磨削痂术治疗手部深II度烧伤的临床疗效观察

于庆平 李 航 于海霞 王培培 林 翔 金党印 牛静静



·论著·

磨削痂术治疗手部深II度烧伤的临床疗效观察

于庆平 李 航 于海霞 王培培 林 翔 金党印 牛静静

目的： 评价磨削痂术治疗手部深II度烧伤的有效性和安全性。方法： 应用削痂植皮疗法治疗烧伤患者手部深II度创面90例、磨痂后覆盖异种脱细胞真皮基质疗法治疗82例、外用磺胺嘧啶银乳膏创面包扎89例。结果： 削痂植皮术后14.1天创面愈合，治愈率97.8%，磨痂后覆盖异种脱细胞真皮基质术后13.5天创面愈合，治愈率100%。创面外用磺胺嘧啶银乳膏包扎，治愈率84.27%，创面愈合时间为26.2天。结论： 早期采用磨痂后覆盖异种脱细胞真皮基质处理手部深II度烧伤创面，手术创伤小，疗程短、治愈率高，功能恢复好。

手部烧伤； 磨痂； 异种脱细胞真皮基质

手部烧伤后治疗与护理相对复杂，如不予重视，常形成较多的瘢痕，延长病程。深II度烧伤常累及真皮深层，创面通过残存的毛囊、汗腺等皮肤附件可自行愈合，但往往由于过度炎症反应、坏死组织的存在以及感染中毒等因素，创面常进行性加深，影响组织修复。手部深II度烧伤患者，在创面愈合后常会形成肥厚性或挛缩性瘢痕，对于患者手部外观、功能及心理均有严重影响，对于手部的感觉及灵敏度也有影响，从而降低生活质量[1]。

手部烧伤创面如果延迟愈合，感染的几率明显升高，愈合瘢痕形成相对较多，因此，烧伤后治疗措施的选择至关重要。无论何种治疗措施，最终目的是避免感染、保护创面、促进创面上皮化。

深II度烧伤的治疗措施目前常见的有：创面削痂游离自体皮片移植、创面磨痂异种脱细胞真皮基质覆盖、传统清创磺胺嘧啶银乳膏外用。但上述三种治疗措施治疗手部烧伤效果的对比研究尚未开展，本研究对261例共321只手深II度烧伤的治疗效果展开对比研究。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本研究共261例患者，其中削痂组90例，磨痂组82例，保守组89例。见表1。

1.2 削痂植皮疗法 该组病例于伤后72 h内行削痂治疗手部深II度创面，用滚轴取皮刀削去创面坏死组织直至显露瓷釉色、湿润而有光泽的基底。用自体中厚皮片覆盖削痂后创面(图1、2)。留取手部深II度创面及削痂术后的皮肤组织块行常规病理检查，做组织学切片观察。

表1 三组病例临床资料对比

1.3 磨痂疗法 该组患者手部的深II度创面均在伤后48 h内行磨痂术，术中应用医用磨痂器，磨痂深度至真皮网状层，表现为创面出现针尖样细密点状出血，通过控制磨痂器与创面间压力来把握磨痂深度，磨痂时需边磨边用生理盐水冲洗；术后创面用异种脱细胞真皮基质覆盖(江苏优创生物医学科技有限公司)，术后三天视情况更换外层敷料(图3～5)。留取手部深II度创面及磨痂术后的皮肤组织块行常规病理检查，做组织学切片观察。

1.4 清创后磺胺嘧啶银乳膏外用包扎 该组患者手部创面清创后每1%的深II度创面使用磺胺嘧啶银乳膏(华信药业有限公司，批号H20094208)约20克，每两天换药一次，直至创面自行愈合。取患者伤后24 h内和用药后两天的创面分泌物拭子进行细菌培养及药敏试验。

1.5 观察指标及方法

1.5.1 组织病理学观察 术中采集的组织标本块，经10%中性甲醛溶液固定，常规石蜡包埋，定向切片，厚度5 μm，苏木精伊红染色，光学显微镜下观察。

1.5.2 形态与功能分级 观察术后半年患者手部外形与功能情况。优为创面皮肤与周围正常皮肤无明显差异，瘢痕不明显，皮肤弹性好，捏起皮肤的高度大于1.0 cm，手指屈伸运动正常，各指关节活动自如，拇指外展及对掌功能正常，各指蹼间无明显黏连，各指末节指腹可触及手掌，能够无障碍进行日常活动。良为创面皮肤有轻度色素沉着及瘢痕增生，捏起皮肤的高度为0.5～1.0 cm，手指可以伸直，屈曲轻度受限，各指末节指腹勉强触及手掌，拇指外展、对掌功能正常，指蹼间轻度黏连，日常活动无明显障碍。差为创面皮肤有明显的色素沉着及增生挛缩的瘢痕，皮肤捏起的高度小于0.5 cm，有爪形手，指蹼间黏连较重，手指屈曲畸形，手功能丧失大于50%，明显影响日常活动。

