老年维持性血液透析患者血清胱抑素C水平变化及其与颈动脉斑块稳定性的关系

束金莲，李贺，黄婷，叶岚，梁超，姚少峰，孙本贵

(合肥市第二人民医院，合肥230011)

老年维持性血液透析患者血清胱抑素C水平变化及其与颈动脉斑块稳定性的关系

束金莲，李贺，黄婷，叶岚，梁超，姚少峰，孙本贵

(合肥市第二人民医院，合肥230011)

目的观察老年维持性血液透析(MHD)患者血清胱抑素C水平变化，并分析其与颈动脉斑块稳定性的关系。方法选取80例老年MHD患者纳入病例组，30例建康体检者为对照组。采用自动生化分析仪检测血清钙、磷、血红蛋白、白蛋白、甲状旁腺激素(PTH)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、胱抑素C、胆固醇、甘油三酯。对病例组进行彩超检查观察颈动脉病变情况，记录发生颈动脉斑块(稳定斑块、不稳定斑块)、颈动脉粥样硬化的例数。采用Pearson单因素相关分析法和非条件Logistics回归分析法分析血清胱抑素C水平与颈动脉斑块稳定性的关系。结果病例组、对照组血清胱抑素C水平分别为(2.77±1.59)、(0.81±0.22)mg/L，病例组血清胱抑素C水平高于对照组(P<0.01)。根据病例组血清胱抑素C中位数水平分组，胱抑素C≥2.68 mg/L组颈动脉斑块、颈动脉粥样硬化发生率及颈动脉不稳定斑块比例均高于胱抑素C<2.68 mg/L组(P均<0.05)。病例组中，有颈动脉不稳定斑块36例，有颈动脉稳定斑块10例，有不稳定斑块者血清hsCRP、胱抑素C水平高于有稳定斑块者(P均<0.05)。病例组血清胱抑素C水平与hsCRP、血磷、PTH、斑块形成、不稳定斑块呈正相关(r分别为0.584、0.226、0.287、0.592、0.442，P均<0.05)，与血钙呈负相关(r=-0.242，P<0.05)。Logistics回归分析结果显示血清胱抑素C、hsCRP水平升高是颈动脉不稳定斑块的危险因素(P均<0.05)。结论老年MHD患者血清胱抑素C水平显著升高，血清胱抑素C水平升高是患者并发颈动脉不稳定斑块的危险因素。

肾透析；胱抑素C；颈动脉斑块；斑块稳定性；老年人

随着人口老龄化加剧，高血压、糖尿病等慢性病的发病率逐年增加，终末期肾衰的发生率亦呈增加趋势。心脑血管疾病是老年维持性血液透析(MHD)患者最主要的死因之一，严重影响患者的生活质量。研究[1,2]表明颈动脉粥样硬化的严重程度与冠状动脉病变、脑血管疾病的病死率呈显著正相关。颈动脉粥样硬化斑块，尤其不稳定型斑块导致斑块破裂及血栓形成是心脑血管事件发生的主要原因，因此斑块稳定性影响心脑血管疾病的预后。近年来不少研究[3,4]表明血清胱抑素C可预测心脑血管事件，且与颈动脉粥样硬化程度密切相关，高水平血清胱抑素C与脑卒中发生呈正相关，是心脑血管事件的危险因素[5～7]。目前国内关于透析患者血清胱抑素C与颈动脉斑块稳定性的相关研究报道不多。为此，本研究观察了老年MHD患者血清胱抑素C水平变化，并分析其与颈动脉斑块稳定性的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取合肥市第二人民医院2015年1月～2016年1月资料完整的老年MHD患者80例(病例组)，其中男38例、女42例，年龄60～83岁。80例患者中，原发病为慢性肾炎综合征38例、糖尿病肾病15例、高血压肾病20例、多囊肾5例、梗阻性肾病2例。另外选择在我院体检中心体检的健康人30例为对照组，男14例、女16例，年龄60～76岁。排除标准：近1个月发生过急性心血管事件、各种严重感染、严重营养不良、严重出血、严重心力衰竭、手术、创伤者；近半年内使用过激素和免疫抑制剂者；合并肝病、血液系统疾病、恶性肿瘤、妊娠者。病例组和对照组两组患者性别、年龄、血脂(甘油三酯、胆固醇)水平等一般资料差异无统计学意义。

