州 450014

#通信作者，男，1961年10月生，博士，主任医师，教授，研究方向：泌尿系结石的治疗，E-mail：binhao68@126.com

输尿管远端结石；体外冲击波碎石；治疗体位

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)技术出现以来，已逐渐成为治疗泌尿系结石的重要手段。经不断革新，该技术日渐成熟。但传统的俯卧位经腹ESWL治疗输尿管远端结石成功率较低[1]。为解决这一问题并寻找更有效的ESWL体位，该研究对3种不同体位ESWL治疗输尿管远端结石的疗效、出现的不良反应及并发症进行比较分析，从而了解何种体位行ESWL更为有效、安全，并根据患者的不同情况个体化选择合适的体位治疗，以提高碎石效率，减少术后不良反应及并发症的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年10月至2015年10月在郑州大学第二附属医院泌尿外科行ESWL治疗的输尿管远端结石患者共90例，其中男53例，女37例，年龄16～65(38.0±19.2)岁。入组标准：①明确诊断为单纯输尿管远端结石的患者。②阳性结石，结石直径5～10 mm。③血常规、肾功能等检验指标均正常，患侧肾脏B超提示肾盏轻度积水并且2周内有绞痛史。④无严重尿路感染。⑤既往无便血、胃肠道出血等病史。排除标准：①结石直径大于10 mm。②过度肥胖(体重指数≥30 kg/m2)。③结石包裹[2-3](B超提示重度肾积水和近2周内无疼痛病史)。④结石以下尿路梗阻。⑤心肺功能异常、脊柱结构异常、尿路畸形、孕妇。所有患者对该研究均知情，并签署治疗知情同意书。

1.2 分组与治疗 按照不同治疗体位将患者分成A、B、C 3组，每组30例。A组为俯卧位经腹治疗组，B组为斜仰卧位经腹治疗组，C组为仰卧位经坐骨大孔治疗组。患者均采用深圳惠康公司的体外冲击波碎石机X射线定位治疗。患者术前饮水500 mL，适当憋尿，不给予止痛及镇静药物，每次治疗中观察结石阴影，以密度变低、形态改变、边缘模糊为破碎标准。治疗后常规口服坦索罗辛0.4 mg/d及中药排石，日饮水量达2 500 mL以上，并适当跳跃30 min以上，保持心率100～120 min-1。

A组患者俯卧于治疗床，头稍高足低位并患侧稍抬高10°左右，水囊从外下方至上方紧贴下腹部；B组患者仰卧于治疗床，健侧背部、臀部垫高使身体倾斜于床面10～20°[4]，水囊从外上方至下方紧贴下腹部；C组患者仰卧于床上，患侧腰部、臀部稍垫高以便碎石机反射体中心更易对准坐骨大孔(骼前上棘与尾骨连线中点即为坐骨大孔)，将X射线中心对准骼前上棘与尾骨连线中点，透视下将大C臂沿横断面旋转并调整患者体位，使碎石机反射体中心与坐骨大孔中心相对，水囊从外下方至上方紧贴臀部。碎石前消除患者紧张情绪，嘱其均匀浅呼吸，最后用X射线精确定位聚焦。定位聚焦后结石影不与骨盆骨骼重叠,表明定位准确,即可进行碎石治疗。ESWL能量级统一为5～7级，冲击频率1次/s，碎石600～1 500次，平均1 000次。

1.3 观察指标

1.3.1 排净率指标观察 分别于ESWL治疗后的2周和1个月复查腹部平片，对复查结果进行疗效评估：影像学检查未发现残余结石碎片为结石排净；治疗后2周复查如发现有结石残留，则进行第2次碎石；1个月后复查仍有结石碎片且需要输尿管镜治疗，认为ESWL治疗失败。

1.3.2 疼痛指标观察 术中、术后24 h疼痛判断选用VAS评分标准，用0～10分表示疼痛程度，0分表示“无痛”；3分以下表示“轻微的疼痛，可耐受”；4～6分表示“疼痛影响睡眠，尚能忍受”；7～10分表示“逐渐强烈的疼痛，影响食欲、睡眠，难以忍受”，其中10分表示“最强烈的疼痛，完全无法忍受”。患者选择一个数字表示疼痛程度[5-6]。

1.3.3 术后并发症的观察 记录术后肉眼血尿、便血、发热(>38.5 ℃)及疼痛(治疗后24 h疼痛评分>3分)等并发症的发生例数。

1.3.4 治疗满意度观察指标 选用李克特5级别评分量表(Likert scale)，对“非常满意”、“很满意”、“满意”、“不满意”、“非常不满意”评价分别赋值5分、4分、3分、2分、1分[7]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0分析。多组均数间比较采用单因素方差分析，组间两两比较应用SNK-q检验，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

