京津冀医疗协同步入攻坚区

文/本刊记者 吴佳男

京津冀医疗协同步入攻坚区

文/本刊记者 吴佳男

自去年年底至今年年初，诸多信息表明，国家京津冀一体化战略稳步推进之下，三地医疗协同也已进入实质性、攻坚阶段。

2016年12月5日，京津冀三地卫生计生委共同签署了《京津冀卫生计生事业协同发展行动计划（2016-2017年）》（以下简称《计划》）。《计划》中明确说明，三地将在十个方面深化合作，促进协同发展。具体体现在影像检查结果互认、京冀定点医疗机构互认、可就近看病、京津冀异地就医2017年实现医保直接结算、京津冀拟建绿色转诊通道、京津在医疗资源上帮扶河北省贫困县、启动公立医院医用耗材联合采购等方面。

《计划》一出，外界叫好，认为这是京津冀医疗一体化进入实质攻坚阶段的最明确信号，也是在各方多年努力之后，“水到渠成”的结果。不过也有专家认为，《计划》的出台，虽然有历时多年的前期铺垫，也衍生于新医改大背景之下，但接下来诸多动作，不可避免地将遭遇系列攻坚战——接下来的一年，是考验政策执行者和地方政府及医疗机构应对智慧之期。

战略：转“被动输出”为“主动疏解”

2016年5月，《京津冀协同发展规划纲要》正式出台，医疗成为京津冀一体化步伐的“先行者”之一。

外界普遍认为，多年前开始布局的京津冀医疗协同工程，基本战略有两个：一是疏解北京非首都功能；二是提升河北多地的医疗水平，重新布局医疗资源。

“要将‘被动输出’转为‘主动疏解’。”2016年8月，在由国家卫生计生委能力建设和继续教育中心等单位举办的京津冀地区医疗协同医院院长论坛上，北京市卫生计生委副主任雷海潮表示，2015年出台的《北京市新增产业的禁止和限制目录》已有说明，自2015年开始，北京城六区中，东城和西城将不再批准建立设置床位的医疗机构、不再批准增加医疗机构床位总数和建设规模；朝阳、海淀、丰台、石景山四区，五环内禁止新建综合性医疗机构。“除了对北京市区内的资源进行疏解，还将规划和启动在京津冀地区开展对口支援、技术协作、组建集团和联盟以及委托管理等合作形式。”

以上提及的《北京市新增产业的禁止和限制目录》的出台，基于《北京东部地区医疗卫生服务体系规划（2016-2020）》。此项“规划”中指出，将建立京津冀三地跨区域、一体化的整合优化型医疗卫生服务体系，范围主要包括北京市通州区、朝阳区、顺义区、大兴区、昌平区、平谷区、怀柔区、密云区以及天津市蓟县和河北省兴隆、三河、固安、香河、大厂、滦平等县市，实现大区域范围内卫生资源共享，满足人民群众不断增长的多元化健康需求。

根据此“规划”，资源疏解的范例之一，是于2016年年初动工建设的北京友谊医院顺义院区。北京市将其定位为“立足京东北、服务京津冀百姓的重大民生工程”。按照设计规划，友谊医院顺义院区医疗服务量将逐步实现年出院患者4万人次，年门、急诊量150万人次，在疑难危重疾病诊疗、重大新技术临床应用、高水平科研创新及高层次人才培养方面起到核心作用。待顺义院区建成后，老院区仍将保留综合医院的建制，但会逐步瘦身，缩小规模，从目前的开放床位1500张减少到1000张，走精品化发展道路。

范例之二，大力支持北与北京市通州区、西与河北省廊坊市接壤，雄踞京津冀“金三角”核心区域的京津冀联合医院建设。其在建设之前，便已与中华医学会全科分会、北京协和医学院附属及教学医院、中日友好医院、北京大学人民医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、首都儿科研究所附属儿童医院等签约，旨在建成后，与京津冀的优质医疗资源对接、打造重点专科及综合能力。

而在对口支援方面，记者从石家庄市卫生计生委京津冀卫生计生协同发展推进工作领导小组相关负责人处获悉，国家卫生计生委所属的11家北京三级甲等医疗机构至今均已与河北和天津的多家医疗机构实现对接，建立各类合作诊疗和技术协作中心。几年前，北京积水潭医院已与张家口市第二医院及崇礼县创伤医院、天坛医院与张家口市第一医院、同仁医院与张家口市第四医院、北京市中医医院与张家口市中医医院、北京友谊医院与曹妃甸区工人医院等共同建设了创伤科、急诊重症科、体检中心等合作体系。

