加味四妙散内服合金黄膏外敷对急性痛风性关节炎的疗效及镇痛作用*

黄 飞 马文凤

（湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院，湖北 恩施 445000）

加味四妙散内服合金黄膏外敷对急性痛风性关节炎的疗效及镇痛作用*

黄 飞 马文凤△

（湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院，湖北 恩施 445000）

目的观察加味四妙散内服合金黄膏外敷治疗急性痛风性关节炎（AGA）的临床效果。方法将134例AGA患者按随机数字表法均分为两组。对照组给予常规西药治疗；观察组采取加味四妙散内服合金黄膏外敷治疗。记录比较两组治疗前后关节活动功能、压痛、肿胀及疼痛评分，疗程结束后临床疗效，治疗前后C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、白细胞介素-8（IL-8）、血尿酸（BUA）水平以及治疗期间不良反应。结果

加味四妙散 金黄膏 内服外敷 急性痛风性关节炎 镇痛效果

急性痛风性关节炎 （AGA）是一种常见代谢性疾 病，以嘌呤代谢障碍和血尿酸（BUA）升高为特征［1］。患者常伴有程度不同的骨质受损，并可累及肾脏，可导致动脉硬化、高脂血症、高血压及糖尿病等，更甚者出现尿毒症；临床表现为关节功能障碍、变形及红肿热痛等，且多发于青壮年男性。诱因主要包括过量饮酒、饮食太丰及食物结构改变等。西医常规治疗以秋水仙碱、非甾体消炎药及糖皮质激素等为主，短期内能获得一定疗效，改善患者疼痛症状，控制病情，但同时会引发骨髓抑制、肝肾功能损伤及消化道反应等严重副作用，患者耐受性较差，故限制其临床应用。研究发现，痛风性关节炎应用传统中药治疗优势独特，且采取中药内外合治疗法能达到缓急兼顾与标本同治的效果，临床应用受到广泛关注［2-3］。本研究以AGA患者为研究对象，探讨AGA应用加味四妙散内服合金黄膏外敷的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合1977年美国风湿病学会（ACR）制定的分类标准中关于AGA的西医诊断标准［4］及《中医病证诊断疗效标准》中有关痛风的中医诊断标准［5］；年龄20～60岁；均为急性起病，且本次发作在72 h内；入组前1个月内均未服用任何激素与镇痛药；患者均自愿参加本研究，签署知情同意书。2）排除标准：合并精神系统障碍，或严重造血系统、肝肾功能不全及心脑血管等疾病者；慢性痛风石性关节炎者；对本研究观察药物过敏或过敏体质者；非原发性痛风性关节炎（GA），或非痛风性关节病变，或已发生严重关节变形的GA晚期者；未按规定用药，致使其疗效无法判断者；感染性关节炎，或退行性骨关节炎者；妊娠或哺乳期妇女；因放疗、溶血、化疗、骨髓瘤、淋巴瘤及白血病，或吡嗪酰胺、柳酸盐类及氢氯噻嗪等药物，或铅中毒及酮症酸中毒等因素引发的继发性痛风者。本研究取得我院医学伦理委员会批准。

