新活素静脉泵入对冠状动脉搭桥术后患者急性肾损伤的防治作用观察

胡星，潘传亮，刘剑萍

(成都市第三人民医院，成都610031)

新活素静脉泵入对冠状动脉搭桥术后患者急性肾损伤的防治作用观察

胡星，潘传亮，刘剑萍

(成都市第三人民医院，成都610031)

目的观察新活素静脉泵入对冠状动脉(冠脉)搭桥术后急性肾损伤(AKI)的防治作用。方法行择期冠脉搭桥术且安置脉搏指示连续心排量监测导管的患者123例，分为观察组52例和对照组71例。观察组转入重症医学科(ICU)后即给予新活素静脉泵入，新活素配置浓度为10 μg/mL，负荷剂量为1.5 μg/kg，维持剂量0.01 μg/(kg·min)，持续48 h。对照组转入后除常规治疗外给予生理盐水0.15 mL/kg静注后按0.06 mL/kg静脉持续泵入，持续48 h。记录转入ICU时及转入后24、48、72 h血肌酐水平；转入ICU时及转入后48 h心脏指数(CI)；转入ICU后24、48、72 h显性液体出入量；转入ICU时及转入后72 h血脑钠肽(BNP)水平；术后AKI发生率；术后机械通气时间、ICU住院时间；术后7 d病死率。结果观察组转入ICU后48、72 h血肌酐水平低于对照组(P均<0.05)。观察组转入ICU后48 h CI高于对照组(P<0.05)。观察组转入ICU后72 h内显性液体负平衡量高于对照组，血BNP水平低于对照组(P均<0.01)。观察组机械通气时间及ICU住院时间较对照组显著缩短(P均<0.05)。观察组冠脉搭桥术后AKI发生率较对照组显著降低(P<0.05)。结论新活素用于冠脉搭桥术后患者可减轻肾损伤，降低冠脉搭桥术后AKI的发生率。

新活素；冠脉搭桥术；急性肾损伤

急性肾损伤(AKI)是冠脉搭桥术后最常见的并发症，也是影响冠脉搭桥术后患者预后的重要因素[1～5]。据文献报道，高达30%的心脏术后患者将并发AKI，且1%～5%的患者将并发严重的AKI并需要血液透析治疗[2,4，5]。更值得关注的是，心脏术后并发严重AKI需行血液透析者病死率高达50%[2]。相反，心脏术后无AKI并发症者其病死率仅2%～8%[2,4，5]。因此，预防和治疗心脏术后AKI对改善心脏手术短期和长期预后有重要意义。目前少有研究报道能确切预防或治疗AKI的药物。脑钠肽(BNP)是一种钠尿肽激素，最先从猪脑中分离获得，主要来源于心房。既往有关BNP的研究重点主要在心功能不全的诊治、心功能的改善及心脏结构的重塑方面，关于BNP在心脏术后AKI防治方面的报道较少。重组人脑钠肽(rhBNP)是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)的天然阻滞剂[6,7]，能在不增加肾脏负担的前提下提高肾小球滤过率，促进AKI恢复[8]。本研究观察了新活素对冠脉搭桥术后AKI的防治作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月～2017年3月在本院行择期冠脉搭桥术(包括体外循环或非体外循环冠脉搭桥术)且安置脉搏指示连续心排量监测(PiCCO)导管的患者纳入研究。排除标准：术前存在慢性肾功能衰竭或尿毒症者，合并先天性心脏病者，术中或术后24 h内死亡者，术后ICU住院时间<24 h者，术中联合瓣膜置换(成型)或大血管手术者，术后行持续肾脏替代治疗者，术后再次行外科手术或介入手术处理者。共纳入123例患者，分为观察组52例、对照组71例。观察组男21例、女31例，年龄(65.0±8.5)岁，采用体外循环手术8例、非体外循环手术44例；对照组男37例、女34例，年龄(62.7±8.1)岁，采用体外循环手术10例、非体外循环手术61例。两组患者性别、年龄、术前血肌酐(SCr)水平、术前欧洲心脏手术风险评分(EuroScore)、手术方式、手术时间、术中出血量、转入ICU时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分差异均无统计学意义(见表1)，说明两组基线资料均衡，有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准(审批号2014-S-10)，且获得患者或家属的知情同意。

表1 两组患者术前SCr、术前Euroscore评分、手术时间、术中出血量、转入ICU时APACHEⅡ评分比较

1.2 新活素用法 观察组转入ICU后即给予新活素静脉泵入治疗，新活素配置浓度为10 μg/mL，负荷剂量为1.5 μg/kg，维持剂量0.01 μg/(kg·min)，持续48 h。对照组转入后除常规治疗外给予生理盐水0.15 mL/kg静注后按0.06 mL/kg静脉持续泵入，持续48 h。两组患者术后常规治疗包括维持血流动力学稳定，维持氧供需平衡，脏器功能保护，实施限制性容量管理策略，加强营养支持，积极防治感染等。