1.5.3 愈合半年后瘢痕增生率 用方格纸准确测量高于皮肤表面0.2 cm的瘢痕面积，瘢痕增生率(%)=瘢痕增生面积(cm2)/愈合创面面积(cm2)×100%。

1.5.4 手术方式接受度调查表 通过调查同期200例烧伤患者对磨痂及削痂手术的接受度，比较患者对于磨痂与削痂两种手术接受度的差别。

2 结果

2.1 削痂疗法 本组90例患者治愈率为97.8%。有2例手部移植皮片出现小面积表皮下积液，给予积极换药一周后愈合(图6)。平均愈合时间为(14.1±2.1)天，外形满意。

2.2 磨痂疗法 本组82例患者全部治愈，术后无一例发生创面感染。用异种脱细胞真皮基质覆盖的创面术后(13.5±1.3)天愈合。创面愈合后皮肤表面较平整，呈粉红色，无明显瘢痕形成(图7、8)。

2.3 清创后磺胺嘧啶银乳膏外用包扎 本组89例患者中，75例创面痂下愈合；另14例出现痂下感染，经积极换药，创面逐渐愈合。创面平均愈合时间(26.2±2.3)天，愈合后有不同程度的瘢痕增生。26例患者伤后24 h内行创面细菌培养，其中培养结果阳性8例，阳性率30.8%，用药三天后创面细菌培养阳性22例，阳性率84.6%。

2.4 组织病理 术前切取创面的标本经组织学检查示鳞状上皮层缺失，真皮浅层组织坏死，网状层部分组织坏死，皮肤附件部分出现变性坏死，组织学表现为深II度烧伤。磨痂术后的创面基本无坏死组织残留，磨痂层次至真皮网状浅层，保留的真皮组织较规整，部分有玻璃样变性，部分见残存附件(图9)。削痂术后的创面无坏死组织残留，削痂层次至真皮网状深层，部分真皮组织缺失或仅存少量结缔组织，组织结构紊乱，可见脂肪及疏松纤维组织(图10)。

2.5 外形及功能优良率比较 三组比较，差别有统计学意义(P<0.05)。手背磨削痂组外形及功能优良率明显高于保守换药组。削痂组与磨痂组无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 三组病例外形及功能优良率对比 例

注：三组对比P<0.05

2.6 愈合时间及瘢痕增生率比较 磨痂后覆盖异种脱细胞真皮基质的愈合时间与削痂植皮组相比，无统计学差异(P>0.05)，但明显短于保守组(P<0.01)；磨痂后覆盖异种脱细胞真皮基质愈合半年后瘢痕增生率与削痂植皮组比较，无统计学差异(P>0.05)，但低于保守组的瘢痕增生率(P<0.01)。见表3。

2.7 患者对于磨痂与削痂两种手术接受度的比较 随机调查200例同期住院患者，倾向于接受磨痂手术的患者为158例，约占79%。倾向于接受削痂手术的患者为42例，约占21%。前者明显高于后者。

图1 左手深II度烧伤 图2 左手削痂植皮术后14天 图3 左手深II度烧伤 图4 创面磨痂术后 图5 磨痂后创面覆盖异种脱真皮基质 图6 削痂植皮术后1个月左手功能良好 图7 磨痂术后13天创面愈合良好 图8 磨痂术后1个月左手功能良好

图9 磨痂术后创面标本镜下图像(HE，×100) 图10 削痂术后创面标本镜下图像(HE，×100)

组 别例数治愈例数愈合时间(天)瘢痕增生率(%)削痂组908814．1±2．122．6±1．7磨痂组828213．5±1．323．3±1．6保守组897526．2±2．374．5±3．7

3 讨论

深II度烧伤创面伤及真皮深层，需依靠残存的毛囊、汗腺等皮肤附件中的表皮细胞增生来覆盖创面，创面愈合时间长，易出现进行性加深，愈合后瘢痕严重，特别是手部深II度烧伤，愈合后瘢痕挛缩会严重影响手部功能。因此手部深II度创面的处理一直是临床处理困难而倍受重视的课题。