“有了今年的政策指导，我们医院和更多首都医院的合作将更顺畅。”河北省唐山市第二医院院办的相关负责人告诉《中国医院院长》，除之前分别与首都医科大学宣武医院建设疼痛诊疗中心基地及与同仁医院合作建立足踝诊疗中心外，今年，该院还将重点推进与中日友好医院的股骨头保头治疗分中心等项目的落实。

天津肿瘤医院院办的姚主任也告诉《中国医院院长》，响应京津冀医疗协同政策，自2013年起，该院已与承德市肿瘤医院、沧州中西医结合肿瘤医院开展广泛的医疗合作，进行了“深度的技术帮扶”。“我们甚至与包含在京津冀一体化协作圈内的山东德州市肿瘤医院也开展了合作，2016年又和阜城县人民医院（河北省）建立了医疗协作医院关系，每月定期派一组专家前去会诊和技术培训。”

很多专家也认为，三地的医疗协同，以北京为主导，天津做配合，河北受益或受影响最大。

“京津冀三地交通便利，文化相近，经济相融，有很好的合作基础，但河北省的基层医疗卫生系统服务体系不够健全，优质资源缺乏，专科优势不突出，多年来满足不了患者就医需求。就我所知，前些年去北京就医的外地人口，河北患者平均占到23%。”河北省卫生计生委副主任江建明在接受记者采访时表示，医疗一体化的大力推进可做到京冀二地双赢。“不过，顶层设计是关键，可以说‘一体不一体，关键在规划；协同不协同，关键在政策。’”

现在，《计划》已出，到了各地“撸起袖子加油干”的时候。

成果：从医保结算向多领域合作

2017年春节后，关于京津冀医疗协同的诸多信息中，出现了一个焦点——燕达医院。

2月8日，在“京津冀协同发展调研行”活动启动仪式上，北京市市长蔡奇明确表示，今后北京50多家医院将与天津、河北的150余家医疗机构合作，实现异地就医直接结算。

2016年12月31日，京冀两地签署了医保直接结算服务协议，燕达医院开通全国首家异地结算系统。打开燕达医院的官网，首页上端大红的背景下也鲜明地显现了一条信息：北京居民在燕达医院持社保卡可直接结算。

众所周知，临近北京，隶属河北省三河市的“燕郊”地区，常住数以几十万持有北京市医保卡的居民，一直以来在就医时存在需先全额垫付，再走手工报销程序结算的困难。而今，此类人群迎来了好消息。

2017年春节过后，在燕达医院门诊收费处，记者观察到，几位持北京医保卡的患者刷卡后，其化验、开药等费用数据直接上传到了北京市医保中心。“这确实是好事儿，省了原来一两个月都报销不完的麻烦。”一位年纪较大的患者告诉记者。

其实在几年前，北京市医保和卫生计生委相关单位便已在为此事努力。“从和北京朝阳医院、天坛医院开展多个学科合作时起，我们就一直在考虑这个问题，两地政府也在帮我们做这件事情。”燕达医院负责经营的院长李海玲在电话里告诉记者，解决燕郊附近持北京医保卡的患者需求，既利于民生，也是推进北京优质医疗资源向河北布局的重要举措之一。

在外界看来，燕达医院的“先行先试”，将起到经验积累的重要作用。同时，相比三地其他医疗机构间的合作，北京多家三甲医院在燕达医院建立的神经科和“儿科疾病诊疗中心”及“中医综合诊疗中心”等合作，也将因此更加紧密和规范。

资料显示，相比燕达医院，几年间，三地，尤其是京冀两地的医疗协同，确实显现了一定的成效。

据河北省卫生计生委统计数据显示，截至2016年年底，河北全省已有近300家二级以上医疗机构与京津建立合作关系或拟建合作，占到了总数的半壁江山还多；与京津两地的医疗卫生合作项目达到近400个。

北京天坛医院神经外科中心行政副主任季楠（左一）在燕达国际医院脑科中心给医生们讲课。

另有资料显示，2016年上半年，在北京市二级以上医疗机构的出院患者中，河北省患者人数从2013年全年的9.05%降至7.47%。与之相对的个例，是河北省保定市儿童医院的门诊量增加。“2016年，我们医院的床位数从300张扩大到600张。”保定市儿童医院的外科副主任刘颖表示，这是京津冀医疗协同政策下，北京儿童医院托管其所在医院的结果。

尽管统计数据中只下降了两个百分点，但外界认为，这是几十家京冀两地医院共同努力的重要成果。而这些成果的取得，得益于此前几年京津冀医疗大协同规划探索出的几个模式。

“从总体上看，三地医疗协同已在向多领域、多内涵、多机制方向挺进。”江建明总结了此前几年的五个模式：一是一般合作，即北京派专家到河北医院坐诊、查房或手术、授课，形式灵活；二是共建共管，例如，北京朝阳医院和燕达医院的共建，互利双赢；三是集团化管理，例如，北京儿童医院和河北省儿童医院以及与保定市儿童医院的合作；四是一体化管理，即三地在突发事件方面的卫生应急保障，遇到险情，三地信息、技术、物资资源共享；五是优势专科引进。”