1.2 临床资料 选取我院2014年3月至2016年3月收治的134例AGA患者，采用随机数字表法均分为两组。其中观察组男性61例，女性6例；年龄（39.70± 5.80）岁；病程（2.21±0.48）d；发病部位：8例多关节，1例腕关节，5例膝关节，11例踝关节，42例第一跖趾关节。对照组男性59例，女性8例；年龄（40.40±5.60）岁；病程（2.24±0.46）d；发病部位：9例多关节，2例腕关节，4例膝关节，13例踝关节，39例第一跖趾关节。两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组均连续治疗7 d。均先给予一般治疗，具体为1）控制饮食：少饮酸奶和含果糖类饮料，禁止饮酒，限制嘌呤饮食，多食低蛋白与低热能食物，大量饮水（＞2000 mL）。2）避免负重、过度精神紧张、受凉受潮及疲劳，抬高患肢，关节尽量制动，多卧床休息。对照组：在一般治疗基础上，给予西药常规治疗。1）口服秋水仙碱片（景德制药股份有限公司，国药准字J20130001），急性期每次0.5 mg，每2小时1次，用药剂量应＜6 mg/24 h，症状缓解后，剂量调整为每次0.5 mg，每日2次。2）口服依托考昔片（西班牙Frosst Iberica SA，国药准字J20130158），每次120 mg，每日1次。观察组：在一般治疗基础上，给予加味四妙散内服合金黄膏外敷治疗。1）加味四妙散：黄柏、苍术、牛膝各15 g，薏苡仁30 g，气滞血瘀者加用牡丹皮12 g；热重于湿者加用泽泻、延胡索各12 g，黄柏加至25 g；湿重于热者加用土茯苓30 g，苍术加至25 g；并配以6g甘草调和诸药。每日1剂，水煎至400 mL，分2次于早晚温服。2）金黄膏：白芷、黄柏、大黄及姜黄各250 g，苍术、陈皮、制南星、天花粉、厚朴及甘草各50 g；与凡士林以10∶8调成膏，并由我院药剂科熬制。将上述膏药均匀涂抹在双层无菌纱布一侧，并外敷于患处，膏药面积应略大于疼痛部位，再覆盖2层无菌纱布后宽松包扎，每日2次，于早晚换药。

1.4 观察指标 1）记录比较两组关节活动功能、压痛、肿胀及疼痛4项评分，4项评分各包含4个等级，每项3分，总积分为各项评分之和，总分12分；见表1。2）疗程结束后评价临床疗效。3）治疗前后C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、白细胞介素-8（IL-8）及BUA水平。于治疗前后采集每位患者6 mL静脉血，分两份：一份2 mL置于枸橼酸钠（3.8%）试管中抗凝，混匀，用于检测ESR；另一份4 mL，分离血清，用于检测CRP、IL-8及BUA水平。其中ESR测定采用魏氏法，仪器选用血沉动态分析仪（南京普朗医疗设备有限公司，型号PUC2068A），检测结果由该仪器自动生成。CRP采取免疫扩散法测定，IL-8应用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，BUA采用酶偶联比色法检测；仪器选用全自动生化分析仪（德国西门子，型号ADVIA1800），试剂盒均购自北京艾然生物科技有限公司；各指标检测步骤均严格依据配套说明书进行。4）治疗期间不良反应与治疗前后尿常规、肝肾功能及心电图变化。

表1 症状分级量化表

1.5 疗效标准 连续治疗7 d后，依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》对两组疗效进行评价。临床痊愈：临床体征、症状基本消失或全部消失，症状总积分减少幅度≥95%。显效：临床体征、症状有明显改善，70%≤总积分减少＜95%。有效：临床体征、症状好转，30%≤总积分减少＜70%。无效：临床体征、症状均未见改善，或加重，总积分减少＜30%。总有效率＝（有效+显效+临床痊愈）/总例数×100%。总积分减少幅度=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%［6］。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件分析。计量资料以（s）表示，采取t检验，计数资料以（%）表示，选用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后症状评分比较 见表2。结果示，两组治疗后关节活动功能、压痛、肿胀及疼痛评分与治疗前比较，均显著降低（P＜0.01），且观察组症状改善程度较对照组相比，均更为显著（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后症状评分比较（分，s）

表2 两组治疗前后症状评分比较（分，s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。下同。

（n＝67）治疗后1.76±0.34*1.82±0.36*1.72±0.28*1.68±0.15*

2.2 两组临床疗效比较 疗程结束后，观察组临床痊愈23例，显效22例，有效18例，无效4例；对照组临床痊愈16例，显效17例，有效22例，无效12例。其中观察组总有效率为94.03%高于对照组的82.09%（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后炎性指标与BUA水平比较 见表3。结果示，与治疗前比较，治疗后两组CRP、ESR、IL-8及BUA水平均显著改善（P＜0.01），且观察组改善幅度均更为显著（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后炎性指标与BUA水平比较（s）

表3 两组治疗前后炎性指标与BUA水平比较（s）

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2.4 两组安全性比较 观察组治疗期间有2例出现胃肠道症状；对照组7例表现出胃肠道症状，1例皮疹。治疗前后尿常规、肝肾功能及心电图检查发现，观察组均未见异常，但对照组出现1例肝功能异常。故观察组不良反应率为2.99%，明显低于对照组的13.43%（P＜0.05）。

