以大疱为主要表现的儿童肥大细胞增生症12例分析

郑源泉，付桂莉，卢静静，黄美莲

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院，武汉市妇幼保健院，武汉430016)

以大疱为主要表现的儿童肥大细胞增生症12例分析

郑源泉，付桂莉，卢静静，黄美莲

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院，武汉市妇幼保健院，武汉430016)

目的分析总结以大疱为主要表现的肥大细胞增生症的诊断、治疗方法和预后情况。方法回顾性分析12例以大疱为主要表现的肥大细胞增生症患儿的临床资料，包括临床症状、体征、相关检验项目结果(血液分析、胸部X线片检查、腹部彩超检查、皮肤活组织病理检查及骨髓穿刺活检)，治疗及预后资料。结果12例患儿临床表现相似，Darier征均阳性。除大疱外，还可有皮肤橘皮样改变，面部潮红，其中3例有晕厥史。胸部X线片、腹部彩超、长骨拍片检查和骨髓穿刺活检等系统性检查均未见明显损害。根据临床表现和病理检查发现真皮有肥大细胞浸润、肥大细胞有异染颗粒而确诊。根据患儿临床症状予以抗过敏、激素治疗及对症支持治疗，8例在1岁半到3岁半停药后痊愈、未复发，3例用药至3岁半病情仍有反复，1例患儿失访。结论以大疱为主要表现的肥大细胞增生症比较罕见，具有特征的临床表现，结合病理检查可确诊。治疗以抗过敏药物和对症支持治疗为主，预后良好。

肥大细胞增生症；播散性肥大细胞增生症；大疱；Darier征；病理检查；抗组胺药；糖皮质激素

肥大细胞增生症(MC)是一组以肥大细胞在单个或多个组织器官浸润及积聚为特征的疾病谱，可累及皮肤、胃肠道、肝脏、脾、骨髓及淋巴组织，现认为是一种克隆性造血系统疾病，本病临床少见，发病率不到0.01%[1]。该病可发生于出生至成年的任何时间，但多数患者在2岁前发病。该病临床表现、治疗和预后情况均与年龄密切相关[2]。真皮外的发病和相关血液病很少出现在儿童，成人则经常发生[3]。皮肤MC约占MC的80%，尤其在儿童患者，因婴幼儿表皮真皮交界尚在发育中，致临床表现多种多样[4]，学者们所用分类方式多而复杂[5]。以大疱为主要表现的病例临床罕见，极易误诊、误治。为了加强对本病的认识，提高临床诊治水平，我们收集了2007年1月～2016年12月收治的12例以大疱为主要表现的MC患者的资料，并结合文献，分析、总结诊治方法和预后情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年1月1日～2016年6月30日因皮肤起水疱、大疱至我院就诊，出院诊断为“大疱性MC”或“播散型MC”或“系统性MC”的患儿共12例。患儿男9例，女3例；就诊时年龄在6个月～1岁10例，1～2岁2例；病程1个月～1年半；起病年龄均为4～5月龄。所有患儿父母均身体健康，非近亲结婚，无明确家族史。患儿均足月产，剖宫产7例，顺产5例；母乳喂养6例，混合喂养4例，人工喂养2例。患儿均无其他疾病史。

1.2 资料收集方法 回顾性分析所有患儿入院期间的资料，包括临床症状、体征及相关检验项目(血液分析、胸部X线片检查、腹部彩超检查、皮肤活组织病理检查及骨髓穿刺活检)结果，治疗及预后资料。

