关节镜下肌腱切除术治疗肱二头肌长头肌腱炎

田 彪 陈德生 张 辉

华北理工大学附属骨科医院关节一科 河北唐山 063000

关节镜下肌腱切除术治疗肱二头肌长头肌腱炎

田 彪 陈德生 张 辉

华北理工大学附属骨科医院关节一科 河北唐山 063000

①目的 探讨肩关节镜下肱二头肌长头腱切除术治疗肱二头肌长头腱肌腱炎所致肩关节疼痛的临床疗效。②方法 自2015年3～9月对52例肱二头肌长头肌腱炎所致肩关节疼痛患者施行肱二头肌长头腱切除术，其中男27例，女25例，年龄40～65岁，平均60.6岁。术前患侧肩关节行X线片正位、冈上肌出口位检查及MRI平扫。分别在术前一天及术后最终随访时对患者患侧肩关节进行评价。评分标准采用加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)肩关节评分、Constant-Murley肩关节评分及美国肩肘外科协会(ASES)评分。③结果 所有纳入患者均顺利完成手术，末次随访时间9～16个月，平均随访12.2个月。术前一天UCLA评分为(13.85±4.95)分，Constant-Murley评分为(41.75±8.31)分，ASES肩关节评分为(14.63±4.57)分；术后末次随访时UCLA评分为(29.17±4.20)分，Constant-Murley评分为(72.38±10.07)分，ASES肩关节评分为(32.73±3.83)分。术后较术前各项评分差异均有统计学意义(P<0.01),患者患侧肩关节疼痛术后明显缓解，各项肩关节评分术后较术前有较大提高。④结论 肩关节镜下肱二头肌长头腱切除术是治疗肱二头肌长头肌腱炎所致肩关节疼痛的有效、安全、简单的手术方法，对运动要求不高的老年患者行肱二头肌腱长头切除术可获得较满意的临床疗效。

肩关节 关节镜 肱二头肌长头肌腱炎 肌腱切除术

肱二头肌长头肌腱炎会引起肩关节功能障碍且是引起肩关节前侧疼痛的最常见原因之一[1,2]。因肱二头肌长头肌腱炎就诊于骨科门诊的患者数量众多，且以中老年患者多见。以往我们对该病认识不足，常常被误以为肩周炎而采取保守治疗，或常将肩关节疼痛归咎于肩袖损伤。有研究[3]表明，肱二头肌长头肌腱炎常与肩袖病变并存并可能是引起肩关节疼痛更为重要的原因。肱二头肌长头腱具有特殊的横跨肩关节内外的结构，其肌腱炎多因外伤或劳损后急性发病，长期卧床的老年患者和体弱不能自理的患者也因体位关系诱发。随着肩关节镜技术的不断发展，目前多认为肱二头肌长头肌腱炎发生机制为肩关节反复活动或外伤后导致肌腱在结节间沟处与该处腱鞘摩擦增加从而导致腱鞘狭窄，肌腱水肿、充血、粘连进而发生退行性变而引发相应临床症状[4～6]。Sakurai等研究[7]发现，在肱骨结节间沟狭窄的情况下二头肌腱长头在肩关节外展活动时更易遭受摩擦，因此结节间沟形态亦可能为肱二头肌长头肌腱炎发生相关因素之一。肱二头肌长头肌腱炎的临床表现主要为可向上臂和颈部放射的肩前部疼痛及因疼痛而导致的肩关节外展、外旋、前屈及后伸活动范围受限，给患者的工作及生活质量造成严重影响。保守治疗仍是治疗肱二头肌长头肌腱炎的首选方法，多数患者经保守治疗肩关节疼痛得以缓解甚至消除[8,9]。对于保守治疗无效的患者常需手术治疗，而近年来随着肩关节镜技术的飞速发展，肩关节镜下手术治疗肱二头肌长头肌腱炎已逐渐取代了开放性手术，且其疗效被证明是可靠的[10]。目前肩关节镜下手术治疗肱二头肌长头肌腱炎的手术方法主要包括肱二头肌长头腱切除术及肱二头肌长头腱固定术。然而，由于缺乏统一的标准，究竟选用何种手术方式才能获得更好的效果，至今为止国内外学者一直在争论。因此，本文旨在通过此项研究来探讨肩关节镜下肱二头肌长头腱切除术治疗肱二头肌长头肌腱炎的临床疗效，并以期指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选自我院2015年3～9月收治的52例肱二头肌长头腱肌腱炎患者，其中男27例，女25例，年龄40～65岁，平均60.6岁。所有纳入患者均顺利完成手术且均获得9个月以上临床随访。末次随访时间9～16个月，平均随访时间12.2个月。病例纳入标准：①术前体格检查支持肱二头肌长头腱肌腱炎的诊断，如可在肱骨结节间沟体表投影区触及明显压痛、Speed试验阳性、Yergason试验阳性及DeAnquin试验阳性等；②术前经X线片、CT、MRI检查确诊肱二头肌长头腱肌腱炎，且排除肩袖损伤、肩关节不稳、Bankart损伤、SLAP损伤等其他肩关节疾病；③术前经口服非甾体类药物治疗，理疗等其他保守治疗6个月，临床症状无明显好转；④关节镜下进一步证实结节间沟处腱鞘充血、水肿，肱二头肌长头腱发炎、退变，且不伴有其他肩关节疾病。病例排除标准：①患有任何上肢神经系统疾病或有上肢神经系统疾病病史的；②颈椎病患者；③以前做过对肩关节有影响的手术；④有精神障碍的；⑤不愿意按计划接受后续随访的。

