原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿1例及文献复习

尹世策 王英南 张瑞星

原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿1例及文献复习

尹世策 王英南 张瑞星

原发性肝癌；肝动脉化疗栓塞；肝脓肿

经肝动脉化疗栓塞术(TACE)目前被认为是肝癌患者首选的非手术治疗方法，但临床也会出现一定的并发症，其中并发肝脓肿者较为罕见，部分并发肝脓肿患者发病隐匿，症状不典型，很容易延误诊断，错失最佳治疗时机。我们收治1例经肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿的肝癌患者，现报告如下。

1 病例报告

患者男性，67岁。主因“原发性肝癌第4次介入术后，发热2月余”于2012年7月27日入院。患者于2012年1月8日因右上腹不适2月首次就诊于我院肝胆外科，经上腹CT及肝动脉造影诊断为原发性肝癌，查无介入禁忌后，于2012年1月11日行“腹腔干、肝固有动脉造影术；肝右动脉化疗栓塞术”，术中经导管给予盐酸托烷司琼5 mg、奈达铂40 mg、替加氟0.8 g、吡喃阿霉素40 mg、碘油20 ml，术后恢复良好，顺利出院。后为巩固治疗分别于2012年3月8日、2012年4月14日、2012年5月21日行肝右动脉化疗栓塞术。患者于2012年5月27日无明显诱因出现发热，最高达38.8 ℃，无畏寒、寒战，伴腹痛、腹胀，进食后加重，排便、排气后无明显缓解。患者为进一步诊治就诊于我科。患者既往2年前因“直肠癌”行手术治疗(具体术式不详)，术后规律行辅助化疗。否认肝炎、结核病史，无输血、血液制品史，无食物、药物过敏史。饮酒史30余年，2～3次/周，150～250 g/次，已戒酒。入院查体：T：38.5 ℃，P：110次/分，R：23次/分，BP：160/97 mmHg。贫血貌，皮肤及巩膜无黄染，心肺查体未见明显异常。腹部平坦，右下腹可见一长约12 cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝于肋下6 cm、剑突下3 cm可触及，质韧，有轻压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC 4.18×109/L，RBC 2.19×1012/L，Hb 65.60 g/L，PLT 187.3×109/L。肝功能：ALT 13.0 U/L，AST 24.0 U/L，ALB 19.0 g/L，TBIL 15.1 μmol/L，DBIL 6.08 μmol/L，ALP 42.1 U/L，r-GGT 34.4 U/L。甲胎蛋白：11.27 ng/mL，铁蛋白：570.90 ng/mL。甲乙丙肝炎抗体无异常。2012年7月28日查上腹CT示：原发性肝癌介入术后改变，肝右叶空洞样病变，考虑肝脓肿形成；肝内多发低密度影，考虑部分为囊肿，部分转移可能性大；脾内低密度影，考虑转移可能性大；肝硬化。腹部B超示：肝右叶可见一范围约14.3 cm×9.7 cm×11.2 cm不规则液性暗区，内可见密集弱点状回声漂浮，该区域表面可见气体样强回声影，考虑脓肿。初步诊断：①原发性肝癌介入术后并发肝脓肿；②直肠癌术后化疗后。后给予抗肿瘤、保肝、抗感染及营养支持等治疗(中药抗肿瘤、异甘草酸镁保肝、头孢曲松钠他唑巴坦钠、替硝唑抗感染、抑酸及营养支持等治疗)，并在B超引导下行肝脓肿穿刺抽液术，引流出白色脓液量共约400 ml，不伴恶臭，引流物送细菌培养及药敏试验。细菌培养结果为克雷伯菌及大肠埃希氏菌，敏感抗生素为碳青霉烯类及三代头孢菌素，继续原方案治疗后患者体温逐渐下降，白细胞计数恢复正常，腹部不适好转，遂出院。患者于2012年11月22日复查上腹CT示：“原发性肝癌介入术后”改变，部分病变仍有活性；脾内低密度影，考虑转移可能性大；肝硬化。影像提示脓腔愈合。

2 讨论

肝动脉化疗栓塞术是治疗无法切除肝恶性肿瘤的重要治疗方法之一，已被广大临床工作者所接受。术后并发肝脓肿虽较为罕见，但若诊断及治疗不及时，可严重影响患者预后，故了解该并发症的发生机制，并注重早期同其他疾病相鉴别尤为重要。

