英国法对保险欺诈性索赔的救济

韩熠婕

英国法对保险欺诈性索赔的救济

韩熠婕

在2015年保险法生效之前，英国法就保险欺诈性索赔的救济问题一直缺乏统一、明确的规定。在海上保险当中，采用英国1906年海上保险法第十七条关于违反最大诚信原则的规定去解决欺诈性索赔的问题也一直存在着争议。尽管新法对于以往法律中争议较大的问题提供了答案，但仍然存在问题。介绍英国此前相关法律与2015年保险法当中关于欺诈性索赔救济方式的规定，并探讨新法尚未解决的问题。

欺诈性索赔；海上保险；英国法；救济

一、英国以往法律中针对欺诈性索赔的救济方式

欺诈性索赔一直是困扰保险行业的一个问题，据英国保险人协会（Association of British Insurers）的统计，2016年英国发生了12.5万件欺诈性索赔，总值13.2亿英镑。虽然以上两项数据相较2015年分别下降了5%与3%，但骗取保险赔偿的情况仍不容乐观。①https://www.abi.org.uk/news/news-articles/2017/07/the-cons-not-on--insurers-thwart-2400-fraudulent-insurance-claims-valuedat-25-million-every-week/.在2015年保险法（Insurance Act 2015）生效之前，针对欺诈性索赔，英国法并没有一个统一、明确的救济方式。以往英国法中关于欺诈性索赔的救济方式主要有三种：其一是基于合同法按照违反保险合同来处理；其二是采用英国1906年海上保险法（Marine Insurance Act 1906）中第十七条所述的关于违反最大诚信原则的规定处理；其三是按照英国普通法中的规则进行救济。尽管提供了诸多救济方式，但这些方式不尽相同，甚至有所争议。

1.合同法的救济

首先，就第一种救济方式来看，合同及保险单中的条款可以由当事人合意订立。在英国法下保险人与被保险人可自由在保险合同中明确、清晰地订立欺诈性索赔会引发的后果。②Law Commission, Reforming Insurance Contract Law Issues Paper 7: The Insured’s Post-Contract Duty of Good Faith（2010） S 12.那么在这种情况下，只要其订立的内容不违反公共政策，一旦出现欺诈性索赔则可根据合同中相关的明示条款进行处理。但是考虑到在消费者保险中，若处理方式对消费者十分严苛与不公，则这样的条款对消费者没有约束力。③Unfair Terms in Consumer Contracts Regulations 1999, r8.而当合同中没有相关的条款进行明示时，法庭也会给予保险人救济方式，但这种救济方式很难定性。它可被视为违反了要求合同双方行为诚信的默示条款，也可被视为违反了基于公共政策产生的普通法下的规则。若被视为违反了诚信义务的默示条款，则可能产生合同无效的后果。④Law Commission（n2）para 4.18-4.20.若被视为违反普通法下的规则，则保单下的保险金会被收回。⑤Levy v. Baillie（1831） 7 Bing. 349.由此一来，救济方式或者说欺诈性索赔引发的后果就产生了不确定性。

2.1906 年海上保险法的救济

其次，在海上保险中出现欺诈性索赔时若适用1906年海上保险法，则可能被判定违反了该法第十七条规定的合同双方均应遵守的最大诚信原则。一旦有一方做出不诚信的行为，则另一方可主张合同无效。①Marine Insurance Act 1906, s17.这种救济方式最大的问题在于，如果依照第十七条认定欺诈性索赔是违法了最大诚信原则，则合同会被认定为自始无效。合同自始无效意味着保险人与被保险人均回到保险合同订立前的原点，发生在合同订立后与欺诈发生前这段时间内的真实合法的索赔将无法受偿，而这样的后果对于被保险人来说较为严苛。而在Star Sea一案中，上议院的法官也希望能够限制最大诚信原则适用于解决欺诈性索赔的问题。法官认为在诉讼开始之前，合同当事人之间的关系仅仅是合同性的，适用一般法律，受到合同法原则的制约。而在诉讼开始之后，合同当事人之间的关系改变了，应受到程序法规则的制约。②Manifest Shipping Co. Ltd. v. Uni-polaris Shipping Co. Ltd. and Ors.（The Star Sea） [2001] UKHL/1 Lloyd’s Rep IR 268-269 para 75-76.关于在海上保险中是否能够适用1906年海上保险法第十七条去解决欺诈性索赔的问题充满着争议。