1.2 手术方法 患者全身麻醉满意后取沙滩椅位(图1a)，术野皮肤常规消毒，铺无菌手术单，手术开始。由一助手以适当的力量纵向牵引患肢，并使患肢前屈20°、外展40°左右。取肩关节后侧探查入路(图1b)，置入关节镜，首先进行术中探查，可见二头肌腱上盂唇附着处毛糙，肌腱充血、水肿，被炎性组织包裹，炎症严重(图1c)，证实术前诊断明确。在后侧入路观察下，于喙突前缘建立肩关节前侧入路，经前侧入路清理关节腔内肌腱周围炎症的滑膜组织。进一步进行术中探查，结果示前下盂唇稳定，关节囊完整，关节盂及肱骨头骨质完整、无软骨剥脱，肩袖在肱骨附着处完整，未见撕裂。退关节镜出关节腔进入肩峰下间隙，用刨削刀清理肩峰下滑囊及纤维条索组织。同时在后侧入路监视下建立肩峰外侧入路，此时既可作为观察入路也可作为操作入路的三个主要肩关节镜入路建立完毕。用篮钳在盂唇上缘尽可能靠近肱二头肌长头腱起始部位将二头肌腱切断(图1d)，然后用汽化电刀及刨刀将关节腔内残留的二头肌腱组织彻底清除干净(图1e/f)。术闭，清点纱布及器械无误后，缝合切口，无菌敷料包扎切口。外展支具固定患肢。

注：a.沙滩椅位；b.建立肩关节镜入路；c.术中探查示肌腱充血、水肿，炎症明显；d.用篮钳切断二头肌腱；e/f.清理关节腔内肌腱残端

图1 手术过程

1.3 术后处理 术后立即用外展支具固定患肢，麻醉消退后即可进行腕关节及手部活动。术后3天开始行垂臂旋转运动，耸肩运动；术后1周开始被动肩关节上举、外展、体侧内外旋、肩外展90°内外旋；至术后3周逐渐开始主动肩关节上举、外展、体侧内外旋及肩外展90°内外旋并逐渐强化至术后3个月；术后3个月开始患肢肌肉力量恢复训练；至术后3个月患肩各个方向活动范围应达到与健侧相同。

1.4 评定标准 术前及术后末次随访时均采用加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)肩关节评分、Constant-Murley肩关节评分及美国肩肘外科协会(ASES)肩关节评分评估患者肩关节肌力、疼痛、功能、肩关节活动度及满意度等情况。

2 结果

52例患者均顺利完成手术，术后切口愈合良好，无切口感染及肩关节感觉异常等并发症。术后末次随访时UCLA肩关节评分、ASES肩关节评分及Constant-Murley肩关节评分较术前均有明显提高，其差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。术后患者肩关节疼痛均有明显减轻，其中50例患者疼痛完全消失且无疼痛复发。

表1 52例患者术前一天与术后末次随访时各项肩关节功能评分±s,分)

