早期肺康复训练在有创机械通气患者中的应用效果

孙广晓，陈勉，洗丽娜，陈洪娇

（海南医学院附属医院重症医学科1、急危重症医学部2，海南 海口 570102）

早期肺康复训练在有创机械通气患者中的应用效果

孙广晓1，陈勉1，洗丽娜1，陈洪娇2

（海南医学院附属医院重症医学科1、急危重症医学部2，海南 海口 570102）

目的探讨重症监护室(ICU)内机械通气患者进行院内早期肺康复训练的临床应用效果。方法采用前瞻性随机对照实验研究，选择2014年1月至2015年9月在海南医学院附属医院重症医学科收治行机械通气的48例患者，根据随机数字表法分为观察组（n=23）和对照组(n=25)，对照组采用常规治疗和护理，观察组患者在对照组的基础上每日进行两次肺康复训练，比较两组患者的首次床旁坐位时间、机械通气时间、ICU住院时间、出院时急性生理与慢性健康评分(APACHEII)评分、住院总费用和住院病死率。结果观察组患者出院时的APACHEII评分、住院病死率分别为(10.0±2.8)分、13.0%，对照组分别为(9.9±3.0)分、16.0%，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者首次床旁坐位时间、机械通气时间、ICU住院时间、住院费用分别为(6.2±1.7)d、(6.2+2.3)d、(11.5± 3.8)d、(10.7±2.1)万元，较对照组的（12.5±4.6）d、(8.1±3.2)d、(14.7±4.2)d、(13.7±3.5)万元明显减少，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论在掌握严格适应证的情况下，机械通气患者行早期肺康复训练是安全有效的，可缩短患者机械通气时间和ICU住院时间，减少住院费用，有利于肺功能的早期恢复。

早期康复训练；机械通气；重症监护；肺功能

肺康复通常是指对日常有症状、生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的综合干预康复措施，目标是稳定或逆转疾病的全身表现而减轻呼吸困难症状、优化肺功能状态，早期肺康复(EPR)是指患者急性发作期间或急性发作后两周内即开始进行的肺康复[1]。有创呼吸机通气能够有效缓解呼吸肌疲劳、辅助呼吸、改善有效通气、挽救患者的生命，但通气时间过长容易诱发肺不张、误吸和呼吸机相关性肺炎等严重并发症，增加患者的住院时间和住院费用[2-3]。因此，有创呼吸机通气患者的快速康复是临床工作中的研究热点，近年来有创机械通气患者行早期肺康复治疗的安全性、可行性和有效性在国内外已经得到了初步证实[4-6]，但国内相关的实践和报道仍然较少。我院对有创机械通气的重症患者行早期肺康复进行了初步实践，并取得了不错的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究在取得本院医学伦理委员会同意后，采用前瞻性随机对照实验的研究方法，将对海南医学院附属医院重症医学科自2014年1月至2015年10月收治住院的，符合纳入标准的48例机械通气患者随机分为观察组(n=23)和对照组(n=25)，观察组在对照组常规治疗的基础上进行早期肺康复锻炼。病例纳入标准[4，6-7]：①患者年龄≥18岁，预计机械通气所需时间≥1周；②机体对刺激保持反应，血流动力学稳定的患者(无直立性低血压、急性心肌缺血、高血压及无需泵入血管活性药物)；③呼吸指标稳定：稳定的脉搏氧饱和度、吸入氧浓度(inspired concentration of oxygen，FiO2)≤60%，呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；④没有颈椎骨折、骨盆骨折等不稳定骨折。排除标准：①收缩压＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或＞180 mmHg，平均动脉压＜65 mmHg或＞110 mmHg，不稳定的心律则需要抗心律失常药物或使用血管活性药物，有活动性出血，使用主动脉球囊反搏，留有股动脉鞘或股动脉导管，急性心肌梗死；②急性颅内或蛛网膜下腔出血，颅脑损伤，缺血性卒中，不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤，神经功能恶化，需要颅内压监测及脑室引流；③FiO2＞60%，PEEP＞10 cmH2O，呼吸频率＞35次/min，需要压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在积极治疗原发病的基础上，常规给予积极的抗感染、化痰解痉、合理使用镇痛镇静药物；预防和监测静脉血栓栓塞症；保持良好的睡眠，给予积极的营养支持，防止多器官功能障碍综合征(MODS)。