1.2 胱抑素C等指标检测 留取两组清晨空腹静脉血，采用自动生化分析仪检测血清钙、磷、血红蛋白、白蛋白、甲状旁腺激素(PTH)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、胱抑素C、胆固醇、甘油三酯。血清胱抑素C实验室正常值为0～1.16 mg/L。

1.3 颈动脉斑块检测及分型 应用PHILIPS HDIIXE彩色多普勒超声检测仪观察检测双侧颈总动脉及其分支，分别测量双侧距离分叉处0.5、1、2 cm的颈总动脉，每侧测3次，取其平均值作为颈动脉内膜中膜厚度(IMT)，颈动脉IMT≥1.0 mm为内膜增厚。纵轴和图像见同一部位突向管腔的局灶性动脉壁增厚超过相邻区域的IMT至少50%、回声不均或明显增厚判定为粥样斑块。至少一个动脉段的IMT≥1.0 mm或局部有斑块判定为颈动脉粥样硬化。根据斑块的形态、性质及超声表现分为4种类型[8]：厚度<2 mm，中等强度回声，内膜不光滑、增厚或局部隆起或呈弥漫性增厚为扁平斑块；斑块厚度>2 mm，回声强度不均，或呈均匀的弱回声为软斑块；斑块呈溃疡状表现，表面不平坦，超声呈现为“火山口”状，呈混合型回声为溃疡斑块；斑块内钙化或纤维化，强回声，后伴有声影为硬斑块。将扁平斑块、软斑块、溃疡斑块定义为不稳定斑块；硬斑块为稳定斑块。

2 结果

2.1 病例组与对照组血清胱抑素C水平比较 病例组、对照组血清胱抑素C水平分别为(2.77±1.59)、(0.81±0.22)mg/L，病例组高于对照组(P<0.01)。

2.2 病例组不同胱抑素C水平的患者颈动脉斑块发生情况 根据病例组血清胱抑素C中位数水平(2.68 mg/L)分组，胱抑素C≥2.68 mg/L组有34例(85%)发生颈动脉斑块，其中不稳定斑块30例、稳定斑块4例；颈动脉粥样硬化37例，发生率为92.5%。胱抑素C<2.68 mg/L组有颈动脉斑块12例(30%)，其中不稳定斑块6例、稳定斑块6例；颈动脉粥样硬化15例，发生率为37.5%。胱抑素C≥2.68 mg/L组颈动脉斑块、颈动脉粥样硬化发生率及颈动脉不稳定斑块比例均高于胱抑素C<2.68 mg/L组(P均<0.05)。

2.3 病例组颈动脉斑块稳定性不同的患者血清胱抑素C水平比较 病例组中，有颈动脉不稳定斑块36例，年龄(76.1±5.0)岁、男性18例(50%)、血清hsCRP水平(7.51±3.09)mg/L、血清胱抑素C水平(3.92±1.19)mg/L；有颈动脉稳定斑块10例，年龄(74.2±5.9)岁、男性8例(80%)、血清hsCRP水平(4.67±3.48)mg/L、血清胱抑素C水平(2.33±1.89)mg/L。有不稳定斑块者血清hsCRP、胱抑素C水平高于有稳定斑块者(P<0.05)。

2.4 病例组血清胱抑素C水平与颈动脉斑块发生的相关性 病例组血清胱抑素C水平与hsCRP、血磷、PTH、斑块形成、不稳定斑块呈正相关(r分别为0.584、0.226、0.287、0.592、0.442，P均<0.05)，与血钙呈负相关(r=-0.242，P<0.05)。胱抑素C水平与收缩压、舒张压、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯、胆固醇无相关性(P均>0.05)。