注：与术前比较，*P<0.01

3 讨论

肱二头肌长头肌腱炎主要起因于老年患者退行性病变，也可见于年轻患者急性创伤后，但以前者为主，患者多有肩外展动作过度活动史。Balg等[4]研究发现，由于肱二头肌长头腱特殊的解剖结构，肌腱在结节间沟中滑动时特别容易受到结节间沟内侧壁及小结节的摩擦，长期反复的摩擦会使肌腱产生继发性炎症反应，进而引起肌腱的退行性病变。肱二头肌长头腱腱鞘与肩袖组织紧密相连，据研究[11,12]报道，肱二头肌长头肌腱炎多与肩袖损伤相关。Hsu等[12]对122例肩袖损伤患者进行的肱二头肌长头腱评估显示，有40%以上的患者同时合并有肱二头肌长头肌腱炎。肱二头肌长头肌腱炎也可引起周围相关组织的病变，如肩袖损伤、肩峰下撞击症等[13]，而这些病变又可以反过来加重肱二头肌腱炎，给患者造成肩关节功能障碍及肩前部的永久性疼痛[14]。

保守治疗是治疗原发性肱二头肌长头肌腱炎的首选方法，多数患者经保守治疗后肩关节疼痛可以得到缓解甚至消除[8,9,15,16]。注意休息、减少运动量，尤其是手臂高举过头的肩外展动作，运动后冰敷；同时配合以口服适量非甾体类抗炎药物及烤电、磁疗等物理治疗方法。这些方法可以减轻水肿、消除炎症及疼痛，因此可以加速恢复过程而起到较好的疗效。对于肌腱近端的局限性病理改变，关节腔内封闭注射复方倍他米松及透明质酸钠可以润滑关节、明显缓解疼痛。超声引导下腱鞘注射可以避免直接肌腱注射而引起的肌腱萎缩性改变甚至断裂[17,18]。当肱二头肌长头肌腱炎在功能评分上严重影响患者日常生活及工作能力，并且经过至少6个月的保守治疗无效时，应考虑手术治疗。

肩关节镜下肱二头肌长头腱切除术的概念最早于20世纪90年代初由Walch等[19]提出。该术式具有手术时间短、创伤小、手术操作相对简单等特点，且术后无需制动，可早期开始康复锻炼，术后恢复快、疗效确切。术后存在上臂外观畸形(Popeye畸形)为肱二头肌长头腱切除术最主要的术后并发症。肱二头肌长头腱切除术后由于其残端向远端回缩，致使肱二头肌丧失了部分强度和张力，从而导致其肌腹出现畸形。因此，部分患者在接受肱二头肌长头腱切除术后会出现上臂大力水手征(Popeye畸形)。Nicholas等[20]通过回顾性分析指出肱二头肌长头腱切除术后会有43%患者出现大力水手征。而其他研究[21～24]显示肱二头肌长头腱切除术后上臂畸形的发生率为3%～41%。肱二头肌具有屈肘及前臂旋后的主要功能，由于发现屈肘及前臂旋后肌力在外伤所致肱二头肌长头腱断裂的患者中可有下降的情况出现，因此，肱二头肌肌力减弱从而影响前臂旋后及肘关节屈曲功能以往也被认为是肱二头肌长头腱切除术主要的术后并发症之一。虽然有研究[25]显示，肱二头肌长头腱切除术后，屈肘及前臂旋后力量分别会下降13%和17%。但目前越来越多的临床研究表明肱二头肌长头腱切除术后的患者并不会出现肌力的显著下降[8,16]。Jocelyn等[26]对比分析了肱二头肌长头腱切除术后患者患侧与健侧前臂旋后、屈肘扭矩峰值及旋后和屈肘耐力，发现只有旋后扭矩峰值患侧会较健侧略有减小，而其他差异均无显著统计学意义。而且有文献报道，肱二头肌长头腱切除术后所引起的患侧前臂旋后扭矩峰值略微减小，并不会在临床上产生任何症状，也不会给患者主观上对手术的满意度造成明显的影响[25,27]。由于肩关节镜下肱二头肌长头腱切除术具有缓解疼痛术后疗效确切等上述其他优势，且其并发症可被患者接受并不影响患者满意度，因而该术式目前仍受到诸多学者的推崇。

