肾混合性上皮间质瘤二例并文献复习

刘丽哲，苏世强，张晋，左玉强，杨玉华，李瑞玲，庞书舰

(1.河北医科大学病理生理学教研室，河北 石家庄 050017；2.石家庄市第一医院泌尿外科 河北 石家庄 050011)

肾混合性上皮间质瘤二例并文献复习

刘丽哲1，苏世强2，张晋2，左玉强2，杨玉华2，李瑞玲2，庞书舰2

(1.河北医科大学病理生理学教研室，河北 石家庄 050017；2.石家庄市第一医院泌尿外科 河北 石家庄 050011)

肾肿瘤；混合性上皮间质瘤；临床病理；诊治

肾混合性上皮间质瘤(mixed epithelial and stroreal tumor of the kidney，MESTK)好发于绝经期前中年女性，是临床少见的肾脏肿瘤，男性罕见。近年来，文献报道极少数MESTK具有复发及潜在恶变的特征[1]，2005-2013年我们收治2例特殊的MESTK患者，1例术后2年复发，另1例为男性患者，现报道如下：

1 病例简介

病例一：患者女，24岁。因“间断性全程无痛肉眼血尿8月余”于2004年9月9日就诊于石家庄市第一医院泌尿外科。患者于入院前8个月无明显诱因出现全程无痛肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，不伴发热、寒颤等其他全身症状，几天后血尿自行缓解。后反复发作2次，于当地医院行泌尿系CT示：右肾占位，大小11.0 cm×9.5 cm×8.0 cm，考虑肾癌可能性大，全身核素检查示：(1)全身骨显像未见异常；(2)右肾影大，中上部位占位性病变。患者于门诊以“右肾占位，肾癌可能性大”收入院。患者既往体健，查体：心肺未见异常。由于患者肿瘤较大，入院后先行肾动脉造影+选择性肾动脉栓塞，全麻下行开放右肾根治性切除术，术中发现肿瘤侵犯右肾上腺，与周围组织界限不清，粘连明显，同时右侧肾上腺切除。术后病理诊断：肾脏混合性上皮间质瘤，呈非典型性，伴坏死。肿瘤侵犯肾周脂肪，免疫组化：Vim(+++)、Des(-)、NSE(+)、AE1/AE3(+/-)、CD34(-)、CD20(-)。患者术后2年复查时发现右肾区肿物，B超示右肾上腺区探及一大小4.5 cm×4.0 cm高回声肿物，CT示右肾缺如，右肾床内可见一约4.5 cm×3.8 cm×5.7 cm大小软组织密度肿块，呈不均匀低增强，与右侧膈脚及腰大肌分界不清，进一步行MRI检查示右肾区可见5.2 cm×4.0 cm×4.5 cm软组织肿块，形态不规则，T1WI上呈低信号，T2WI压脂呈稍高欠均匀信号，病灶边界稍清。开放行右肾区肿物切除术，术中见肿物位于右肾区，最大直径6 cm，肿瘤质稍硬，后方与肌肉紧密粘连。采用钝性与锐性相结合的分离方法，将肿物完整切除。大体观肿瘤由多发囊性和实性区域构成。镜下肿瘤由包含肾小管的梭形细胞间质和囊肿构成。肿块由上皮和间质成分构成，间质成分以梭形细胞为主，组成上皮成分的细胞较为多样，可见呈靴钉样(图1)。术后病理诊断：(结合病史考虑)肾脏来源混合性上皮间质瘤，免疫组化：Vim(+++)(图2)、Des(-)、AE1/AE3(+/-)、CD34(-)、CD20(-)、LCA(-)、ChA(-)。随访10年未见复发及转移。

图1 肾脏混合性上皮间质瘤组织学表现(HE×40)

图2 肾脏混合性上皮间质瘤免疫组化(SP×100)

病例二：患者男，34岁。因“体检发现右肾囊性占位2月”于2013月1月5日就诊于石家庄市第一医院泌尿外科。患者无发热、腰痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。患者既往体健。B超示：右肾区囊性回声，左肾体积增大。CT示：右肾囊性占位3.2 cm×4.0 cm，左肾体积增大。CT强化示右肾囊肿BosniakⅢ(图3、图4)。查体：心肺腹未见异常。血、尿常规检查正常，肝肾功能正常。术前诊断右肾囊肿BosniakⅢ。在全麻腹腔镜下行后腹腔镜下右肾部分切除术，术中见右肾上极一囊实性肿物。病理诊断：MESTK。免疫组化：Vim (+)、CK(AEl/AE3)和CK7(++)、CD10(++)、Des(-)、ER (-)、PR(-)、SMA(-)，术后随访3年，患者情况良好。

图3 MESTK术前CT表现

图4 MESTK术前CT表现

2 讨论

肾混合性上皮间质肿瘤是一种具有双向分化、由上皮和间质成分组成的肾脏肿瘤，2016版WHO肾肿瘤新分类将MESTK与成人囊性肾瘤(cystic nephroma，CN)一起归入混合性上皮间质肿瘤家族[2]。文献报道MESTK一般男女比例约1:10，其中发生于男性者及复发者极罕见[3]。MESTK病因尚不清楚，其多见于围绝经期女性，部分患者有长期的雌孕激素治疗病史，Adsay等[4]认为雌孕激素在MESTK的发生、发展过程中可能起一定作用。MESTK组织学起源亦不明，因其具有双向分化的特点，Hay等[5]认为MESTK可能起源于肾脏具有多向分化潜能的原始间叶细胞或后肾胚基，随后Kum等[6]发现在MESTK中存在非随机的X染色体失活(12/19)，且在上皮和间质成分中x染色体失活的方式相同，提示上皮和间质为相同的细胞起源。但本例男性患者，既往无性激素服用史，免疫组化检查结果显示ER和PR均为阴性，提示雌、孕激素治疗并非是MESTK发病的必然因素，雌孕激素在MESTK尤其男性患者中的作用有待进一步研究。