在以上多种模式中，医生的工作环境和工作模式的随之转变成为北京市很多医生间争论的焦点。

记者在网络上联系到了明星医师，北京儿童医院的宋医生，他表示，最近一年，自己常在河北省保定市与北京之间来回。“每周都有一天去保定，除了查房，还会做手术，有时连着几个手术下来累得不行，晚上又要回北京，准备第二天的手术。”他希望在新的机制保障下，能让医生的这种工作节奏变得更为合理。“例如采用轮班制。”

问题：从医保结算到联合采购的思路

作为京津冀协同发展突破口之一，京津冀医疗一体化近年来频频提速。此间曾备受争议的几大问题在《计划》中有了相关指导意见和举措，但在一些专家眼中，随规划而来的，要有具体细则跟上，以便问题更快、更妥善解决。

重中之重，是三地的医保结算。

据记者了解，虽然燕达医院方面表示已可实现社保卡直接结算，但仍需在北京市参保的人员先到北京市的医保部门进行异地安置申报，须在选择燕达医院为定点医院手续完成后方可实现结算。

按北京市人力社保局有关负责人的说法，除燕达医院以外，在其他河北省与北京“结对子”的医院就医，仍需三地医保信息平台完全对接后方可实现。“燕达医院作为试点已完成大部分工作，但平台全面打通和河北各地政府的推进进度关系密切。”该负责人表示。

资料显示，2014年，人社部、财政部、国家卫生计生委联合发布的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》中要求，跨省异地安置退休人员在居住地发生的住院医疗费用，原则上执行居住地规定的支付范围，医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额，原则上执行参保地规定的本地就医标准，不按照转外就医支付比例执行。

梳理我国医保基金整体状况可发现，多数结余地区之间差异较大。劳动力流入大省结余较多，北京、天津等地医保基金收支基本平衡，而河北省等地则出现了当期支出增幅远大于收入增幅的状况。若三地真正实现异地医保结算，毫无疑问，河北医保基金的支付压力将会持续加剧。

中国社会保障研究中心主任褚福灵在接受记者采访时也表示：“搭建一个统一的结算网络，是实现医保‘漫游’的基础。各地的制度、技术标准要衔接，各种手续、规程也必须衔接一致，尤其是计算机系统，双方的系统必须兼容。”

“医保异地结算表面看是联网的问题，但更本质的问题是政策差异，或者更直接地说，是不同地区保障能力的差距。以京津冀一体化为例，如果说保险结算还只是浅层的问题，那真正核心的问题，则是医疗资源等各类公共服务之间的巨大地区差距。”《新京报》著名评论员敬一山告诉记者。

在《计划》中，让众人眼前一亮的是“三地影像检查结果互认”。

据记者了解，早在《计划》出台之前的几个月，京津冀三地医疗机构临床检验结果互认试点就已陆续启动。至2016年年底，三方已明确了第一批试行“互认”的27个项目和132家医疗机构。《计划》中，北京有69家医疗机构入选，其中包括协和医院、阜外医院、北京医院、中日友好医院、中国医学科学院肿瘤医院，以及北京儿童医院、天坛医院、北京妇产医院、积水潭医院等18家市属医院。天津、河北则分别有37家和26家医疗机构获得互认资格。

这意味着，患者在三地任一医疗机构就医时获得的影像检查资料，“在不影响疾病诊断治疗的前提下”，再去另外两地的医疗机构就诊，将不再需要重复检查。

“这个不影响诊断的前提，主要是指检验结果拿到另一地时不会失效。”北大医学部公共卫生学院政管系主任吴明在肯定了三地影像互认是巨大进步的同时，认为“及时性”是互认的重要基础之一。

2016年年底，京津冀三地成立了“影像检验互认工作专家委员会”，并出台了京津冀区域互认实验室质量与技术要求，并明确了相关人员的培训和质控监测程序。“检验结果互认的前提是质量标准的统一。如果检验水平有高低，结果的互认就会对诊疗结果的准确性产生影响。”刘颖认为，因为免疫项目等检测对医疗机构要求较高，目前已列出的互认的项目很少。“区域医疗机构检验技术进一步提高，才能让更多项目进来。”