20世纪60年代早期削痂植皮疗法开始进入临床，保留真皮网状层部分活力的间生态组织，表面覆以自体皮片，以封闭创面，取得了较好的效果。本文中90例患者削痂植皮术后两周左右创面愈合，其中2例手部移植皮片出现小面积表皮下积液，经换药治愈。可见用削痂法处理深度烧伤创面可减轻感染、缩短疗程、提高治愈率。

笔者单位用烧伤磨痂器治疗烧伤患者，疗效较好，尤其在手背深II度烧伤磨痂后行异种脱细胞真皮基质覆盖，获得了很好的疗效。磨痂术可以有效去除创面坏死组织，保留大部分间生态真皮组织。坏死组织的去除，减少了溶痂过程，缩短了创面愈合过程，从而减少了感染机会及瘢痕形成[2-4]。手背深II度烧伤磨痂后覆盖异种脱细胞真皮基质，明显减少了愈合后瘢痕增生的发生，功能与外形均较好，明显优于保守换药组。但伤后延迟磨痂(超过48小时)，创面开始出现溶痂，细菌繁殖，增加了感染机会。保守治疗组的创面细菌培养结果证实了这一点。

组织病理观察到磨痂后的创面基本无坏死组织残留，保留的真皮组织相对较多，其间可见残存的皮肤附件。削痂后创面虽也无坏死组织残留，但已基本无真皮组织存在，或仅存少量不规则真皮组织，保留的皮肤附件很少。这是由于削痂术是由人工掌控平面切削，深度难以把握精确，同一个部位的烧伤深度可能不在一个平面，若太浅则不能完全去除坏死组织，若太深则正常组织也去掉了。磨痂术是通过机械磨削器细小的金属突起磨削坏死组织，是一个渐进的过程，可随时观察磨削层次，属于微创的手术方法，它可以有效地保留间生态的真皮组织和皮下健康组织，因此术后无需覆盖自体皮片。手背磨痂后覆盖异种脱细胞真皮基质，起到了对创面良好的保护作用，为上皮的再生提供了适宜的环境，使间生态组织转为活性组织，有利于组织的修复愈合，较好的封闭也增加了局部组织对抗感染的能力，因此手部外形及功能恢复满意。磨痂术手术时间较削痂植皮术相对缩短，减少了烧伤患者在手术及麻醉过程中的风险，而且避免了取皮后供区的疼痛及瘢痕增生的发生，患者更易于接受磨痂手术，本研究的调查数据也支持这一点。磨痂术还可以保留更多的皮肤附件，对促进深II度烧伤创面的愈合起到了积极的作用[5，6]。关于磨痂后促进创面愈合的机制目前尚未明确，多数学者[7，8]认为磨痂术使有坏死组织的创面变成新鲜创伤创面，启动了创伤愈合机制，局部生长因子的表达增加，从而加快了创面愈合。随着坏死组织的去除，众多细胞因子参与修复过程的具体机制，有待进一步研究来证明。总之，手背深II度烧伤磨痂后覆盖异种脱细胞真皮基质，无需覆盖自体皮片，手术损伤轻，时间短，愈后瘢痕少，技术简单、容易操作，疗效可靠，有应用推广价值。

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(收稿：2016-09-18 修回：2016-11-10)

Efficacy of eschar grinding and tangential excision in the treatment of deep partial-thickness hands burns wound

YUQingping,LIHang,YUHaixia,WANGPeipei,LINXiang,JINDangyin,NIUJingjing.

DepartmentofBurnandPlasticSurgery,HezeMunicipalHospitalinShandongProvince,Heze274013,Shandong,China

YUQingping,E-mail:yqp2007@126.com

Objective: To assess the efficacy and safety of eschar grinding and tangential excision in the treatment of deep partial-thickness hands burn wound. Methods: Ninety patients with deep partial-thickness hands burn wound were treated with tangential excision, 82 patients were treated with eschar grinding and 89 patients were treated with topical sulfadiazine silver cream after debridement. Results: The healing time of wound in the patients treated with tangential excision, with eschar grinding and with topical sulfadiazine silver cream after debridement was 14.1 days, 13.5 days and 26.2 days respectively and the cure rates were 97.8%, 100% and 84.27%, respectively. Conclusion: Eschar grinding has the features of small trauma, short course of treatment, high cure rate and good functional recovery in the treatment of deep partial-thickness hands burns wound.

hands burn wound; dermabrasion; porcine acellular dermal matrix

山东省菏泽市立医院烧伤整形外科，菏泽，274031

于庆平，E-mail:yqp2007@126.com