3 讨 论

AGA发病机制较为复杂，目前尚未完全阐明。研究发现，AGA患者体内尿酸盐结晶沉积于关节腔及周围软组织，并可刺激单核吞噬细胞、滑膜细胞、中性粒细胞及血小板等炎症细胞，促使其产生并释放多种炎症介质，导致局部毛细血管扩张，同时增加局部毛细血管和滑膜通透性，引发关节液渗出，导致关节局部白细胞活化与聚集及水肿，进而发生AGA。2012年《美国风湿学会痛风治疗指南》指出AGA临床治疗应包括控制饮食与药物治疗两方面，其中药物以糖皮质激素、非甾体抗炎药及秋水仙碱等为主［7-8］。但周乔等研究表明痛风急性期患者采用秋水仙碱联合依托考昔治疗虽能有效缓解疼痛症状、控制炎症，发挥其抗炎、镇痛作用，疗效较为显著，但该联合用药不良反应率高达32%［9］。苟静等研究也发现急性痛风患者应用镇痛药物秋水仙碱联合依托考昔进行治疗能显著改善炎性细胞因子水平，发挥抗炎作用，但同时也指出长期应用该类药物易产生较多不良反应，且疗程不足又会引发病情反复［10］。本研究给予该联合用药的对照组治疗后临床症状、炎性指标及BUA水平也有显著改善，总有效率达到82.09%，但不良反应率为13.43%；表明AGA应用秋水仙碱联合依托考昔治疗具有一定治疗效果，但安全性较差，故限制了其推广应用。故临床亟需寻求治疗AGA的新途径。

AGA属中医“痹证”“历节风”及“痛风”范畴，主要病机为外邪闭阻，湿热瘀阻经脉，气血流通不畅，不通则痛所致。应以清热除湿、祛风通络及消肿止痛为主要治则。加味四妙散是中医治疗AGA的内服良方，但中医强调整体与局部兼顾，中药外敷既能使药效直达病所，迅速改善患者局部症状，又能弥补内治起效较慢等不足，是一种重要的给药方式。近年来，相关疾病应用中药内外兼治疗法受到广泛关注［11-12］。本研究观察组采用加味四妙散内服合金黄膏外敷疗法。其中加味四妙散处方包含黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、牡丹皮、泽泻、延胡索、土茯苓及甘草。方中黄柏、苍术具有泻火解毒、清热燥湿、祛风散寒及燥湿健脾之功效，为君药；牡丹皮、延胡索有活血化瘀、清热凉血、止痛及利气之效，两药相伍可助君药活血行气、散癖止痛之功，为臣药；牛膝、薏苡仁、泽泻及土茯苓可引血下行、逐瘀通经、补肝肾、祛湿除痹、利水渗湿、泄热通淋、利关节及解毒，并可引诸药上行，为佐药；甘草具有清热解毒之效，用于调和诸药。现代药理研究表明［13-14］，黄柏、苍术、牡丹皮、泽泻及甘草具有抗炎、免疫调节及抗菌等药理活性，延胡索、牛膝、薏苡仁具有抗炎、镇痛及调节机体免疫功能等作用，土茯苓具有解毒作用。赵鹏飞等研究可知，膝骨关节炎应用加味四妙散能显著降低软骨中IL-6水平，增加bFGF表达，从而减轻软骨病变，疗效较好［15］。居建伟研究发现，AGA应用加味四妙汤治疗有助于关节功能的恢复，改善患者症状及体征，具有较好效果［16］。表明上述诸药合用可共奏清热利湿、活血消肿止痛之功效。金黄膏处方包括白芷、黄柏、大黄、姜黄、苍术、陈皮、制南星、天花粉、厚朴及甘草。方中黄柏、大黄为君药，有泻火解毒、清热燥湿、行瘀血、破积滞及泻实热等功效；白芷、姜黄可消肿排脓、破血行气、通窍止痛及散风除湿，苍术、厚朴具有祛风散寒、燥湿健脾及下气除满之效，上述四药配伍可助君药通经止痛与燥湿消肿，为臣药；陈皮、制南星、天花粉有理气健脾、消肿散结及清热生津之功，为佐药；甘草调和诸药。现代药理研究发现［17-18］，黄柏、大黄、苍术、陈皮、天花粉及甘草具有抗炎、免疫调节及抗菌等药理活性，白芷、厚朴、制南星具有抗菌、镇痛等方面作用，姜黄可改善肾损伤、抗炎及清除自由基。林晶研究表明AGA采用加味金黄膏外敷能迅速改善病变关节炎症反应，起到良好的镇痛与抗炎消肿作用，且毒副作用小。陈兴华等［20］研究也发现AGA采用金黄膏外敷治疗操作简单，疗效确切。表明金黄膏诸药合用可共奏清热解毒、消肿止痛及舒筋活络等功效［19］。