作为目前肩关节镜下治疗肱二头肌长头肌腱炎的主要手术方式之一，本研究中52例患者通过肩关节镜下肱二头肌长头腱切除术均获得了良好的临床疗效。术后末次随访时UCLA肩关节评分、ASES肩关节评分及Constant-Murley肩关节评分较术前均有明显提高。患者肩关节疼痛均有明显减轻，其中50例患者疼痛完全消失且无疼痛复发，2例男性患者术后仍残留肩关节疼痛，经询问得知二人近期均多次参与篮球运动，猜测其可能是由于上肢频繁进行由二头肌参与的剧烈活动而引起的二头肌痉挛性疼痛。有5例患者术后并未出现上臂畸形(大力水手征)，这可能是由于肱二头肌长头腱切除术后其残端在由二头肌肌腹回缩牵拉向远端移位的过程中，在结节间沟处发生了与周围软组织结构粘连并自动固定所致。经查阅相关文献发现，Kim等[28]进行的兔的肱二头肌长头腱切除模型研究证实了肱二头肌长头腱自动固定现象的存在。虽然近来Samuel等的对比研究显示，年轻患者与老年患者经肱二头肌长头腱切除术后并发症的发生率与对手术的满意度均无统计学差异，但考虑到肌腱切除术后大部分患者会继发上臂Popeye畸形及年轻患者对于外观的需求，我们依然认为肱二头肌长头腱切除术更适用于40岁以上的中老年患者。总之，肩关节镜下肱二头肌长头腱切除术是治疗肱二头肌长头肌腱炎所致肩关节疼痛的行之有效且安全简单的手术方法，对运动要求不高的老年患者行肱二头肌长头腱切除术可获得较满意的临床疗效。然而，由于本研究病例纳入数量较少，随访时间较短，其长期临床疗效还有待进一步的随访观察。

[1]ElserF,BraunS,DewingCB,etal.Anatomy,function,injuries,andtreatmentofthelongheadofthebicepsbrachiitendon[J].Arthroscopy,2011,27(4):581-592

[2]AlpantakiK,MclaughlinD,KaragogeosD,etal.Sympatheticandsensoryneuralelementsinthetendonofthelongheadofthebiceps[J].JBoneJointSurgAm,2005,87(7):1580-1583

[3]BoileauP,BaqueF,ValerioL,etal.Isolatedarthroscopicbicepstenotomyortenodesisimprovessymptomsinpatientswithmassiveirreparablerotatorcufftears[J].JBoneJointSurgAm,2007,89(4):747-757

[4]BalgF,BoulianneM,BoileauP.Bicipitalgrooveorientation:considerationsfortheretroversionofaprosthesisinfracturesoftheproximalhumerus[J].JShoulderElbowSurg,2006,15(2):195-198

[5]SandersB,LaveryKP,PenningtonS,etal.Clinicalsuccessofbicepstenodesiswithandwithoutreleaseofthetransversehumeralligament[J].JShoulderElbowSurg,2012,21(1):66-71

[6]StreitJJ,ShishaniY,RodgersM,etal.Tendinopathyofthelongheadofthebicepstendonandtenosynovium[J].OpenAccessJSportsMed,2015,6:63-70

[7]SakuraiG,OzakiJ,TomitaY,etal.Electromyographicanalysisofshoulderjointfunctionofthebicepsbrachiimuscleduringisometriccontraction[J].ClinOrthopRelatRes,1998,354:123-131

[8]EjnismanB,MonteiroGC,AndreoliCV,etal.Disorderofthelongheadofthebicepstendon[J].BrJSportsMed,2010,44(5):347-354

[9]KruppRJ,KevernMA,GainesMD,etal.Longheadofthebicepstendonpain:differentialdiagnosisandtreatment[J].JOrthopSportsPhysTher,2009,39(2):55-70

[10]ShenJ,GaoQF,ZhangY,etal.Arthroscopictenodesisthroughpositioningportalstotreatproximallesionsofthebicepstendon[J].CellBiochemBiophys,2014,70(3):1499-1506

[11]BarberFA,FieldLD,RyuRK.Bicepstendonandsuperiorlabruminjuries:decisionmaking.InstrCourseLect,2008,57:527-538

[12]ChenCH,HsuKY,ChenWJ,etal.Incidenceandseverityofbicepslongheadtendonlesioninpatientswithcompleterotatorcufftears[J].JTrauma,2005,58(6):1189-1193

[13]SethiN,WrightR,YamaguchiK.Disordersofthelongheadofbicepstendon[J].JShoulderElbowSurg,1999,8(6):644-654

[14]NeviaserTJ.Theroleofthebicepstendonintheimpingementsyndrom[J].OthopClinNorthAm,1987,18(3):383-386

[15]FriedmanDJ,DunnJC,HigginsLD,etal.Proximalbicepstendon:injuriesandmanagement[J].SportsMedArthrosc,2008,16(3):162-169

[16]HsuSH,MillerSL,CurtisAS.Longheadofbicepstendonpathology:managementalternatives[J].ClinSportsMed,2008,27(4):747-762