1.5 结果

1.5.1 3组患者一般资料及ESWL治疗参数比较

3组患者在性别、年龄、结石直径、ESWL冲击次数上差异均无统计学意义；B 组、C组患者碎石次数均明显少于A组。见表1。

1.5.2 3组患者ESWL治疗后疗效比较 B组、C组患者术后2周、术后1个月结石排净率及术后满意度均显著高于A组；3组患者ESWL术中疼痛评分、术后发热、术后肉眼血尿、术后便血、术后疼痛(>3分)比较，差异均无统计学意义。治疗后出现发热的患者予以抗菌药物治疗后好转；术后疼痛评分>3分的患者结石排出后疼痛均可缓解；轻度肉眼血尿、便血多于术后1～2 d自行消失。随访期间上述并发症状均缓解，无皮肤破溃、皮下血肿等其他并发症发生。结果见表2、3。

表1 各组患者临床基本信息及EWSL治疗参数

*：与B组和C组比较，P<0.05。

表2 各组患者疗效比较

*：与B组和C组比较，P<0.05。

表3 各组患者治疗后并发症情况 例(%)

2 讨论

由于受以往老式碎石机功能的限制，许多泌尿外科医师在ESWL治疗时通常采取俯卧位，但该体位因腹部受压引起肠道下移使冲击波能量衰减，易损伤肠道、增加腹压、减少肺活量，同时会延长皮肤到结石距离，治疗效果欠佳，最终需依靠输尿管镜手术进行处理。但是随着碎石机的更新换代，冲击波源可随意上下旋转和倾斜，为下段输尿管结石的无创治疗提供了一种新的思路。该研究为输尿管远端结石的理想治疗方式提供了可靠的依据。

入选病例排除结石直径大于10 mm、过度肥胖、结石可能包裹的患者。众所周知，对于5～10 mm的输尿管结石，ESWL为首选治疗方式，单次治疗成功率较高[8]。但过度肥胖患者在治疗时会出现第二焦点不能与结石重叠，从而导致X射线影像不清晰难于定位。结石可能包裹的病例一般病程长、积水重[9]，此种病例因结石梗阻时间长、肾积水加重、肾功能较差，故引起局部黏膜水肿加剧，进而出现局部炎症性息肉包裹，如进行ESWL治疗则会明显导致水肿，息肉包裹加剧[10]。如果是急诊病例[11]，作者更主张优先选择ESWL治疗。因为在急性梗阻初期，输尿管管壁局部黏膜尚未引起慢性炎症，此时肾积水轻、肾功能尚未恶化，输尿管蠕动强，输尿管管腔内压力大，ESWL治疗效果明显。另外，对于直径小于6 mm的输尿管结石，口服药物亦有自行排出可能。对此，应仔细观察结石的形态、边缘、轮廓，对于形态规则、边缘光滑的输尿管结石推荐首先尝试口服药物排石，口服药物3 d后无效，再行体外碎石；反之则直接行体外碎石。

ESWL治疗输尿管远端结石最常见的体位是经腹俯卧位，但是该体位存在增加腹压、减少肺活量、延长治疗深度、肥胖患者定位困难等缺点，当冲击波通过肠道时，很难避免肠内容物干扰，尤其肾绞痛致明显肠胀气的患者，如加大能量则可能损伤肠道[12]、引起肠道出血[13]。另有报道[14]称增加工作能量可造成第二焦点偏移。若焦距太短，治疗肥胖患者输尿管远端结石时，第二焦点往往不能到达靶位，只能落在结石前方的组织部位，不仅导致碎石效率下降，而且那些本应被结石吸收的能量还会加重组织损伤[15]。该研究中俯卧位ESWL治疗次数明显多于其他2组，2周、1个月后的结石排净率及术后满意度均明显低于其他2组，与以上原因有直接关系。在Kamel等[16]的研究中，随机对98例患者采取俯卧位和仰卧位ESWL，治疗后2周的清石率分别为44.9%和75.5%，3个月总清石率为65.3%和91.8%。这表明俯卧位经腹ESWL治疗输尿管远端结石存在诸多不利因素，与另外两种体位相比，碎石效果明显降低。

蔡辉武等[17]提出ESWL治疗输尿管下段结石采用仰卧式体位可避免肠气的影响，提高碎石效率。李洪端[10]随机对2组输尿管下段结石患者分别行仰卧式和俯卧式体位的ESWL治疗，仰卧式体位ESWL治疗总有效率为99.2%，俯卧式体位ESWL治疗总有效率为87.2%。作者采用斜仰卧位是将患者健侧垫高10～20°，冲击方向经下腹部外上侧，碎石治疗次数1.3±0.4，治疗1个月后结石排净率为90.0%，与俯卧位经腹ESWL相比具有明显的优势。该组患者治疗前均适当憋尿，可挤压肠气、减少肠气干扰，缩短波源与结石之间的距离，即使是较肥胖的患者亦可达到满意的效果。

