“立柱架梁” 医改发力制度建设

文/本刊记者 郭潇雅 黄柳 实习记者 杜一婷

“立柱架梁” 医改发力制度建设

文/本刊记者 郭潇雅 黄柳 实习记者 杜一婷

蔡江南认为，公立医院改革不仅是医改的核心环节，也是进展最小的环节。

医改是世界性难题，我国医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。

深化改革，推动健康中国建设过程中，制度建设是重要、首要方面，习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上提纲挈领地指示，要着力在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。

未来一年，围绕着这几大方面的制度建设，医疗卫生系统又将如何“立柱架梁”？在1月的全国卫生工作会议上，《2017年全国卫生计生工作会议报告》一一作了相应部署。

分级诊疗制度破题立新

《报告》定位分级诊疗为解决供给侧结构性矛盾、提升整体服务效率、保障群众公平享有基本医疗卫生服务的治本之策，是中国特色医疗卫生制度的重要特征，明确“以家庭医生签约服务和医联体为抓手，推进分级诊疗制度建设”。并确定2017年的目标为“在85%的地市开展分级诊疗试点，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群覆盖率达到60%”。

《报告》强调，以家庭医生签约服务为着力点，落实“基层首诊”，并点赞了北京市西城区月坛社区卫生服务中心。

《中国医院院长》杂志记者走访了这家机构：共五层的主楼设置了电梯和防护步梯，室内墙面和设施以绿色和白色为主调；中医、全科、以医生名字具名的工作室，一应俱全；星期三的下午，前来就诊的患者以中老年人为主。

院长杜雪平告诉记者，中心与首都医科大学附属复兴医院实现了管理一体化、基本医疗一体化，进而统一了12种慢病诊疗和管理规范、19项护理技术操作规范，确保居民在社区能享受到与大医院同质化的诊疗服务。在临床检验、医学影像、大型检查等方面两院也实现了统筹管理。同时，医院-社区联合查房制度，定期培训、轮训，锻炼了一支高素质的全科医生队伍。

北京市西城区月坛社区卫生服务中心辖区内居民15.5万人，2016年管理老人数为1.9万。

家庭医生签约服务方面，中心建立了签约对象和签约医生一对一首诊服务制度，搭建起就诊预约、定向分诊、诊前服务、预约复诊的服务模式和流程；建立了“专-全”家庭医生团队工作机制，先后引入13名慢病专科专家，领衔专家成为社区医生的“专属专科医生”，实现签约患者精准转诊。与此同时，结合辖区居民的需求，中心实施基本签约服务包、健康管理包、上门服务包，将复兴医院的优质资源和优先服务纳入签约服务内容，吸引更多居民签约。

2016年，该中心重点人群签约率达90%，全年上转患者2433人次，下转患者2106人次，获《报告》“真正让群众感到放心”的点评。

“要以解决‘上转容易下转难’为重点”，《报告》强调此为分级诊疗制度建设的第二个重点。江西省新余市的公立医院综合改革中也予以了积极探索，该市卫生计生委主任曹卫红向记者介绍，以往社区卫生服务中心很少承接大医院下转的患者，但现在，中风后遗症、晚期肿瘤和一些心血管病患者，每个月能接收3至5名。

原因之一，该市为鼓励上级医院将符合条件的患者下转，由市财政安排给予每人次600元的奖励经费，以财政投入柔性引导分级诊疗。

“制定和落实入、出院标准和转诊原则，综合运用医保、价格、宣传、引导等手段……”《报告》给出了综合的解决路径。

强调基层首诊、双向转诊之后，《报告》明确以医联体、医共体的机制创新落实“上下联动”。

以安徽天长的“医共体”实践为例，其创新将县、乡、村三级医疗联系起来，各取所长，实现了预防、治疗和康复的联动。同时明确了县级医院和镇卫生院各自的业务范围，如确保收治的病种目录，县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。目录内的这些病种不得随意外传，不然将不能享受医保报销优惠政策。

《报告》肯定类似举措并提出，“在县域，主要推广以支付方式改革为纽带的医疗共同体。”

“在城市推广紧密型医联体，跨省域组建以高水平专科医院为龙头的专科联盟。”《报告》中的这一提法也得到了各地的认同，如宁波市卫生计生委主任王仁元向记者介绍，为缓解儿科资源短缺，扩散优质资源辐射力，该市正加快建设儿科医联体。