本研究显示，给予加味四妙散内服合金黄膏外敷治疗的观察组治疗后关节活动功能、压痛、肿胀及疼痛评分较给予西药联合治疗的对照组相比改善程度均更为显著，总有效率高达94.03%；表明AGA应用上述两个中药方剂联合治疗更能有效解除患者症状，镇痛效果明显，疗效显著，可见采取内服、外敷疗法能达到内外兼顾与表里同治目的。从炎性指标与BUA水平角度分析，CRP是由肝细胞在机体发生组织损伤或受到微生物入侵时合成并分泌的一种急性相蛋白；ESR在组织损伤与坏死及各种炎症等病理情况下会呈现病理性增快；IL-8是一种重要的炎症因子，与类风湿关节炎关系密切；正常情况下机体BUA处于平衡状态，当其长期在体内潴留过多，则会引发痛风。本研究观察组治疗后CRP、ESR、IL-8及BUA水平均显著降低，且改善程度均优于对照组；表明该内服外敷疗法更能改善机体炎症水平，降低BUA含量，这可能也是其治疗AGA的重要机制。且观察组治疗期间不良反应率仅为2.99%，治疗前后实验室与心电图检查均未见异常，表明该联合疗法无毒副作用。

综上所述，AGA应用加味四妙散内服合金黄膏外敷治疗更能有效解除患者症状，镇痛效果更佳，疗效切实，安全可靠，具有较高临床参考价值，但对于其长期用药效果与安全，有待临床更多大样本、多中心研究证实。

［1］ Oguz AK，Y lmaz S，Akar N，et al.C-type lectin domain family 12，member A：A common denominator in Behc，et’s syndrome and acute gouty arthritis［J］.Medical Hypotheses，2015，85（2）：186-191.

［2］ 吴霜霜，戚益铭，沈敏鹤，等.中药有效成分防治痛风性关节炎的研究进展［J］.中国中医急症，2015，24（7）：1215-1217.

［3］ 李选民.观察中医内外合治痛风性关节炎的临床效果［J］.中国中医基础医学杂志，2013，19（3）：348-349.

［4］ Wallace SL，Harry RSD，Alfonse T.Masi M.D.Dr.P.H，et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout［J］.Arthritis&Rheumatology，1977，20（3）：895-900.

［5］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：32.

［6］ 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.

［7］ Khanna D，Fitzgerald JD，Khanna PP，et al.2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1：systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（10）：1431-1446.

［8］ Khanna D，Khanna PP，Fitzgerald JD，et al.2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2：therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute goutyarthritis［J］.ArthritisCareRes（Hoboken），2012，64（10）：1447-1461.

［9］ 周乔，吴晓丹，龙武彬，等.秋水仙碱联合依托芬那酯凝胶治疗痛风的临床研究［J］.华西医学，2016，31（3）：487-490.

［10］苟静，张文举.全自动酶标仪检测严重程度不同的急性痛风患者的IL-1β、TNF-α、COX-2动态变化情况与结果分析［J］.中国医学装备，2016，13（2）：95-98.

［11］杨宁，张芳.中药内外合治急性痛风性关节炎36例临床观察［J］.江苏中医药，2013，45（2）：43-44.

［12］田日新.四妙汤加味配合中药外敷治疗痛风性关节炎的临床研究［J］.国际中医中药杂志，2014，36（7）：600-603.

［13］陈阳峰，钟晓红.黄柏的药理作用及其活性成分提取［J］.作物研究，2015，29（5）：564-568.