TACE术后并发肝脓肿的发生机制目前尚无统一定论，我们检索近年来相关文献，发现其常与以下因素共同作用有关：①免疫功能低下。原发性肝癌多在肝硬化基础上形成，且多已处于肝硬化失代偿期，患者抵抗力低下，而行TACE会加重对免疫系统打击，从而诱发肝脓肿。结合本例患者既往直肠癌术后多次辅助化疗史及数次TACE手术史，机体免疫力较正常者更为低下，这可能是导致肝脓肿的潜在诱因。②过度栓塞现象。近年来TACE术中导管超选注药技术的不断成熟及明胶海绵颗粒的使用大大提高了单纯使用碘油栓塞的效果，但与此同时特别是对血供不太丰富的瘤灶，这种“强效栓塞”反而加大了肿瘤组织的缺血缺氧，导致肿瘤组织及其周围组织的缺血液化坏死，这成为肝脓肿形成的基础。本例肝癌患者肿瘤负荷较大，肿瘤中心部分供血较差，加之术中联合碘油、化疗药物及明胶海绵颗粒进行多重栓塞，亦可能与并发肝脓肿有关。③Shina等[1]发现癌灶数目(≥3)、肿瘤大小(≥3 cm)、TACE术前肿瘤坏死业已存在、胆道异常、Child分级、术中使用明胶海绵栓塞剂及血管损伤等都是术后并发肝脓肿的危险因素，并制定了一项术前肝脓肿发病风险评分系统，如经风险评分≥71分者，其术后并发肝脓肿的几率将明显升高。本例患者肝内多发转移病灶，肿瘤最大者直径约4.2 cm，反复行肝动脉明胶海绵及化疗药物栓塞术，经评分>71分，与该项研究结果契合。④门脉癌栓形成。原发性肝癌伴门脉癌栓患者，TACE术后肝脏供血不足，此时如门脉血流未能随肝动脉血流减少而相应增加，则会显著加重局部组织缺血缺氧，从而诱发和加重肝脓肿。⑤胆道系损伤。Wool等[2]研究发现既往有胆肠吻合术史者，其并发肝脓肿风险较高，原因可能是胆道生理结构的改变导致Oddis括约肌功能丧失，进而引发胆道逆行感染所致。⑥除此之外，诸如术中违反无菌原则、女性因素等均可能与肝脓肿的形成有关。

肝癌介入栓塞术后多有不同程度的发热、腹痛等栓塞后综合征表现，此症状与并发肝脓肿时临床表现多有相似之处，早期容易忽视，故应注意鉴别。肝癌栓塞术后综合征热程多不超过2周，且患者一般状况较好，体温多在38.5 ℃以下。而肝脓肿一般发生于TACE术后2周，多是持续在39.0 ℃以上的高热，伴寒战、右上腹痛等感染表现，如同时伴有上述诱发因素，则应及时行血常规、超声及CT检查明确。本例报道中患者并未出现高热及明显右上腹痛表现，但患者一般状况欠佳，热程较长，且同时存在多个并发肝脓肿危险因素，故及时建议其行上腹CT检查，为早期诊断及治疗赢得时间。再者，肝脓肿与栓塞后癌灶无菌性坏死在影像学上有时不易区别，两者均可表现为CT低密度区，但肿瘤无菌性坏死在增强CT上可有周边强化。典型的肝脓肿则表现为病灶中央坏死区、周边脓肿壁及外周充血带三者形成的“靶征”，或病灶中含有气体，曾被认为是诊断肝脓肿的特征性表现[3]，而本例上腹CT及B超检查中发现“气液平面”及“液性暗区表面气体样强回声影”也证实了该论断。此外，对于既往有PTCD手术史患者，需注意同胆汁瘤鉴别，可经PTCD引流管逆行胆管造影，如瘤腔同时显影则可甄别，但需排除脓肿与肝内胆道之间成瘘的可能性。因此临床中应综合患者情况作出诊断，以期降低误诊率和漏诊率。

本文通过对该病例诊治过程的全面剖析，总结以下几点经验：①对拟行肝癌介入栓塞术的患者，应及时行并发肝脓肿的风险评估，若患者存在上述诱发因素，尤其对经风险评分较高者，术中应酌情减少栓塞剂的使用剂量，避免多种栓塞剂及化疗药物的同时使用，从而降低肝脓肿发病率。而单纯使用Shina等报道中引用的原发性肝癌介入术后肝脓肿发生风险评估系统是否准确有待进一步证实。②在肝脓肿并发症的诊断上，应注重同栓塞术后综合征等疾病相鉴别，难以甄别时术后应及时行上腹CT或B超检查，必要时行血培养或脓液穿刺培养确诊，切莫武断。③对于疑似并发肝脓肿患者，应及时选用可覆盖一般肠道菌群的三代头孢类抗生素及抗厌氧菌素，不必待细菌培养及药敏试验结果回报，以免耽误用药时机，最大限度争取抗感染的时间。本病例说明术后根据实际情况及时果断应用针对革兰阴性菌的强效抗生素可使患者获益。

[1] Shina JU，Kim KM，Shin SW，et al.A prediction model for liver abscess developing after transarterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma〔J〕.Dig Liver Dis，2014，46(9):813-817.

[2] Woo S，Chung JW，Hur S，et al.Liver abscess after transarterial chemoembolization in patients with bilioenteric anastomosis:Frequency and risk factors〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2013，200(6):1370-1377.

[3] 赵广生，张跃伟，刘 影，等.新型明胶海绵微粒TACE治疗原发性肝癌术后致肝脓肿三例及文献复习〔J〕.介入放射学杂志，2013，22(5):415-417.

(编辑：甘 艳)

050011 河北医科大学第四医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.056

R735.7

D

1001-5930(2017)01-0173-02

2016-01-19

2016-07-29)