腰椎管狭窄症的外科治疗进展

谢世伟，赵学凌，张帆，张霖，金鑫，周孝聪，张源

(昆明医科大学第一附属医院，昆明650000)

腰椎管狭窄症的外科治疗进展

谢世伟，赵学凌，张帆，张霖，金鑫，周孝聪，张源

(昆明医科大学第一附属医院，昆明650000)

腰椎管狭窄症是老年患者常见疾病，严重患者需手术治疗。目前治疗腰椎管狭窄症的手术方式较多，腰椎后路椎间融合术、经椎间孔入路腰椎融合术、侧前方入路/腰大肌入路椎间融合术等被作为临床治疗腰椎管狭窄的“金标准”。随着影像学的发展和对腰椎管狭窄发生、发展病理生理认识的深入，腰椎非融合技术、后路腰椎椎体间融合+Coflex棘突间撑开动态内固定术、内镜下微创技术有后路椎间盘镜和经皮椎间孔镜技术等逐渐用于治疗腰椎管狭窄症。应在把握手术适应证的基础上，选择“个体化”手术方案。

腰椎管狭窄症；腰椎减压术；腰椎融合术；微创手术

腰椎管狭窄症是指由先天或后天因素引起的腰椎管或椎间孔狭窄，进而导致腰椎神经组织受压、血液循坏障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征[1]。恢复椎管容积、解除硬膜囊及神经根压迫是腰椎管狭窄手术治疗的目的，维持脊柱力线的稳定为手术必须遵循的原则。相关研究统计，世界范围内腰椎管狭窄症发病率为5.7%～10.8%[2]，症状重者往往需要手术治疗。目前治疗腰椎管狭窄症手术方式较多，传统开放手术应用范围较广且治疗效果肯定，但术中需广泛剥离软组织，机体损伤大，远期还可能因为多裂肌损伤、腰椎不稳定等引起慢性疼痛[3]；微创内镜下手术创伤小、术后恢复快、疗效确切，且对脊柱稳定性影响小[4]，但术野相对小，对于复杂手术操作困难。本研究就目前国内外常用外科治疗腰椎管狭窄症的现状作一综述。

1 腰椎后路单纯减压手术

单纯全椎板切除因减压充分、治疗效果好，是目前治疗腰椎管狭窄症的常用术式。但术中需行后纵韧带复合体及全椎板切除，严重影响脊柱稳定性，远期可能出现椎管狭窄、脊柱滑脱等并发症[5]。半椎板切除在保持脊柱稳定性的基础上行神经减压手术，克服了全椎板切除后期脊柱不稳的缺点；与全椎板切除减压术比较创伤较小，手术时间短，出血量少，且保留了竖脊肌、棘突、棘间和棘上韧带，并对这些脊柱后部结构元素进行解剖重建，术后可维持腰椎稳定[6]。但半椎板切除可能会因为小关节进一步退变及难以彻底减压使远期疗效不满意，所以针对老年患者，应当尽可能地采取创伤小、并发症少的椎板减压以最大化地提高患者的生活质量，减少手术时间、手术出血量以及术后并发症的发生。

2 腰椎减压融合内固定术

腰椎融合手术于1944年由Briggs等[7]最早报道，随着手术技术及融合固定材料的革新，该术式已可用于腰椎退变、感染、创伤或肿瘤等的治疗[8]。目前，临床上常用的腰椎融合术包括腰椎后路椎间融合术(PLIF)、经椎间孔入路腰椎融合术(TLIF 或MIS-TLIF)、侧前方入路/腰大肌入路椎间融合术(OLIF/ATP)、前路腰椎椎间融合术(ALIF)、外侧腰椎椎间融合术(LLIF)。

