住院医规培的“中山标准”

文/郑玉英

住院医规培的“中山标准”

文/郑玉英

从理念到实践，详解复旦大学附属中山医院如何成就全国领先、享誉海外的规培“中山标准”。

自1988年成为国家首批住院医师规范化培训试点单位以来，28年如一日，复旦大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）始终以培养高素质临床医师为己任，规范化培养合格（取得国家住院医师规范化培训合格证）住院医师共1319名、全科医师共268名，为社会培养了大批优秀医学人才。

2014年，医院全科住院医师规范化培训项目成为全球首个通过世界家庭医师组织(WONCA)标准认证的全科医师培训机构；2015年10月成为国家住院医师规范化培训示范基地。

中山人秉承“过程规范、协同创新、持续推进”的管理宗旨，坚持“抓规范、重过程、强能力、增素质”的教育理念，探索着住院医师规范化培训的“中山标准”，努力为国家培养合格的住院医师做贡献。

齐抓共管的网络化组织管理体系

“中山医院培养出来的医学人才，不仅要有一身过硬的基本功为患者解除病痛，更要有精湛的诊疗技术和以人为本的一颗医者仁心，确保医疗质量。”复旦大学附属中山医院院长樊嘉多次在医院干部会上强调。

2009年起医院探索“行业内社会人”住院医师规范化培训工作，总结经验，成立了集毕业后教育委员会、管理部门、培训基地、轮转科室、教学小组5个层面于一体的网络化教学组织管理体系，要求各司其职，责任到人，并将“毕业后教育委员会”作为医院规范化培训工作的最高领导决策层，保障住院医师规范化培训制度有序落实。

为了使各项住培制度务实落地，医院坚持每年召开“毕业后教育委员会”“年度教学工作会”“骨干师资研讨会”等会议，而以基地为单位组织召开住院医师座谈会则是医院围绕以住院医师为中心搭建与住院医师沟通的桥梁，每年管理部门坚持全程参与并收集住院医师提出的问题和建议，针对性地完善和出台培训制度，截至目前，已制订共27项住院医师规范化培训管理制度。

“希望你们多提问题和建议，只要我们能做到的，一定为你们创造更好的学习环境。”教育处处长郑玉英对住院医师说。现在医院在有限的医疗空间腾出地方建有2栋住宿楼，并专为住院医师宿舍提供免费上网、多媒体示教室提供晚自修、图书馆保证全天13小时开放，这些都是住院医师们提出的建议，医院都及时采纳，为住院医师业余时间提供了良好的学习环境。

健全质量保障 确保规范化、同质化

医院建立健全各项住院医师规范化培训质量保障机制，严格落实、实施到位、运行高效。

为增强住院医师主动学习意识，医院将住院医师培训过程管理与评优挂钩，设立住院医师奖学金制度，每年对排名前20%的优秀住院医师进行奖励。同时出台《住院医师规范化培训优秀学员评选及奖励办法》，每年根据“计点积分”规则进行排序。

2009年探索“行业内社会人”培训模式过程中进一步完善评优评估指标，涉及住院医师培训整个过程，包括医德医风、临床轮转、专业培训与考核、临床实践时间、业务学习、病史质量、各类表彰及科研能力等。医院将指标落实到信息系统，实时、动态监测住院医师培训过程。

为严格实施轮转排班制度，并将其纳入日常培训监管中，2010年，医院出台《住院医师规范化培训轮转报到制度》，管理部门严格按照培训细则制定住院医师轮转计划，并与医院网络中心共同研发信息化培训管理平台实时督查轮转学习和带教师资情况，杜绝了擅自更改轮转计划的现象，为标准化、规范化、同质化地完成住院医师培训提供了有力保障。

与此同时，医院建立了一套以能力为导向的考核评估方法，成为住院医师培训过程管理的关键抓手。

首先，住院医师必须通过日常考核、出科考核、年度考核和综合能力考核后，才具备参加结业考核资格。

其次，建立“四结合”的考核方式，即出科考核、年度考核与结业综合考核相结合;笔试(机考)、口试与技能考核相结合；患者考核和SP考核相结合；院内考官与外聘专家考核相结合。2000平方米的临床技能中心为培训考核提供保障。

再次，严抓出科和年度考核，建设信息化学习与考核平台，自编出科理论考试题库4万余题，由教育处每月统一组织住院医师在计算机上进行出科理论考试，当堂反馈考试成绩；出科技能考核由轮转科室考核小组完成，教育处组织各基地教学主任和秘书组成督查组坚持每月下科室督查，及时将督查情况反馈给各基地主任，同时也为各基地教学主任和秘书提供互相学习的机会。

将医学人文素养教育贯穿于住院医师整个培训过程也是“中山标准”的重要组成部分。2015年起，医院定期举办“科学精神与科技创新”院士大讲堂，激励住院医师在学好基本功的同时，加强科研能力的培养；由住院医师主讲的医学科普“月月讲”活动是医患双方就一些疾病和健康问题互相交流的平台，对培养住院医师的社会责任感十分有益，该活动得到了医院领导的高度重视和相关部门的大力支持。一经宣传，住院医师积极响应踊跃报名，开展至今，已成功举办36期，取得了良好的效果。