2.5 病例组颈动脉斑块稳定性的影响因素 以颈动脉斑块稳定是否为因变量，收缩压、舒张压、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯、胆固醇、钙、磷、PTH、hsCRP、胱抑素C为自变量，建立回归方程，进行Logistics回归分析，结果显示血清胱抑素C、hsCRP水平升高是颈动脉不稳定斑块的危险因素(P均<0.05)。见表1。

表1 颈动脉不稳定斑块相关危险因素的多因素Logistics回归分析结果

3 讨论

老年MHD患者心脑血管疾病的发病率及病死率明显高于普通人群。颈动脉硬化是终末期肾衰患者心脑血管事件发生和死亡的主要危险因素。因此，积极预测及干预MHD患者颈动脉粥样硬化发生意义重大。颈动脉IMT增加是动脉粥样硬化的早期表现，斑块形成是动脉粥样硬化的特征，斑块不稳定是导致心脑血管事件的主要原因，通过超声检查观察颈动脉斑块并评估其稳定性，可早期评估MHD患者心脑血管事件的风险[8]。

本研究结果显示，老年MHD患者体内血清胱抑素C水平明显高于健康对照人群，这与国内外相关研究结果[9,10]一致。邬碧波等[9]研究发现MHD患者随着透析龄逐渐增加，胱抑素C水平亦逐渐升高。胱抑素C是一种内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，存在于所有有核细胞中，其生成不受性别、食物中蛋白质摄入量、肌肉量、炎症等影响，几乎完全由肾小球滤过，再经肾小管完全重吸收并降解，肾小管不分泌、不排泄[11]。胱抑素C是评价肾功能、反映肾小球滤过率(GFR)变化的敏感指标。老年MHD患者残存肾功能逐渐减弱，且透析清除了中、大分子物质，患者体内胱抑素C的清除率亦减少，导致血清中胱抑素C水平升高。

本研究发现，老年MHD患者血清胱抑素C水平与血磷、PTH呈正相关，与血钙呈负相关，与文献报道相符[12]。本研究结果还显示，老年MHD患者血清胱抑素C水平与hsCRP呈正相关，也与文献报道一致[13]。胱抑素C可能通过影响粒细胞的吞噬和趋化功能，参与炎症反应，而炎症因素的参与在动脉粥样硬化的发生、发展中起着重要作用。研究[14～16]证实高胱抑素C水平是动脉粥样硬化的主要危险因素之一，与不稳定斑块形成相关。我们进一步对老年MHD患者一般临床资料进行分析，结果显示胱抑素C与颈动脉斑块形成、不稳定斑块发生呈正相关，且颈动脉不稳定斑块者胱抑素C水平含量明显高于稳定斑块者；血清胱抑素C、hsCRP水平升高是颈动脉斑块不稳定发生的独立危险因素。

陈国栋等[17]研究发现胱抑素C是此类患者颈动脉斑块不稳定的危险因素。Wen等[18]亦研究发现在肾功能不全患者中，血清胱抑素C是不稳定斑块的危险因素。现已证实动脉粥样斑块的不稳定性主要由纤维帽中细胞外基质合成减少与降解增多而引起的。本研究表明血清胱抑素C水平与透析患者体内颈动脉粥样硬化斑块不稳定性相关，我们推测其可能机制包括：①透析患者肾小球滤过率下降，胱抑素C水平高，而胱抑素C与CRP水平呈正相关，后者为炎症标志物，在动脉粥样硬化形成、动脉粥样硬化斑块进展中有重要作用；②多种炎症介质、细胞因子、氧化应激等刺激半胱氨酸蛋白酶表达增多，造成潜在的弹性蛋白酶解离增多，导致半胱氨酸蛋白酶抑制剂胱抑素C表达增高；③研究[19]表明人类颈动脉斑块中的胱抑素C局限于胶原蛋白和弹性蛋白，动脉粥样硬化状态下组织蛋白酶表达明显增加而胱抑素C相对不足，细胞外基质产生和降解不平衡，对细胞外基质保护作用减弱，进而引起不稳定斑块的发生。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.39.026

R543.4

B

1002-266X(2017)39-0082-03

孙本贵(E-mail: sunbengui551ahhf@126.com)

2017-03-21)