[17]FordLT,DeBenderJ.Tendonruptureafterlocalsteroidinjection[J].SouthMedJ,1979,72(7):827-830

[18]BurkheadWZ,ArcandMA,ZemanC,etal.Thebicepstendon[A].In:RockwoodCA,MatsenFA,WirthMA,eds.TheShoulder[M].Thirdeds,Philadelphia:Saunders,2004.1059-1119

[19]WalchG,MaconiaG,PozziI,etal.Arthroscopictenotomyofthelongheadofthebicepsinrotatorcuffruptures[M].In:GaziellyDF,GleyzeP,ThomasT,eds.ThecuffParis:Elsevier,1997.350-355

[20]NicholasRS,SlenkerKL,MichaelGC,etal.Bicepstenotomyversustenodesisclinicaloutcomes[J].Arthroscopy,2012,28(4):576-582

[21]HsuAR,GhodadraNS,ProvencherMT,etal.Bicepstenotomyversustenodesis:areviewofclinicaloutcomesandbiomechanicalresults[J].JShoulderElbowSurg,2011,20(2):326-332

[22]SamuelJ,PeterT.Patientacceptanceoflongheadofbicepsbrachiitenotomy[J].JShoulderElbowSurgery,2012,21(1):61-65

[23]AngeloDC,AntonioV,EdoardoZ,etal.Reparablerotatorcufftearswithconcomitantlong-headbicepslesions:tenotomyortenotomy/tenodesis[J].KneeSurgerySportsTraumatolArthroscopy,2012,20(2):2553-2558

[24]DuffSJ,CampbellPT.Patientacceptanceoflongheadofbicepsbrachiitenotomy[J].JShoulderElbowSurg,2012,21(1):61-65

[25]ShankJR,SingletonSB,BraunS,etal.Acomparisonofforearmsupinationandelbowflexionstrengthinpatientswithlongheadofthebicepstenotomyortenodesis[J].Arthroscopy,2011,27(1):9-16

[26]JocelynRW,RobinQ,AliciaA,etal.Isokineticstrength,endurance,andsubjectiveoutcomesafterbicepstenotomyversustenodesis[J].TheAmericanJournalofSportsMedicine,2011,39(4):857-865

[27]KohKH,AhnJH,KimSM,etal.Treatmentofbicepstendonlesionsinthesettingofrotatorcufftears:prospectivecohortstudyoftenotomyversustenodesis[J].AmJSportsMed,2010,38(8):1584-1590

[28]KimSH,SeungHS,JooHO,etal.Biomechanicalandhistologicalanalysisaftertenotomyofthelongheadofthebicepsintherabbitshouldermodel[J/OL].JOrthopaedicResearchMarch,2012,30(9):416-422

(2016-10-11 收稿)(库雪飞 编辑)

Arthroscopic tenotomy for the treatment of biceps long head tendinitis

TIANBiao,CHENDesheng,ZHANGHui

(NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedtoOrthopaedicHospital,Tangshan063000,China)

Objective To explore the clinical efficacy of arthroscopic tenotomy for biceps long head tendinitis.Methods From March 2015 to September 2015,52 patients with shoulder pain for biceps of long head tendinitis were treated by arthroscopic tenotomy.There were 27 males and 25 females,with an average age of 60.6 years(range from 40 to 65years).We should checked the patients' ipsilateral shoulder with an X-ray at anteroposterior,supraspinatus outlet level and a MRI scan before the operation.The University of California at Los Angeles(UCLA),Constant-Murley shoulder score and American shoulder and elbow surgeons(ASES) shoulder scores were assessed in pre-operation and post-operation.Results All patients successfully completed the surgery.The average follow-up period was 12.2months(range from 9 to 16 months).The mean of UCLA shoulder score,Constant-Murley shoulder score and ASES score were(13.85±4.95),(41.75±8.31) and (32.73±3.83) in pre-operation respectively,and they were (29.17±4.20),(72.38±10.07) and (32.73±3.83) after operation respectively.The outcomes demonstrated that all scores after operation significantly improved(P<0.01).Thepainofpatients'shoulderweresignificantlyreduced.Conclusion Arthroscopic tenotomy is an easy and effective surgical method to treat biceps long head tendinitis.This surgical method is more suitable for middle-aged and elderly patients who need less exercise.

Shoulder joint.Arthroscopic.Biceps long head tendinitis. Tendon resection

田 彪(1988-)，男，硕士研究生。研究方向：骨与关节损伤。

陈德生。

R 684

A

2095-2694(2017)02-117-6