2 结果

2.1 临床表现和体征 12例患儿均因“头皮、颈背(躯干)部反复起水泡、大疱”至我院就诊。皮肤科表现：头皮(以枕部多)、躯干(以项背部多)分布蚕豆至鸽蛋大小大疱、血疱，12例患儿Darier征均阳性。7例患儿躯干、下肢可见片状橘皮样改变或鹅卵石样外观。5例患儿病历中未描述其他皮肤改变，电话随访家长，4例患儿家长表示经观察可见患儿部分皮肤较粗糙或发黄及有肥厚性斑块，以上改变处均未曾起水疱、大疱。除皮损外，12例患儿均伴有全身性皮肤潮红，其中3例有晕厥史。住院期间患儿均未发生晕厥。伴发其他系统性症状：2例患儿伴有发热和(或)咳嗽，2例伴有喘息，2例伴有腹泻，6例无明显伴发症状。

2.2 实验室及影像学检查 12例患儿共住院治疗19次。所有患儿均白细胞计数(13.60×109/L～21.09×109/L)或CRP水平均升高(27.0～54.3 mg/L)，白细胞总数、CRP水平均升高6例。尿便常规、心电图、血生化、凝血相、TORCH-IgM、心电图均无明显异常。影像学检查：四肢长骨X线、胸部正位片、腹部B超检查均无明显异常发现，仅1例患儿心脏彩超检查示卵圆孔未闭。骨髓穿刺活检：11例患儿行骨髓穿刺及细胞学检查，均未见明显异常。组织病理学检查：12例患儿均行皮肤活组织病理学检查，MC见真皮浅层散在增生的肥大细胞，Giemsa染色可见肥大细胞胞质内异染颗粒，符合MC。免疫荧光结果示IgA、IgG、IgM、C3、C4均为阴性。

2.3 诊断情况 4例患儿曾在外院诊断为“接触性皮炎”“线状IgA疱病”“药疹？”，3例诊断“皮疹待查：获得性性大疱性表皮松解症？/线状IgA大疱病？/类天疱？/MC？”，2例患儿院外诊断不详，3例患儿未曾外院就诊。患儿入我院门诊后，3例诊断为“过敏性皮炎？药物性皮炎？”，6例诊断为“皮疹待查：获得性性大疱性表皮松解症？/线状IgA大疱病？/类天疱？/MC？”，3例诊断为“MC”。12例患儿经住院检查，均确诊为MC。

2.4 治疗和转归 12例患儿首次入院后均予盐酸西替利嗪滴剂(商品名仙特明)、氯苯那敏片或酮替芬或赛庚啶片口服抗组胺治疗，头孢呋辛、头孢孟多静滴抗感染治疗，大疱疱液抽吸及氯锌擦剂(氯霉素氧化锌糊，我院自制)外涂。住院5～9 d后水疱血疱干涸吸收，伴发症状消失，患儿好转出院。2例患儿于出院6～9个月后病情复发再次住院，予相同治疗效果较好。2例患儿于首次出院1年内多次复发，再入院治疗2次，发病时(前)有晕厥史，皮疹较重，其中1例伴发热、1例伴有喘息，均于再次住院时加用皮质激素治疗(地塞米松短期静滴或强的松片口服)。8例患儿在1岁半到3岁半停药后痊愈，未复发；3例用药至3岁半病情仍有反复，目前仍在门诊随访中；1例患儿失访。11例患儿经治后均未出现晕厥。

3 讨论

皮肤MC根据发病年龄可分为儿童型与成人型，根据是否有家族性发病分为散发型与家族型，根据是否有皮外器官受累分为局灶型与系统型，根据皮疹特点分为斑丘疹性、结节性、水疱性、弥漫性等。同样表现为水疱、大疱的MC，诊断却有多种(大疱性肥大细胞增生、弥漫性/播散型MC、泛发性皮肤MC等)。目前获得专家一致认可的MC分类包括斑丘疹性皮肤MC(色素性荨麻疹)、结节性皮肤MC(肥大细胞瘤)、斑块性皮肤MC(假黄瘤性MC)、毛细血管扩张性皮肤MC(罕见，只在成人期发病)、播散性皮肤MC[6]。本文所讨论的病例及国内期刊上报道的2例[7,8]类似“大疱性MC”都属于播散性皮肤MC，其临床表现有明显特点，但并非一单独类型。