而2013年起北京儿童医院领衔建立、扩大的全国儿童专科医院联盟，则是跨省域的典型代表。“我们希望通过专家共享、临床共享、科研共享和教学共享这‘四个共享’，让大家的水平不断共同提高。”院长倪鑫曾向本刊记者如是表达创立初衷，并介绍此举已取得一定成效。

复旦大学医院管理研究所所长高解春在解读报告相关提法时表示，期待紧密型的医联体下一步可以过渡到以资产和管理为纽带，摆脱以往的“松散”积弊。

公立医院改革全面推开

“2017年公立医院改革将在所有城市推开，全部取消药品加成”，这是今年全国卫生计生工作会议中最受关注的焦点。《报告》提出，自2009年新一轮医改以来，公立医院改革从少量试点起步，从农村到城市，从基层到大医院，由点及面，步步飙深，不断拓展，推动新旧运行机制平稳转换，今年已到了全面推开的攻坚时刻。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南认为，公立医院改革不仅是医改的核心环节，也是进展最小的环节。《报告》中提到今年公立医院改革要在所有城市推开，可以看出政府对公立医院改革的急迫性。《报告》中将取消药品加成作为公立医院改革的重点内容值得商榷，因为取消药品加成面临困难太大，所以建议转变方向，将落实法人治理作为公立医院改革的突破口。

2015年4月1日，安徽阜阳，阜阳市人民医院、市二院等5家城市公立医院改革正式启动。

香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强表示，目前，全国已有1560多家城市公立医院取消药品加成、破除以药补医机制。政府从行政命令的角度出发，切断药品和医院之间的利益链，已然势不可挡。但这其中，也有部分地市医疗机构在取消药品加成后，出现了一些问题，主要表现在以下两个方面。

一方面是各地增收的医事服务费难以补足取消药品加成后的大部分收入，且提高的护理费、治疗费、诊查费、手术费、麻醉费、抢救费等收费标准不被群众理解，导致了一系列恶果发生，最典型的案例则为重庆的“七日短命医改”。另一方面，不少地方政府不能足额、按时地对医院进行药品差价的资金补偿，导致河南、浙江、湖南等地的大大小小医院出现亏损情况。近年来有种声音是“卖多少药亏多少钱”，甚至有些医院为了减少亏损，出现了主动断药的情况，在社会上造成了极坏的影响。

庄一强认为，取消药品加成虽有些矫枉过正，但却是十分必要的。今年该政策一旦在全国所有城市推开，一定要注意三个问题：一是各地应统一建立医事服务费标准，在实行时间上做到一致，在提高幅度上做到从低到高，一步步地增加；二是医事服务费的征收应针对器官移植、心脏搭桥等有钱人才去做的大手术，而对于肾衰竭等穷人患者居多的病种，则不应收取医事服务费；三是完善政府补偿机制，保证医院的正常运营。

对于政府补偿部分，《报告》中特别提到：要落实政府办医的领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，特别是落实对各级公立医院的投入政策，以及取消商品加成后的政府分担部分，协调制定逐步化解公立医院长期债务措施。

对此，河南省滑县人民医院副院长吕绍江告诉记者，正如《报告》所言，实行药品零差价政策后，县级公立医院都在亏损，长期债务困扰着医院的发展。他建议，国家应该针对常见病、多发病出台关于治疗、用药、住院及出院的标准，将此标准和政府财政的补贴相挂钩。同时，成立第三方评价机构，机构成员包括人大、政协、工商、物价，以及普通老百姓等多个群体代表，定期派专员去各医疗机构开展合理用药的评估，对于评估合格单位，发放政府补贴，不合格单位，就不发或少发补贴，以此来监督控制实行药品零差价后县级医院出现的种种怪相。

一位不愿透露姓名的专家对记者说，各医院对于取消药品加成之所以意见很大，主要是因为政府补贴不到位。他建议政府补贴应作为政府绩效考核的重要指标，与主要领导和分管领导的提拔使用挂钩，避免地方政府出现“赖账”的情况。

取消药品加成在试点城市中开展就已出现了各种问题，今年在所有城市推开，必将面临更大的考验。

除了“取消药品加成政策将在全国推开”引起各方关注之外，《报告》还提出“完善公立医院法人治理结构”“制定建立现代公立医院管理制度”“实施公立医院薪酬制度改革试点方案”等其他公立医院改革要求。