1.2.2 观察组 在对照组常规治疗的基础上，向患者和家属介绍早期康复训练的目的和方法、安全性，征得患者或家属同意并签署知情同意书后进行肺康复训练。肺康复训练内容包括呼吸肌训练、运动锻炼、营养支持。①呼吸肌训练包括保持呼吸道清洁通畅，翻身拍背、震动排痰、腹式呼吸、缩唇呼吸、简易肺功能锻炼(吹泡泡)等呼吸肌训练；②运动训练包括主动抬头、由平卧位到坐位、床上活动、端坐床边，每次均按照如下顺序进行：主动抬头，由平卧位到坐位，端坐床边；③营养支持：根据患者的自身营养状况，摄入适量的热量、蛋白质、维生素和微量元素，保证机体正常的营养需求。患者在有经验的医师、护士及康复治疗师的指导下，严格按照肺康复训练方法步骤，在上午和下午进行2次康复训练，康复训练的时间和强度根据患者病情调整。如果患者需要应用镇静剂，尽量在夜间应用，白天停用。患者出现如下情况立刻终止康复训练：平均动脉压＜65 mmHg或＞110 mmHg；心率＜40次/min或＞130次/min；呼吸频率＜5次/min或＞40次/min；脉搏氧饱和度＜88%；置管脱出(如气管插管、肠内营养管、导尿管、胸腔引流管、动脉或静脉置管)，或患者主诉明显心累、胸痛、眩晕、出汗、严重的呼吸困难，要求终止试验。

1.3 观察指标 比较观察组和对照组患者的首次床旁坐位时间，机械通气时间，ICU住院时间，出院时APACHE II评分(包括年龄因素、慢性健康状况和急性生理学指标的评分，三者相加计算总分，①年龄因素评分标准：＜45岁为0分，45～54岁为2分，55～64岁为3分，65～75岁为5分；②急性生理学指标包括体温、动脉血压、心率、呼吸、氧合情况，动脉血pH值，血清Na+、K+、血肌酐、血细胞比容、白细胞计数和Glasgow意识评分。③慢性健康状况指标按有无心、肺、肝、肾及免疫功能障碍进行评定)[8]，ICU住院总费用，住院病死率。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料行正态检验及方差齐性检验，符合正态分布者用t检验，计数资料采用χ2检验，非正态计量资料的比较用Wilcoxon W秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较 按照纳入标准入组48例患者，观察组急性呼吸窘迫综合征5例，腹腔感染5例，重症肺炎患者8例，其他疾病5例；对照组急性呼吸窘迫综合征4例，腹腔感染6例，重症肺炎患者10例，其他疾病5例；观察组和对照组患者的入院诊断、性别、年龄、体质量指数、入院时APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，临床基线资料具有可比性，见表1。

2.2 两组患者的临床治疗效果比较 观察组有2例患者主诉感觉不适要求停止，1例患者在康复训练站起来后出现体位性低血压，立即停止训练，血压很快恢复正常，无严重不良事件的发生。观察组和对照组患者的出院时APACHEⅡ评分、住院病死率差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组首次床旁坐位时间、机械通气时间、ICU住院时间、ICU住院总费用与对照组相比较明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的一般临床资料比较(±s)

表1 两组患者的一般临床资料比较(±s)

组别 入院诊断(例)急性呼吸窘迫综合征男性(例)年龄(岁)体质量指数腹腔感染 其他观察组(n=23)对照组(n=25) χ2/t值P值5 4 4 6 6 5 0.259 0.610 0.317 0.573重症肺炎8 10 0.139 0.709 0.251 0.616 13 12 0.091 0.561 55.8±17.2 56.2±18.1 0.638 0.532 20.9±5.1 20.7±4.8 0.879 0.433 APACHEII评分(分) 15.6±4.8 16.2±4.3 1.468 0.213

表2 两组患者的临床治疗效果比较(±s)

表2 两组患者的临床治疗效果比较(±s)