播散性皮肤MC临床罕见[9]，表现为波及全身的水肿性红斑，皮疹红色或黄红色，常见出血、水疱、大疱、血疱，好发于枕部和背部(婴儿最易受摩擦的部位)，肥大细胞大量浸润常导致皮肤弥漫性肥厚，因此常伴有皮肤的其他改变如局部发黄、肥厚、橘皮样改变、鹅卵石样外观，甚至结节形成等。本型只发生在婴儿，常在3～5岁前自行缓解，预后较好[10,11]。回顾性分析我院2007～2016年10年收治的12例皮肤MC患儿资料，入院行胸部X线片、腹部彩超、长骨拍片检查和骨髓穿刺活检等系统性检查均未见明显损害，排除皮肤外损害，诊断为播散型皮肤MC。有学者[12]认为水疱可以发生在皮肤MC的所有类型中，而主要表现为大疱者临床罕见，易误诊和漏诊。本组仅2例在外院初步诊断考虑MC可能，仅3例在我院门诊明确诊断，说明临床医生缺乏对本病的认识。本组12例患儿Darier征均阳性，经常受到摩擦的头皮、颈背(躯干)等部位易反复起水疱、大疱，故患儿的首诊症状相似。

播散性MC好发于儿童，且大多数在2岁内发病，也可出生时就有皮损，本组12例患儿均在半岁内发病。最常见的症状是无触发因素的面部潮红，诊断主要依靠临床表现及病理检查发现真皮有肥大细胞浸润(也可能完全正常)、肥大细胞有异染颗粒[13,14]。认识该病后临床诊断并不困难。本组12例患儿均符合上述特点。但在临床工作中需与儿童线状IgA大疱性皮病、营养不良性大疱性表皮松解症及虫咬皮炎(丘疹性荨麻疹)等疱性儿童皮肤病相鉴别[15,16]。

对于皮肤MC的治疗，要避免诱发因素，应用抗组胺药物，除侵袭型的病变外一般对症治疗即可[17]。避免诱发因素包括避免物理性刺激，如温度过高、热水浴、摩擦、局部压力过大等，以及避免使用肥大细胞化学脱颗粒剂(如非甾体类抗炎药、阿片制剂、奎宁、东莨菪碱、乙醇、两性霉素、多黏菌素B等)[18,19]。抗组胺药物包括H1和H2受体阻滞剂。本组12例患儿首次入院后均予抗组胺药物(西替利嗪、氯苯那敏、赛庚啶)和对症处理，病情均得到有效控制，其中2例患儿在第二次和第三次住院时加用糖皮质激素后疗效明显。肥大细胞膜稳定剂色甘酸二钠可有效减轻胃肠道症状如腹泻、腹痛、恶心、呕吐等[20,21]。本组患儿2例伴有腹泻、2例伴有喘息性支气管炎，经抗组胺及对症治疗后好转，未使用肥大细胞膜稳定剂。6例患儿2岁前痊愈，4例3岁后明显好转，1例3岁后仍反复发作，1例失访。出院后坚持口服抗组胺药物的2例患儿与出院后自行停服所有药物的2例患儿复发情况和缓解年龄均相同，而加用糖皮质激素的2例患儿缓解时间大不相同，这是否表明口服抗组胺药物和(或)糖皮质激素仅适用于急性发作期控制病情而对疾病复发无明显影响，尚需进一步明确。所有患儿经抗组胺治疗后，均未发生晕厥，表明抗组胺药物治疗是必要的。儿童皮肤MC预后好，大多数患儿皮损可完全消退，在青春期前自愈[14]。值得注意的是，对患儿家长进行相关教育，帮助其识别晕厥和过敏性休克的前驱症状并进行相应处理措施对播散性MC患儿的治疗也尤为重要[22]。

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