北京市卫生计生委一位工作人员认为，现阶段医院法人治理结构应该着重尝试成立监事会，对医院总额预付指标、优化就医流程、降低次均费用、门诊增长人数等指标进行量化考核。并通过薪酬绩效改革，保证医护人员工资水平不能降低，同时还要稳步提升。应该强调的是，医院内部的工作应由医院院长和理事会共同完成，并由院长承担主要责任。

但在庄一强看来，我国公立医院的法人结构其实开展得并不怎么样，没有真正意义上的法人治理。如果公立医院不事先去行政化，取消院长行政级别和医务人员事业编制，那么法人治理就是一句空话。

医保支付改革三个重点

有人认为，取消药品加成后，医生的动力就在于医保，医保的指挥棒往左边指，医生绝不会往右边走。因此，医保改革成为了“三医联动”中重要的“发动机”。

为此，《报告》中对医保改革提出了三个重点任务，其中首要任务是“加快推进以按病种付费为主、多种付费方式结合的复合型支付方式改革。在有条件的地区开展按疾病诊断相关组付费（DRGs）试点，增加医院参与改革的内生动力，实现科学控费，开展医保药品支付标准试点”。

蔡江南告诉记者，目前很多国家都实行以按病种付费为主的复合型医保支付方式，所以《报告》将其作为重点改革方向十分合理，只要逐步在各级医院推广，的确可以有效管控医保费用。

不过，庄一强认为，在全球范围内，只有德国一个国家全面实行了DRGs，其他国家都是部分开展。在我国，因为只有少数医院实行了DRGs，所以容易形成“改革孤岛”现象，即在部分医院出现了医生拆分DRGs病种，以规避患者以DRGs付费的情况，甚至还出现了医生拒收本院DRGs患者，而去其他医院“走穴”的现象。因此，庄一强建议，DRGs一定要在整个地区统一实施。例如在北京地区统一实施后，如果某医院医生拒收DRGs患者，那么他唯一的出路只有离开北京。

医保改革成为“三医联动”中重要的“发动机”。

第二个重点任务是加快推进新农合跨省域就医结算与监管信息系统建设，年内实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。《报告》特别指出：“这是本届政府的承诺，要确保兑现。”

从2015年建设至今，国家级异地就医结算平台已基本建成。2016年年底，四川、海南、吉林、云南等省份首批接入了该平台。预计到2017年年底，将基本解决各省份参保人员的跨省异地就医结算问题。与此同时，各地区跨省异地就医直接结算平台也正在逐步建立完善。如2016年年底广西、吉林、贵州、重庆四省区市跨省异地就医直接结算平台正式开通，以及2017年年初京冀异地就医直接结算平台的开通。

全国各地对于异地就医结算平台如火如荼的建设，仿佛“承诺”的兑现就在眼前。不过，蔡江南表示，全面实行异地医保结算想法很好，但异地医保结算系统的启用，只是迈开了第一步。在分级诊疗体系并不完善的情况下，很多地区都存在不规范操作，一些地区医保基金如今面临着严峻的收支压力，如何做好异地医疗行为的监管和医疗费用的审核，将是决定异地结算制度可持续发展的关键。

一位业内人士告诉记者，除了医保信息化滞后这个“硬伤”，异地医保结算还面临两个重大问题：一方面是各地医保的筹资水平差异悬殊，保险待遇差距巨大；另一方面是异地就医报销导致小城市医保补贴大城市医保，那么会引起诸多中小城市的不满。此外，异地医保结算将造成更大的医疗资源虹吸现象，如何应对值得相关部门思考。

第三个重点任务是在全面落实城乡居民基本医保“六统一”的基础上，落实中办、国办转发《若干意见》的要求，鼓励开展设立医保基金管理中心试点工作。《报告》中提到：“这项改革目前福建正在全面推开，其他省份要积极试点。”

组建医保基金管理中心来源于福建三明医改的经验。2016年9月底，福建省医疗保障管理委员会在完成“三保合一”的基础上，决定移植推广三明经验，组建了福建省医保办。医保办设有“三处三中心”，其中就包括医保基金管理中心。该中心承担基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，为联动改革提供抓手。

医保基金管理中心不再受制于省政府集中采购系统对药品的垄断，不但避免了采购系统中价格虚高的药品，同时也降低了医院和政府相关人员贪腐的可能。但个别地区对医保基金管理中心模式进行效仿时，却有意无意地“画虎不成反类犬”。