组别观察组(n=23)对照组(n=25) χ2/t值P值首次床旁坐位时间(d) 6.2±1.7 12.5±4.6 7.568 0.000机械通气时间(d) 6.2±2.3 8.1±3.2 2.645 0.011 ICU住院时间(d) 11.5±3.8 14.7±4.2 3.078 0.009出院时APACHEⅡ评分10.0±2.8 9.9±3.0 0.513 0.602 ICU住院总费用(万元) 10.7±2.1 13.7±3.5 3.231 0.008住院死亡率[例(%)] 3(13.0) 4(16.0) 1.000 0.000

3 讨 论

机械通气患者早期肺康复的目标是使患者尽早脱离呼吸机，改善肺功能，缓解或控制症状，减少疾病和机械通气引起的功能障碍和心理影响，让患者保持和提高现有的个体社会功能和独立生活能力[9]。目前在国内机械通气患者开展早期康复治疗尚受到诸多因素限制，尚未得到广泛应用，其中最主要的原因是出于安全性的考虑[10-11]，因此对患者进行准确的病情评估，选择合适的机械通气重患者是最主要的，临床上常选客观的、易于操作的指标来评估其安全性，2014年Critical Care杂志发表了《关于重症机械通气患者早期活动安全性的专家共识》，该共识采用“标准交通信号系统”式推荐对多方面因素逐条分级[12]，适用于所有开展早期康复活动的患者。①低危组，不良事件风险较低，早期活动可根据ICU的常规和流程进行；②中危组，不良时间风险和后果较低危组高，但可平衡利弊后进行任何活动之前，需明确预防措施和禁忌证，一旦开始活动后，需逐渐、谨慎进行；③高危组，不良事件风险极高或后果严重，不主张早期活动，除非由权威重症医师与高年资康复医师、高年资护士会诊后认为可行。此外，安全性评估还包括生命体征、精神状态、治疗用药、对氧气和/或机械通气的需求、神经肌肉功能、皮肤的完整性等[13]。

目前，国内外机械通气患者的早期肺康复尚无统一的规范，结合我院的实际情况，我们建立早期肺康复团队，由高年职医生、护士和康复科医生共同组成，制订规范化的呼吸肌训练和运动康复锻炼方案，在护士和值班医师的协助下，从被动运动到主动训练，康复时间和强度根据患者病情及时调整，严格控制康复训练的强度，没有进行床旁行走等更高的训练强度，无严重不良事件的发生。从临床治疗效果看，观察组的首次床旁坐位时间、机械通气时间、ICU住院时间、ICU住院费用与对照组明显减少，说明肺康复训练可以促进机械通气患者早期康复，降低患者的治疗费用，与国内外的研究结果相符合[6，14]。

运动训练、呼吸肌训练和营养支持是肺康复训练的核心内容。机械通气患者的病情往往较重，长期卧床，易合并压疮、骨质疏松、关节挛缩、血液循环不良以及泌尿系感染等多种并发症，通过协助指导患者进行运动训练，促进呼吸功能和肺扩张的恢复，有效地控制肺部感染的加重，促进患者各器官功能的恢复。通过正确的呼吸训练，能够改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，保持或改善胸廓的活动度，有效地增加横膈肌的活动，促进腹式呼吸的恢复，改善呼吸功能；清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，预防感染并发症的发生，提高患者的心肺功能和全身体能状况。机械通气的患者普遍病情危重，患者机体代谢率明显高于正常人，导致体重减少过快，不同程度的营养不良是患者普遍存在的现象，营养不良会导致患者机械通气时间过长，增加呼吸机相关性肺炎的发生率，延长患者的住院时间，增加机械通气患者的死亡率。因此，在临床中机械通气患者早期肺康复训练时需要提供积极的营养支持。

综上所述，在掌握严格适应证的情况下，机械通气患者行早期肺康复训练是安全有效的，其可缩短患者的机械通气时间和ICU住院时间，降低住院费用，有利于肺功能的早期恢复。

[1]Stoilkova-Hartmann A,Janssen DJA,Franssen FME,et al.Attitudes of healthcare professionals providing pulmonary rehabilitation toward partnership in care[J].Heart&Lung,2015,44(4):347-352.