MESTK患者多无临床症状，主要是体检时发现，仅少数患者以腰腹部疼痛或不适、血尿、发热及泌尿系感染等就诊，文献报道恶性MESTK患者可以出现转移灶继发症状如肺转移出现咳血、转移灶疼痛、腹水及肠梗阻等症状[7]。影像学检查如超声、CT及MRI检查等，可以发现肾脏囊实性占位。MESTK典型CT表现为多囊实性占位，其内可有或无分隔，间隔厚度均匀(＞5 mm)，囊壁多数较光滑，增强可见肿瘤实质及分隔呈延迟强化[8]。MESTK多表现为BosniakⅢ和Ⅳ类囊性病变。影像学方面MESTK需要与其他肾脏囊实性肿瘤鉴别：(1)成人囊性肾瘤：单纯囊性而无实性结构，其内可见分隔。增强可见囊壁轻度强化而间隔不强化；(2)多房性囊性肾癌：2016版WHO肾肿瘤新分类已经将多房囊性肾细胞癌更名为低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤。囊壁多不光滑，实性部分形态不规则，密度多不均匀，有时可见钙化，增强扫描，实性部分在肾皮质期明显强化，延迟扫描强化幅度明显下降，一般低于肾实质，预后较好。但是在临床工作中，MESTK术前很难通过影像学检查确诊，部分学者建议术前行细针穿刺活检来明确诊断，然而对于恶性病变，囊壁破裂导致囊液流出，可能会引起肿瘤播散，增加局部复发或转移的风险。同时，对于肾囊性病变，细针穿刺活检取材少，很难证实囊肿的良恶性。故大部分学者不支持复杂性肾囊性病变术前行细针穿刺活检[9]，术中冰冻切片病理检查有助于良、恶性的鉴别[3，10]。

MESTK诊断需依靠术后组织病理学及免疫组化确诊。WHO关于的MESTK病理诊断标准：大体主要表现由多发囊肿和实性区域构成，肿瘤无包膜，切面呈灰褐色，镜下主要表现为肿瘤由增生的腺上皮和不同排列方式的梭形间质细胞混合组成。可见上皮成分呈腺管样、成簇或囊性扩张样散布于间叶成分之间，其中间叶成分主要为梭形细胞。其最具有诊断特征的是间质中见到较多成束分布的成熟平滑肌及厚壁血管，构成上皮和间质的细胞没有明显的异型性、核分裂象和坏死。恶性MESTK可见上皮和/或梭形细胞核分裂像及异型性等细胞形态学改变。免疫组化一般间质标志物如ER、PR、Vim、Des和SMA的表达呈阳性，提示间叶细胞呈不同程度的平滑肌、纤维母细胞或肌纤维母细胞分化；上皮性标志物如CK、AE1/ AE3呈阳性表达。病理学诊断需要与其他发生于肾的囊实性肿瘤和有梭形细胞增生的肿瘤如肾透明细胞癌、成人囊性肾瘤及滑膜肉瘤等相鉴别，免疫组化检查具有重要鉴别作用。

MESTK绝大多数为良性，手术以完整切除肿物为原则，根据肿瘤的位置和大小选择根治性肾切除术、保留肾单位手术均可成功治疗MESTK，推荐行腹腔镜下肾部分切除术治疗[11]。本组2例患者，第1例术前考虑为恶性且肿瘤较大遂行根治性肾切除术，第2例患者行腹腔镜下肾部分切除术。MESTK预后一般良好，仅有极少数术后复发，目前比较多见的术后复发和(或)转移是因为MESTK恶变。Ozluk等[7]报道过MESTK发生肉瘤样癌转化，发生肺转移的病例报道，目前世界范围已报道10余例MESTK肉瘤变、出现恶性间质特性和横纹肌分化的患者。本组1例患者术后24个月再次复发，术后病理提示为良性病变复发，考虑与肿瘤切除不彻底或术中肿瘤破裂、肿瘤非典型分化等相关。国外有MESTK发生腹膜种植的文献报道，与本例患者相似，即良性MESTK特征，发生局部复发[12]。此外，复发MESTK需要警惕合并其他类别恶性肿瘤[13-14]。一般认为肿瘤复发后有效治疗手段仍以手术切除为主，对于肉瘤样癌转化的患者可以辅助化疗，基于阿霉素联合异环磷酰胺化疗方案对无法手术或转移患者有一定疗效，关于肿瘤栓塞、内分泌治疗、免疫治疗和靶向抗肿瘤药物等治疗的疗效，其远期生存率也有待进一步评估。一般恶变的MESTK预后不良[15]。

总之，MESTK临床少见，男性患者及复发患者更是罕见。手术以完整切除肿物为原则，推荐腹腔镜下肾部分除切术。对于复发病例仍以手术切除为主。鉴于少数MESTK具有一定复发及恶变倾向[1,15]，术后需密切随访。

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R737.11

D

1003—6350（2017）05—0848—03

2016-10-12)

河北省石家庄市科学技术研究与发展指导计划课题(编号：161460743)

苏世强。E-mail：tj777_06@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.057