2.1 PLIF PLIF是腰椎融合术中一种传统的手术方式，被视为临床治疗腰椎管狭窄症的“金标准”，能明显缓解症状，促进神经功能恢复[9]。该术式要求患者俯卧位，行后路腰部正中切口并切开脊旁肌肉或采用微创Wiltse入路。Wiltse入路一般选择椎弓根体表投影与棘突连线交叉的两点，分离多裂肌与最长肌，安装套管系统到达脊柱后方，定位确定相应节段后，可行棘突、椎板及部分小关节咬除，神经拉钩向一侧拉开硬脊膜后即可行椎间盘切除减压并植骨融合椎弓根系统内固定术。PLIF适用于椎管狭窄需减压融合的患者，节段性不稳、复发性椎间盘突出、假关节形成等是PLIF的适应证。禁忌证则为硬膜外广泛瘢痕形成、蛛网膜下腔炎症和活动性感染。PLIF为一种传统手术方式，经验及技术操作均较成熟；在不损伤神经根的前提下可为减压提供足够大的操作空间及术野，充分减压后行椎间植骨融合能维持椎间足够的高度[10]；此外，通过一个后路切口，基本可以实现360°融合。但PLIF常导致大量脊旁肌肉的医源性损伤，可能延迟患者恢复，远期则可能出现顽固性腰背痛。

2.2 TLIF TLIF主要适用于稳定性腰椎退变特别是腰椎管狭窄症保守治疗失败者。该术式主要关注神经根需要减压的范围，需特别注意神经管潜在的损伤因素、硬脊膜撕裂及硬膜外纤维化。与PILF比较，TILF治疗腰椎管狭窄症手术时间短、手术失血量少、住院费用低、住院时间短，且没有严重的手术并发症[11]。TILF同样要求患者全麻状态下取俯卧位，通过正中或旁正中小切口到达脊柱后缘，切除一侧椎板及咬出责任节段下关节突，即可完成减压固定以及椎间盘的切除融合。因TILF术中只需要打开一侧的椎板、椎间孔，可减少神经根、硬脊膜及黄韧带等重要结构损伤的风险。TLIF亦可通过微创通道技术(MIS-TLIF)完成减压、固定以及融合。相关研究显示，行MIS-TLIF治疗的腰椎管狭窄症患者围手术期出血量少，手术时间短，组织损伤明显减小，术后腰痛减轻[12]。但MIS-TLIF操作空间有限，减压截骨时受通道的影响较大，对术者的技术要求高，需严格把握适应证。基于该手术方式，其适应证包括所有退行性椎间病、广泛的椎间盘突出症、复发性椎间盘突出症、假关节形成和有症状的椎弓根崩裂；禁忌证与PLIF类似，包括广泛的硬膜外瘢痕、蛛网膜炎、活动性感染、联体神经根(可能妨碍进入椎间盘间隙的操作)和骨质疏松患者。相较于传统的PLIF，TLIF则保留了后方韧带复合体以及一侧的椎板、小关节，故有助于保持及恢复脊柱的生物力学关系[13]。其缺点亦与传统PLIF相似，如脊旁肌肉的医源性损伤、恢复脊柱前凸以及终板处理困难等。

2.3 ALIF ALIF能彻底暴露椎间盘的腹侧面，行减压及置入融合器。手术需要患者仰卧位，可采用正中、旁正中和微型横切口(L5/S1)的腹膜后入路。ALIF适应于L4/L5、L5/S1节段的椎管狭窄，L2/L3、L3/L4则因为需要广泛的腹膜切除及肾脏的解剖毗邻而应用受限。ALIF适用于椎间盘退变，椎间盘源性疾病和后路融合失败者，椎间盘源性下腰痛是ALIF的最佳适应证[14]。禁忌证则包括腹部手术史粘连严重或血管解剖变异、严重的周围血管疾病、暴露的一侧孤立肾、脊柱感染和退行性腰椎滑脱超过Ⅱ°并没有联合后路融合者[15]。L5/S1滑脱并峡部裂被认为是ALIF的相对禁忌证，其行ALIF时必须联合后路椎弓根内固定系统。ALIF可彻底切除椎间盘并处理终板，相较于PLIF以及TLIF，更能有效地恢复腰椎的前凸力线和高度，提高后期融合率。ALIF造成的软组织损伤和术后疼痛均较后路手术减少。但ALIF不能对椎管后方的增生组织进行处理，故来自后方的骨性或黄韧带增生引起的椎管狭窄不适用于该手术。ALIF的并发症包括手术入路相关损伤，如逆行性射精、内脏血管损伤等[16]。