有研究[18]提出经坐骨大孔入路治疗输尿管下段结石以来，国内不少研究[19-20]也采用此种方式治疗，证实对中度肥胖患者同样有效，并取得满意效果。在Becht等[21]的研究中，39例远端输尿管结石患者采取仰卧位经坐骨大孔，成功率95%。Phipps等[22]的研究结果表明仰卧位经坐骨大孔ESWL治疗输尿管远端结石总体清石率高于输尿管镜手术治疗。该组治疗1个月后总体结石排净率为96.7%，与以上研究结果相符，同时碎石次数显著少于俯卧位经腹治疗组。作者认为如果碎石机反射体不能够旋转倾斜或者X射线大C臂不能够沿横断面旋转将会对定位造成困难。同时由于臀部肌肉、骨骼也影响图像清晰度，定位时稍有偏斜即导致患者疼痛加重并损伤骨盆。女性患者更容易接受此方法，主要是因为女性骨盆大而圆和肌肉欠发达等因素。另外对于仅仅有超声定位的碎石机，则无法实现。

值得注意的是，ESWL治疗过程中引起的疼痛，完全可以通过微调整反射体冲击方向或逐级升高冲击波能量，使症状减轻甚至消失，所有患者能够配合治疗直至结束，治疗结束后即使有轻微疼痛也很快消失。

因此，在输尿管远端结石行ESWL治疗中，斜仰卧位经腹和仰卧位经坐骨大孔疗效比最常用的俯卧位更加可靠，尤其是肥胖患者采取斜仰卧位无疑是更合理的选择；若肠气较多仍然不能避开，碎石机设备允许的条件下，采取仰卧位经坐骨大孔入路也同样是正确的选择。

[1]陶卫琦.不同卧位体外冲击波碎石治疗输尿管下段结石584例[J].广西医科大学学报,2002,19(2):236

[2]席辉.体外冲击波碎石术与输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床对比研究[J].当代医学,2015,21(26):76

[3]陈波特,杨槐,张小明,等.输尿管镜下气压弹道碎石术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J].现代预防医学,2014,41(22):4186

[4]马腾骧.现代泌尿外科学[M].天津:天津科学技术出版社,2000:635

[5]高万露,汪小海.患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析[J].实用医学杂志,2013,29(23):3892

[6]LI L,LIU XQ,HERR K.Postoperative pain intensity assessment: a comparison of four scales in Chinese adults[J].Pain Med,2007,8(3):223

[7]汪洋,孙林岩.李克特量表与模糊语言量表记分的差异比较[J].运筹与管理,2008,17(1):48

[8]朱军.输尿管镜下钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J].中国血液流变学杂志,2013，23(1):100

[9]刘丽梅,刘帅光,黄家英.输尿管结石ESWL原位治疗失败的原因与对策(附16例分析)[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(4):299

[10]李洪端.ESWL 治疗输尿管下段结石368 例分析[J].医师进修杂志,1998,21(7):368

[11]张秋,周湘桂,张文庆,等.急诊与择期体外碎石治疗输尿管结石疗效比较[J].中华急诊医学杂志,2010,19(8):855

[12]何洋,张源波,周荣斌,等.左输尿管结石体外碎石术后并发急性肠梗阻1例[J].临床军医杂志,2009,37(3):443

[13]孙庭,孙格非,谢平,等.ESWL引起腹部脏器并发症的临床分析[J].中国普通外科杂志,2001,10(6):574

[14]STUKA C,BECES J,SUNKAP G.Shock wave mechanism of stone fragmentation,tissue lesion and real significance of tensile forces[J].J Endourol,1995,9:49

[15]孙西钊.冲击波碎石机的未来发展[J].医疗卫生装备,2005,26(7):31

[16]KAMEL M,SALEM A,MAAROUF A,et al.Supine transgluteal vs prone position in extracorporeal shock wave lithotripsy of distal ureteric stones[J].Urology,2015,85(1):51

[17]蔡辉武,陈延刚,吴岱君,等.不同卧位ESWL治疗输尿管末端及膀胱结石的比较[J].临床泌尿外科杂志,1997,12(1):32

[18]LU J,SUN X,HE L.Sciaticum majus foramen and sciaticum minus foramen as the path of SWL in the supine position to treat distal ureteral stone[J].Urol Res,2010,38(6):417

[19]李传印,祝希梅,张凤林,等.经坐骨大孔输尿管下段体外冲击波碎石术[J].第一军医大学学报,1994,12(9):222

[20]俞丽婷,徐庆康,于永涛.仰卧位经臀部体外冲击波碎石治疗输尿管下段结石的体会[J].临床泌尿外科杂志,2013,28(10):785

[21]BECHT E,MOLL V,NEISIUS D,et al.Treatment of prevesical ureteral calculi by extracorporeal shock wave lithotripsy[J].J Urol,1988,139(5):916

[22]PHIPPS S,STEPHENSON C,TOLLEY D.Extracorporeal shockwave lithotripsy to distal ureteric stones:the transgluteal approach significantly increases stone-free rates[J].BJU Int,2013,112(2):E129

(2016-10-20收稿 责任编辑李沛寰)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.02.033