1.3 观察方法 观察记录转入ICU时及转入后24、48、72 h血肌酐水平；转入ICU时及转入后48 h心脏指数(CI)；转入ICU后24、48、72 h显性液体出入量；转入ICU时及转入后72 h血BNP水平；术后AKI发生率；术后机械通气时间、ICU住院时间；术后7 d病死率。

2 结果

观察组转入ICU后48、72 h血肌酐水平低于对照组(P均<0.05)。观察组转入ICU时及转入后48 h的CI分别为(2.411±0.295)、(2.620±0.293)mL/(min·m2)，对照组分别为(2.436±0.343)、(2.497±0.363)mL/(min·m2)，观察组转入ICU后48 h CI高于对照组(P<0.05)。见表2。观察组与对照组转入ICU后72 h内显性液体负平衡量分别为(-50.0±15.9)、(-33.4±13.0)mL/kg，观察组高于对照组(P<0.01)。观察组转入ICU时及转入后72 h血BNP水平分别为(1 382.204±488.324)、(845.023±258.69)pg/mL，对照组分别为(1 479.269±511.308)、(1 028.660±391.700)pg/mL，观察组转入ICU后72 h血BNP水平低于对照组(P<0.01)。观察组机械通气时间及ICU住院时间较对照组显著缩短(P均<0.05)。见表2。观察组、对照组冠脉搭桥术后AKI发生率分别为48.1%(25/52)、70.4%(50/71)，入院7 d病死率分别为3.8%(2/52)、4.2%(3/71)，观察组冠脉搭桥术后AKI发生率较对照组显著降低(P<0.05)。

表2 两组患者转入ICU后72 h内血肌酐水平级机械通气时间、ICU住院时间比较

注：与对照组同时点相比，*P<0.05。

3 讨论

AKI是心脏术后最常见的并发症[1～5]。据研究报道不论患者潜在的疾病状态，围手术期并发肾功能不全者病死率将高达50%，且住院时间显著延长[9]。轻微的AKI也可能影响短期和长期并发症发生率和病死率。研究表明，心脏术后血肌酐水平较基线轻度升高(0～44.2 μmol/L)将致30 d内病死率升高3倍；术后血肌酐水平升高超过44.2 μmol/L将致病死率升高18倍以上[10]。心脏术后AKI将加重慢性肾脏疾病(CKD)病情，延长术后住院时间，增加30 d内再入院的风险[10,11]。因此，研究能有效防治心脏术后AKI的药物意义重大。

心脏术后并发AKI的作用机制复杂，除了患者本身的基础状况如年龄、性别、既往合并症等外，还与正性肌力药物的大量应用、手术复杂程度、手术应激、体外循环、炎症反应、神经内分泌反应及RASS系统过度激活等密切相关[11～13]。其中，炎症反应和RASS系统过度激活所起的作用更加突出。

BNP是一种钠尿肽激素。在心室壁压力增高、心室肥大或容量超负荷时，BNP将由心室释放并反应性增高。BNP通过钠尿肽受体(NPR)激活鸟苷酸环化酶，产生环磷鸟苷(cGMP)，致平滑肌细胞及心肌细胞松弛，并起到利尿、排钠及血管扩张的作用[6～8]。最新研究[7,14～16]表明，BNP可调节血管张力，抑制心室肥厚，改善肺动脉高压，调节脂肪代谢，改善容量负荷，增加肾小球滤过率并促进水、钠排泄，同时抑制血管紧张素转化酶、血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、醛固酮及血管加压素的反应。

rhBNP与内源性BNP具有相同活性，能降低前负荷、后负荷和肺动脉嵌压，并增加心输出量，抑制RASS系统，增加尿量，改善心肌收缩功能。rhBNP亦可促进NO产生以调节机体炎症反应。然而，rhBNP能否改善肾功能不全尚无定论。一些研究表明rhBNP将显著增加肾功能恶化风险[17]，但也有学者发现rhBNP与肾功能恶化无关，甚至能改善肾功能[18]。既往研究[19，20]报道，RASS系统激活导致的血流动力学改变是脓毒血症、全身炎症反应致AKI的原因之一。rhBNP是RASS的天然阻滞剂，能预防AKI发生，并促进肾功能恢复[14]。此外，rhBNP的排钠利尿作用在促进炎症因子经尿排出方面也有一定的作用[18]。理论上，rhBNP有防治心脏术后AKI发生和进展的作用。

本研究观察了新活素对冠脉搭桥术后AKI的防治作用，发现新活素可减轻肾损伤，降低冠脉搭桥术后AKI的发生率，减轻患者的容量负荷状态，改善心功能，并缩短术后机械通气时间及ICU住院时间。但是，新活素并不能降低冠脉搭桥术后7 d病死率。上述结果表明，rhBNP是针对AKI的一种有效治疗药物，为临床防治冠脉搭桥术后AKI提供了新的路径[20]。但由于本研究存在一定的局限性，新活素防治AKI的具体作用及其机制尚需继续研究证实。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.39.022

R541.4

B

1002-266X(2017)39-0071-03

成都市医药卫生科研基金项目(2014064)。

潘传亮(E-mail：pclseu@gmail.com)

2017-04-18)