3.普通法规则的救济

最后，若适用英国普通法的规则，产生的后果则是收回保险金。适用这个规则的问题首先在于应收回的是该合同下所有的保险金还是仅仅与欺诈相关的保险金；其次是关于夸大损失的情况下，真实部分的损失是否一并不予赔偿。在Galloway v Guardian Royal Exchange（UK）Ltd一案中，在索赔总额基数很小的情况下被保险人略微夸大了损失导致其真实损失和夸大部分的保险金一并被收回，这样的处理结果产生了争议，其中关于夸大部分达到索赔总额百分之十即会实质性构成欺诈而不考虑索赔总额基数大小的判断标准也为人诟病。③Galloway v. Guardian Royal Exchange （UK） Ltd. [1999] Lloyd’s Rep IR 909.另一个问题是，如果出现欺诈的情形，合同应当自动终止还是由保险人主张合同解除后终止，这关系到发生在欺诈之后直至合同终止前的有效索赔是否能得到赔偿。

由于存在较多的争议，希望制定一个具有明确、统一救济方式的成文法成为普遍的诉求。英国法律委员会（Law Commission）曾数次针对上述问题提出建议，并促成了新保险法的产生。

二、英国2015年保险法对欺诈性索赔救济方式的规定

英国2015年保险法（以下简称新法）当中针对欺诈性索赔的内容集中在第十二、十三条。据第十二条的规定，保险人可采用的针对欺诈性索赔的主要救济方式是拒付或收回保险金、拒绝退还保费与选择解约。而第十三条主要解决在团体保险中个别人进行欺诈性索赔的问题。如果投保人为了除自己之外的一个或多个人（非该保险合同的当事人）投保，一旦该团体当中有人进行欺诈性索赔则产生的后果不会影响到团体中未参与欺诈的人，其后果依照第十二条的规定进行处理。尽管进行欺诈性索赔者并非保险合同的当事人，但其仍应承担第十二条当中针对被保险人所规定的相应后果。

1.保险人可采取的救济措施

根据第十二条的规定，在出现欺诈性索赔时保险人可以采取如下措施：首先，保险人可拒绝赔付欺诈性索赔产生的保险金，若保险金或其他与该索赔相关的费用已付可向被保险人尽数索回。其次，在拒绝赔付的基础上可以选择是否通知被保险人合同解除。如果选择解约，则从欺诈行为发生时起合同解除，但不影响欺诈行为发生前双方在该合同下的权利与义务。同时在解约后，保险人可以拒绝承担发生在欺诈行为后的原合同项下的相关事件引发的责任，并且不用退回已收取的保费。④Insurance Act 2015, S 12.此处要注意的是区分“欺诈行为”与“欺诈性索赔”。“欺诈行为”是指使得索赔具有欺诈性的行为，它也有可能发生在提交索赔之后。⑤Malcolm Clarke and BarisSoyer, The Insurance Act 2015 A New Regime for Commercial and Marine Insurance Law,（1st edtion, Informa Law from Routledge，2017）72，para 5.3.2.而“欺诈性索赔”会由以下三种形式表现：第一，在知道无权索赔的情况下，被保险人为了给自己或他人获取金钱或保险金而欺骗保险人；第二，被保险人在不相信索赔真实的情况下却提交了索赔；第三，被保险人在大意或者不管索赔是否真实的情况下提交了一个实际上是虚假的索赔。①Baris Soyer, “Continuing duty of utmost good faith in insurance contracts: still alive?”[2003] LMCLQ72, para 5.3.2.