河南省原阳县某医院一位医务人员对记者爆料称，日前当地政府在他们医院设立了医保基金监管中心，但让人大跌眼镜的是，该中心居然都是由该医院的工作人员任职，所以该中心对自己医院医生的过度医疗从来都是“睁一只眼闭一只眼”。

正所谓上有政策下有对策，由此看来医保支付改革路途还十分遥远。

“两票制”为药品改革重点

纵览《报告》中对于药品供应改革的要求，推进公立医疗机构药品采购“两票制”无疑是改革的重中之重。而就在2017年全国卫生计生工作会议结束后的第三天，国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合印发的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》(以下简称《通知》)正式对外公布。

《通知》要求，综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先执行“两票制”，鼓励其他地区推行“两票制”。2017年进一步扩大“两票制”实施范围，争取2018年在全国推开。

2016年7月21日，天津医科大学总医院门诊楼前的取消药品加成、降低CT、核磁等检查费用的公告。

“两票制”到底能否降低药价在业界一直存有争议，庄一强对记者说，目前有两种声音：一种是“两票制”能减少药品流通环节，规范流通秩序，使中间加价透明化，降低药品虚高的价格；另一种认为流动环节过多是环境和制度催生的结果，而不是药品价格虚高的原因。因为对于实行招标的品种,中标价已经确定了,两票制或者多票制并不能降低中标产品的价格,“两票制”主要的作用是逼迫厂家抬高出厂价从而掩盖了中标价虚高这一事实。而药价虚高的真正原因在于药品的定价机制，对于药品生产成本核算和出厂价的制定，需要国家组织专业人员用专业经济学手段去认定，而不能单靠发改委与物价局的行政认定。

庄一强表示，就《通知》内容来看，无论“两票制”实行的效果如何，国家已明确表示了对此政策推行的决心，相关企业近期不应还抱有调整“两票制”政策的任何幻想。只有在三五年之后，医药市场稳定了，医院药占比下降到20%以内了，国家才会考虑对“两票制”松绑。

湖南省某药企的一位工作人员对记者说，“两票制”正在对全国数千家药品生产企业的销售体系产生重构，今后将有上万余家代理商陆续倒闭，300万医药代表将面临失业。因此，希望国家在制定政策时，也能为这批失业者找条后路。

《报告》除了表示要推动“两票制”外，还要求医院坚持集中带量采购，推进公立医院药品分类采购，培育京津冀、三明联盟、宁波等集中采购主体，激励省际跨区域和专科医院联合采购。

中国药科大学教授陈永法介绍，“量价挂钩”是世卫组织药品集中采购的规范。依据国际通行的做法，药品集中采购的中标价格应和采购数量、回款时间以及配送半径相结合，采购批量越大、回款时间和配送半径越短，价格就应该越低。我国的基本药物“带量采购”，就是在基本药物招标时兼顾药品中标价格和采购数量，做到量价挂钩，把需求集中起来，通过“量”的方式，达到合理降低药品价格的目的。因此，《报告》所提到的药品采购发展趋势是正确的。

然而，该政策一方面遭到了药企的普遍反对，甚至在2015年安徽省蚌埠市还出现了药企集体抵制降价，并与当地采购联合体办公室工作人员发生肢体冲突的群体事件；另一方面，也遭到了一些公立医院药师的吐槽。

北京地坛医院主任药师高燕青对记者说，政策是好政策，但在实际操作中存在一些现实问题。例如，在药品供应机制中，本来就有熟悉度的存在，如果通过集中联合采购，突然停掉或换掉已用习惯了的药，那么医生和患者都难以在短期内适应。况且，在“组团”买药的前提下，如果某种药在使用过程中突然出现了断药情况，那么医院药师或科室单独联系厂家将会很麻烦，大批量断药最终会影响患者正常治疗。因此，集中带量采购的政策还需进一步完善。

除上述两个方面外，《报告》对于药品改革还要求建立健全低价药等短缺药品检测预警和分级应对机制，加强与相关部门对接，增加定点生产药品物种，做好生产供应。

蔡江南表示，从国家层面建立低价药、短缺药的检测预警和分级应对机制十分必要，但仅靠行政措施并不能完全解决低价药短缺的问题，如果低价药连成本都保不住，企业当然不会“赔钱赚吆喝”。蔡江南建议，一方面国家应给低价药合理的利润空间，另一方面当地政府要给生产低价药的企业适当的补贴，这样才能避免低价药成为短缺药，更好地惠及普通大众。