《计划》中列出的三地医用耗材联合采购也成为近期热点。

今年2月3日，基于《计划》的《关于京津冀医用耗材联合采购平台上线通知》发出，这意味着三地公立医院医用耗材联合采购工作正式启动。

北京鼎臣医药咨询机构负责人史立臣在接受《中国医院院长》采访时首先认为这是大势所趋。之后他表示，“国家政策是好的，但各地经济差异巨大，需求也不同，在价格体系上，在运行过程中，各地可能会针对实际情况作相应调整。”他补充说明，福建和浙江等地此前做过同类采购平台，但地方上的执行能力不同，同时受制于利益分配等因素，可能若干地区会让本来出于好心的政策变形。

史立臣的建议是，在联合采购的大框架下，河北一些地方政府需要出台补贴机制来对一些县级医院进行“安抚”。

对于《计划》中提及的“加强绿色转诊通道建设”相关条例，吴明认为是利民举措，但这考验的是地方的诊疗水平和转诊机制。“绿色转诊说了多少年，也在做，但这取决于河北等地的分诊能力。河北要做到患者首诊在基层，之后进入河北大型医院，地方确实治不了的再转到北京。没有相关机制，一些轻病患者在绿色通道机制下，更容易跑到北京，北京的就医环境就更不好了。”

支招：成果有待检验

2016年12月17日，《计划》出台半月后，“推进京津冀医疗协同发展 助力分级诊疗”研讨会在北京召开，参会多数专家认为，真正实现京津冀医疗一体化，最重要的问题是分级诊疗机制的深入落实。解决三地，尤其是河北省的分级诊疗体系中存在的问题至关重要。

“简单来说，分级诊疗就是‘徒弟先看，师傅后看’，或者‘先低后高’。虽然努力了几年，但现今河北等地仍然存在不管看什么病都想直接找‘师傅’，到最好的医院、找最好的专家的问题，解决这个问题，建好分级诊疗体系是关键！”不止一位专家提出了这样的论断。

专家们讨论的焦点集中于如何更快使三地医疗、医保、医药信息的互通，打破“信息孤岛”。除大力推进《计划》中提及的医保支付方式改革、京津冀三地影像检验结果互认等已有思路，专家们建议的方向还有推进医联体建设、强基层和提升医务人员薪资待遇等。

中国中医科学院望京医院骨科主任温建民认为，还应建立相应的为基层定向培养人才的机制，以此改变当下“医学院校毕业生下不去，留不住”的问题；北京市同仁医院原副院长徐亮则表示，考虑到现在三地医联体大都比较松散，“转上多，转下少”的问题，大力发展互联网医疗，让患者更方便找到合适科室、合适医生可能是另一条路径。

京津冀医疗一体化考验政策制定者，也考验数万医疗工作者。

“现在的一些互联网医疗平台，确实能方便患者和医生，但问题是这些平台上并没有分诊功能。”吴明认为，很多患者原来找不到北京一些大医院的专家，但现在利用互联网平台则能很容易联络到，这种情况，可能反而不利于地方的分级诊疗。

“所以，京津冀三地一定要研究相关机制，什么样的患者适合转到上一级医院。”吴明举例说明，比如某大型医院有百分之二十的号源分给社区，那社区就要建“功能”，到底哪个患者应该转到大型医院。“对于一些重症，社区的判断力基本够了，但农村地区差一些，此时就要防备医生‘放水’，患者一要求，医生就放行——某种程度上来说，中国还是人情社会。”吴明最担心的是在此轮京津冀一体化大潮中“被拍在沙滩上”的中小型医院，结果是此类医院境况愈发不妙。

与吴明的担忧相同，河北省石家庄市某三甲医院的张姓副院长告诉记者，他不担心自己所在医院的发展，因为一定会受益于三地医疗协同的种种“红利”，他最担心的是河北一些县级，以至更底层医疗机构的命运。“地方政策执行者需要深刻领会中央意图，制定相对应的规划和细则，以此避免一些医院成为‘绿洲’，另外一些医院变成荒漠的情况。”

相对医疗机构管理者们的这些担忧，多数专家和学者则保持了乐观态度。

“仔细分析你会发现，此次京津冀医疗协同的新规划中，更多考虑到了市场在配置资源中的作用。”史立臣表示，《计划》中，政策执行者除了在打通医保通道和影像互认等层面作出努力，更在三地医药和耗材采购、推动社会组建医疗集团，以及促进医生多点执业方面，都提出利好支持。史立臣列举的是2016年年底广被热议的天津市全面放开医生多点执业的相关政策。

更多专家也认为，此次事关京津冀的《计划》推出以及跟随而来的诸多文件，均是在推动三地大型医院和地方的基层医疗卫生机构形成发展共同体、责任共同体和利益共同体基础上，布局全国医疗共同体的最重要尝试。