由此可见，新法第十二条除了提供了一个较原法更为明确的救济方法之外，还解决了以下三个问题：第一，欺诈性索赔是否会使合同自始无效；第二，欺诈性索赔是否会导致合同自动终止；第三，发生在欺诈行为后的索赔是否能得到赔偿。首先，保险合同并不会因欺诈性索赔自始无效，也不会使合同自动终止而是需要保险人主张解约。此外，若因欺诈性索赔而解约，发生在欺诈行为之前的有效索赔不会受到影响，但是一旦解约，则发生在欺诈之后的有效索赔无法得到赔偿。

此外根据上述分析可知，针对海上保险中的欺诈性索赔，新法排除了1906年海上保险法第十七条违反最大诚信原则的救济方式的应用。此外，根据新法第十四条，在任何保险法规则中基于违反最大诚信原则可以使合同自始无效的内容被废除，这一点同样适用于1906年海上保险法第十七条。②Insurance Act 2015, S14 （1）（2）（3）.这意味着无论在海上保险中该法第十七条是否适用于欺诈性索赔都不能够使合同自始无效。

2.新法规定的局限性

尽管新法相较原法在一定程度上明确了救济的手段，排除了使合同自始无效的救济方式，但是关于夸大损失造成的欺诈性索赔没有给出明确的定义，并未明确何种程度的夸大行为会构成欺诈。在被保险人极大程度地夸大损失的情况下，不赔偿其真实有效部分的损失不失为一个公正的结果。③Malcolm Clarke and Baris Soyer（n10）75, para 5.4.1.出于控制欺诈现象的考虑，这可能是一个颇具震慑力的有效的办法，但是针对上文中提到的Galloway v.Guardian Royal Exchange（UK）Ltd.一案中的情况，这样的结果仍值得商榷。更多的考虑在于，有些被保险人夸大损失只是因为与理赔师谈判时会遭遇“砍价”。④Orakpo v. Barclays Insurance Services [1995] L.R.L.R 443 （C.A.）, 450.此外，另一个类似的相关问题在于新法S12（1）（a）中“如果被保险人在保险合同下进行欺诈性索赔，保险人没有义务对该保险合同项下的索赔进行赔付”（If the insured makes a fraudulent claim under a contract of insurance the insurer is not liable to pay the claim)表述里的“索赔”（the claim）一词并没有明确限制与说明。这也就意味着如果夸大损失后被认定构成了欺诈性索赔，则保险人可拒绝赔付的保险金是否只限于夸大的部分就不得而知了。在这个问题上，新法并没有给出明确的答案。可以想象，这种不确定性会给予法官一定的空间去限制到底哪些索赔项下的保险金不应予以赔偿。⑤Malcolm Clarke and BarisSoyer（n10）76, para 5.4.1.

3.新法规定的排除

作为保险合同的当事人双方可以自由订立条款，那么是否可以通过合同条款排除2015年保险法中关于欺诈性索赔的规定呢？上文提到，在消费者保险中，如若条款内容使得消费者处于更为不条利的地位则该条款无效，那么在非消费者保险中如果订立了这样的条款是否有效呢？根据该法第十六条的规定可得知，如果合同条款提供的关于欺诈性索赔的救济方式相较该法规定的救济方式来说会使得被保险人处于更为不利的地位，则该条款无效，此时只能按照新法的规定进行救济。尽管如此，但新法仍然给了保险人订立更为利己的合同条款的机会。如果在订立对被保险人更为不利的条款时同时满足第十七条规定的两个条件则该条款依然有效。首先，除非被保险人已承认这项不利的条款，否则保险人必须在合同订立之前采取充分的措施使得被保险人注意到这项不利的条款。其次，保险人必须保证该不利条款产生的效果、效力是清楚、明确的。只要同时满足以上两个条件，不利条款仍然会产生效力。⑥Insurance Act 2015, S16（2）, S17（1）（2）（3）.这虽然给了保险人一个机会避开新法规定而去制定于己更有利的保险条款，但关于判定保险人是否真正地达到这两个条件的要求时可能会产生一定的争议。

三、总结

在2015年保险法生效后，适用英国保险法解决欺诈性索赔的问题相较以往有了更明确、清晰的规定，排除了合同自始无效的救济方式。但是关于何种程度的夸大索赔损失能够构成欺诈性索赔以及可拒付索赔的范围限定方面仍存在不确定性。此外，保险人运用2015年保险法第十七条去制定对被保险人不利的条款时，满足生效条件的“被保险人承认或知情”与“条款效力明确”两个条件可能会成为值得争议与解释的焦点，这一定程度上会给法庭一定的自由裁量空间，这些问题还有待新的案例提供指引与见解。

10.16176/j.cnki.21-1284.2017.12.010

韩熠婕（1992—），女，江苏海事职业技术学院教师，硕士。