[2]Guilhermino MC,Inder KJ,Sundin D,et al.Education of ICU nurses regarding invasive mechanical ventilation:Findings from a cross-sectional survey[J].Australian Critical Care,2014,27(3):126-132.

[3] Jean RE,Gibson CD,Jean RA,et al.Obstructive sleep apnea and acute respiratory failure:An analysis of mortality risk in patients with pneumonia requiring invasive mechanical ventilation[J].Journal of Critical Care,2015,30(4):778-783.

[4]Bailey P,Thomsen GE,Spuhler VJ,et al.Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients[J].Crit Care Med,2007,35 (1):139-145.

[5]李杏良,马盼盼,任松森,等.肺康复对慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭治疗的促进作用[J].中国老年学,2015,35(7):1783-1785. [6]董泽华,于帮旭,孙运波,等.早期康复训练对机械通气的患者的影响[J].中华急诊医学杂志,2013,22(10):1153-1156.

[7]王鑫,郝志房,李莉,等.重度和极重度COPD患者急性加重后早期院内肺康复的效果[J].昆明医科大学学报,2013,34(1):71-75.

[8]刘德行,张秋英,张亦南,等.APACHEⅡ评分用于失血性休克患者急诊手术前评估的可行性研究[J].中国急救医学,2015,35(3): 238-242.

[9]Morris PE,Goad A,Thompson C,et al.Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure[J].Crit Care Med,2008,36(8):2238-2243.

[10]Needham DM,Korupolu R,Zanni JM,et al.Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure:a quality improvement project[J].Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice,2015,91(4):536-542.

[11]Winkelman C,Johnson KD,Hejal R,et al.Examining the positive effects of exercise in intubated adults in ICU:a prospective repeated measures clinical study[J].Itensive Crit Care Nurs,2012,28(6): 307-318.

[12]Adler J,Malone D.Early mobilization in the intensive care unite:a systematic review[J].Current Anesthesiology Reports,2013,23(2): 5-13.

[13]Needham DM.Mobilizing patients in the intensive care unit:improving neuromuscular weakness and physical function[J].JAMA,2008, 300(14):1685-1690.

[14]Chiang LL,Wang LY,Wu CP,et al.Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventialtion [J].Phys Ther,2006,86(9):1271-1281.

Effects of early rehabilitation therapy in mechanically ventilated patients in ICU

SUN Guang-xiao1,CHEN Mian1, XIAN Li-na1,CHEN Hong-jiao2.Intensive Care Unit1,Department of Critical Care Medicine2,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of early rehabilitation therapy in mechanically ventilated patients in ICU.MethodsA randomized controlled trial was carried out.Forty-eight mechanically ventilated patients admitted to the Intensive Care Unit of the Affiliated Hospital of Hainan Medical University from Jan.2014 to Sep.2015 were randomly divided into two groups:the rehabilitation group(n=23)and the control group(n=25).The control group applied routine treatment and nursing.In rehabilitation group,rehabilitation therapy was taken twice daily.Days to first out of bed,duration of mechanical ventilation,ICU stay,APACHEⅡ score,the hospitalization expense and hospital mortality of patients were compared between rehabilitation group and control group.ResultsThere was no significant difference in APACHEⅡ score and hospital mortality between rehabilitation group and control group,(10.0±2.8)vs (9.9±3.0),13.0%vs 16.0%,P＞0.05.Days to first out of bed,duration of mechanical ventilation and ICU stay of rehabilitation group were shorter compared with those of control group,(6.2±1.7)d,(6.2±2.3)d,(11.5±3.8)d vs(12.5±4.6)d, (8.1±3.2)d,(14.7±4.2)d,and the hospitalization expense was decreased,(10.7±21)×104Yuan vs(13.7±3.5)×104Yuan,P＜0.05.ConclusionEarly rehabilitation therapy is safe and effective,with shorter duration of mechanical ventilation and ICU stay,decreased hospitalization expense,which is beneficial to the early recovery of pulmonary function.

Early rehabilitation;Mechanical ventilation;Intensive Care Unit;Pulmonary function

R654.1

A

1003—6350（2017）05—0851—03

2016-09-17)

海南省普通医学科研项目（编号：2014-076）

陈洪娇。E-mail：chj1328@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.058