通过这个平台，也使中山医院住院医师荣登全国首档医学电视演讲节目，并荣获第二届上海市青年医学科普能力大赛二等奖，充分展示了住院医师积极向上的精神风貌；历时七年多的“巴林特小组”活动平台对提高医患沟通能力和缓解职业压力都很有帮助，中山医院巴林特小组活动每两周定期在全院范围开展，得到了许多住院医师的喜爱，住院医师也积极参与，其活动的效果不仅仅体现在医患沟通的改善，在医护之间、临床医生和医院管理人员的交流也更加流畅了，进一步提升了住院医师的职业素养水平。

带教导师是住院医师成为全面发展的医学人才引导者，医院坚持将师资队伍建设作为教学强院的工作重点，搭建交流平台逐步完善带教老师的准入、培训、督导、考核和奖惩机制，采取请进来、走出去的教学方法，并通过开展各类教学培训、教学竞赛和教学督导等活动来提高各级教师的教学质量和能力。医院定期组织青年教师开展授课试讲和双语教学授课竞赛活动，推动青年教师队伍的迅速成长；发挥资深教授传、帮、带的作用，如示范教学查房和参与教学督导；主治医师教学查房督查和竞赛活动等。

医院还先后与加拿大渥太华大学医学院、多伦多大学、瑞典斯德哥尔摩卡罗林大学等机构签署了部分教学协作协议，对提升带教师资的整体水平具有重要作用。

四大教学管理平台，严密医教研

“要让接受培训住院医师能真正从‘要我学’到‘我要学’，以知识为中心向以提高综合能力为中心转变。”分管教学的副院长阎作勤始终坚持以培养住院医师岗位胜任力为导向引导住培管理者开展教学研究。

2010年，中山医院创新探索住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育相结合的培养新模式。医院建立了“双重身份”培训与学位接轨调研协调平台，以住院医师及硕士研究生的“双重身份”培养要求为目标，临床能力培养完全依照住院医师规范化培训细则实施，科研能力培养严格按照专业学位相关要求执行。

2012年，根据“双重身份”住院医师培训目标和住院医师调研结果，在医院坚持28年的住院医师公共科目系列讲座基础上，针对性地增设了侧重于提高住院医师科研能力的课程体系，包括循证医学、文献检索、文献评阅与临床研究设计等课程。

2016年，在原有的医学人文课程基础上，探索以问题为导向的教学方法(PBL)进行小班化医学人文课程，此课程深受住院医师的欢迎。至今医院已有91名“双重身份”住院医师顺利结业，同时获得执业医师资格证、住院医师规范化培训合格证、研究生毕业证和硕士学位证，成为临床技能、科研能力和人文素养并举的青年医生。医院参与的“临床医学教育综合改革的探索和创新”研究荣获国家教学成果特等奖。

WHO总干事陈冯富珍女士曾考察医院规培工作，并给予充分肯定。

“中山—潍坊”全科教学门诊模式

支持全科，“中山—潍坊”全科教学门诊模式探索，成为“中山标准”又一亮点。“教学医院做技能培训，保证学员今后不论在哪儿行医都能执行标准化操作，而社区主要培养全科医生的临床思维。”全科医学系主任祝墡珠主任说。

1994年，中山医院建立全科医学科，积极探索全科医师培养模式，现已在教材建设、教学方法、质量评估、教学管理、师资培训以及社区基地一体化培训带教管理等方面，形成了以规范、完善的教学与评估体系为特色的全科住院医师规范化“中山医院模式”。

尤其是2013年医院全科与上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心，创新开展了“中山—潍坊”全科教学门诊模式，成为现行全科医师规范化培养模式的一个有价值的补充。

“中山—潍坊”模式是指中山医院在潍坊社区卫生服务中心教学点开设“中山—潍坊教学门诊”，探索社区全科教学发展的新模式。

教学门诊的模式为祝墡珠主任领衔，中山医院寿涓主任被该社区聘请为教学副院长，分管科研和教学。每周三上午开设半天教学门诊，带教社区的全科医生，尤其是规范化培养后的全科医生。

全科医生每3个月轮换一次，每次两名全科医生，与中山医院的两名医生一起组成教学门诊组合，祝墡珠主任在旁边指导。每次预约20名患者，包括内、外、妇、儿、眼五官等各科，分配给每位患者就诊时间约20分钟。门诊结束后集中病例讨论，社区全科医生汇报病史，专家针对病例进行点评和提问，解答疑难问题。最后，社区两名全科医生就上次门诊的疑难与所学进行15分钟幻灯讲课。

3个月的门诊学习结束时的考核，一般让全科医生独立接诊患者，时间为15分钟。考核内容包括病史采集、查体、诊断、病例书写、健康教育、医患沟通，考试结束后进行统一点评。

“中山—潍坊”模式推进至今共接诊患者约3000余人，带教全科医生近20名。2015年8月该模式得到上海市卫生计生委的认证，此后形成了辐射效应，目前全市已有7家社区开展了此类的教学门诊工作。

2015年开始，医院将原本7个月的社区实践培训延长至1年，且下社区实践培训分为三段式：培训之始，每月安排一天下社区熟悉诊疗流程和工作环境；第二年全科医师在社区导师带教下分两阶段展开真正的社区技能实践。

医院至今已规范化培养合格全科医师268人，列上海首位。2013年成为国家区域性全科医学师资培训示范（试点）基地。自2007年至2015年，已举办33期国家级及上海市全科医学骨干师资培训班，共为全国20余个省市的3746人提供了全科师资培训。

作者为复旦大学附属中山医院教育处处长

编辑/本刊记者 黄柳