［14］田硕，苗明三.牛膝的化学、药理及应用特点探讨［J］.中医学报，2014，29（8）：1186-1188.

［15］赵鹏飞，汪利合，李慧英，等.加味四妙散对兔膝骨关节炎IL-6和bFGF的影响［J］.中医学报，2015，8（8）：1166-1169.

［16］居建伟.加味四妙汤对急性痛风性关节炎患者血清白介素-6、8和基质金属蛋白酶-3水平的影响及疗效观察［J］.中国医药导报，2014，11（18）：114-116.

［17］刘红淼，李艳玲，杨继章.土大黄的药理作用及临床应用研究进展［J］.中国药房，2013，24（15）：1422-1425.

［18］朱艺欣，李宝莉，马宏胜，等.白芷的有效成分提取、药理作用及临床应用研究进展［J］.中国医药导报，2014，11（31）：159-162.

［19］林晶.加味金黄膏外敷治疗急性痛风性关节炎的疗效观察与护理［J］.海南医学，2013，24（16）：2483-2486.

［20］陈兴华，杨奕平.金黄膏外敷治疗急性痛风性关节炎的临床研究［J］.中成药，2015，37（10）：2331-2333.

Clinical and Analgesic Effect of Jiawei Simiao San for Oral Administration Together with External Application of Jinhuang Cream on Acute Gouty Arthritis

HUANG Fei，MA Wenfeng.Central Hospital of Enshi Hubei，Hubei，Enshi 445000，China.

Objective：To investigate the clinical effect of Jiawei Simiao San for oral administration together with external application of Jinhuang cream on acute gouty arthritis（AGA）.Methods：134 cases of AGA patients treated in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected and divided into two groups with the method of random number table.The control group was given conventional western medicine；the observation group adopted the treatment of Jiawei Simiao San for oral administration together with external application of Jinhuang cream. Then articulatory activity function，tenderness，swelling and pain score of the two groups before and after the treatment and the clinical efficacy after the treating courses and levels of C-reactive protein（CRP），erythrocyte sedimentation rate（ESR），interleukin 8（IL-8）and blood uric acid（BUA）before and after the treatment and adverse reactions during the treatment of the two groups were recorded and compared.Results：After the treatment，joint activity function，tenderness，swelling and pain scores of the two groups all significantly reduced compared with those before the treatment（P＜0.01），and compared with that of the control group，the improvement degree of the observation group was more significant（P＜0.01）；the total effective rate of the observation group was 94.03%，compared with 82.09%of the control group，which was significantly higher（P＜0.05）；compared with those before the treatment，levels of CRP，ESR，IL-8 and BUA of the two groups after the treatment significantly improved（P＜0.01），and the observation group improved more significantly（P＜0.01）；the adverse reaction rate of the observation group was 2.99%，significantly lower than 13.43%of the control group（P＜0.05）.Conclusion：The application of Jiawei Simiao San for oral administration together with external application of Jinhuang cream on AGA can more effectively relieve the symptoms and has better analgesic effects with real effect，safety and reliability，which has a high clinical reference value.

Jiawei Simiao San；Jinhuang cream；Oral administration and external application；Acute gouty arthritis；Analgesic effect

R589.7

B

1004-745X（2017）03-0526-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.050

2016-09-06）

恩施土家族苗族自治州卫生计生委硒与人体健康科研项目资助（201567017）

△通信作者（电子邮箱：1090290797@qq.com）

两组治疗后关节活动功能、压痛、肿胀及疼痛评分与治疗前比较，均显著降低（P＜0.01），且观察组症状改善程度较对照组相比，均更为显著（P＜0.01）；观察组总有效率为94.03%，高于对照组的82.09%（P＜0.05）；与治疗前比较，治疗后两组CRP、ESR、IL-8及BUA水平均显著改善（P＜0.01），且观察组改善幅度均更为显著（P＜0.01）；观察组不良反应率为2.99%，明显低于对照组的13.43%（P＜0.05）。结论AGA应用加味四妙散内服合金黄膏外敷治疗更能有效解除患者症状，镇痛效果更佳，疗效切实，安全可靠，具有较高临床参考价值。