2.4 LLIF LLIF由Ozgur等[17]在2006年详细报道。该术式借助一种特殊通道，由腹膜后到达靶区域，既可避免剥离前方主动脉与腔静脉，亦可减少后方肌肉、韧带和神经的损伤，暴露椎间盘时需行神经电生理监测。由于手术入路的解剖因素，此种手术方案有腰丛神经损伤的风险，但可避免前路手术可能导致的腹腔脏器、血管以及交感神经损伤。另外，T12节段以上或L5/S1的融合由于髂骨和肋骨的影响而受限。LLIF手术适应证广泛，除腰椎管狭窄症以外，还可用于腰椎侧凸、肿瘤、结核、感染等疾病[18]。LLIF的禁忌证除了上述解剖因素导致的限制外，还包括需要着重对后方进行减压及重建的疾病[19]，如严重的椎管狭窄、严重的椎体滑脱、严重的小关节病变，以及存在腹膜疾病的患者。LLIF作为一种新型的微创技术方式，具有手术创伤小，保持腰椎前凸、冠状及矢状面平衡，恢复椎间盘高度，增加椎间孔面积，重建及维持脊柱的稳定性等优点；但融合率稍低，且术中需要改变体位与后路椎弓根螺钉固定，增加了翻身导致的相关风险。该术式需明确手术指征，根据适应证严格选择病例，减少相关并发症的发生。

2.5 OLIF/ATP 1977年Mayer等[20]提出OLIF/ATP，该手术方式类似于LLIF，从腰大肌和大血管之间入路，较为安全，可解决高髂嵴造成的正侧方入路困难的问题，同时术中可不使用神经电生理监测，但应注意预防神经损伤和肠麻痹等并发症。OLIF/ATP能较好地改善冠状及矢状面平衡，同时纠正脊柱侧弯，高融合率是该术式的优点[21]。压迫主要来自于前方合并脊柱侧弯、尤其是脊柱侧弯并侧方滑脱的患者适合该术式，严重的腰椎中央管狭窄及严重腰椎滑脱是该手术的禁忌证。

3 腰椎非融合技术

腰椎非融合技术是近年来发展起来的治疗腰椎退变疾病的新手段，其设计理念是在保留腰椎手术节段的部分活动度的同时维持其稳定性，从而将手术节段的活动限制在正常范围内，避免异常载荷的产生。目前已经成为脊柱外科领域的研究热点和关注焦点。目前开展的主要手术方式有腰椎人工椎间盘置换手术、腰椎棘突间动态稳定术，但脊柱非融合技术发展历史较短，缺乏足够的临床研究支撑其远期疗效，故外科医生在选择该手术时需慎重，严格把握手术适应证。

3.1 棘突间动态稳定装置 腰椎棘突间动态稳定装置作为一种非融合技术，近些年越来越受到学者关注。随着材料学及脊柱学相关技术的发展，陆续有多种腰椎棘突间动态稳定装置研制成功并应用于临床，如Wallis、X-STOP、ExtenSure、Coflex、DIAM等。腰椎棘突间动态稳定装置允许手术节段具有一定的活动度，可使椎间盘及关节突关节压力基本恢复正常，且对邻近节段椎间盘、关节突压力及活动范围无明显影响。李志琳等[22]采用Coflex植入术与Quadrant通道下TLIF结合经皮Sextant椎弓根螺钉治疗退行性腰椎管狭窄症取得较好的疗效。从国外研究资料来看，大多数学者认为腰椎棘突间动态稳定装置是一种安全、有效的治疗腰椎管狭窄症的手段。对椎管狭窄等腰椎退行性疾病及延缓邻近节段退变具有较为乐观的应用前景。虽然腰椎棘突间动态稳定装置目前尚不能取代融合术，但其至少可以作为一种介于非手术治疗与融合术之间的过渡性治疗方法，单独或与融合术联合治疗腰椎退行性疾病。

3.2 腰椎前路人工椎间盘置换术 目前临床常用的椎间盘置换假体包括SB Charité Ⅲ Disc(MA)、ProDisc、人工髓核(PDN)以及Flexicore 假体[23]；其中MA是迄今为止被最广泛研究的椎间盘假体之一。椎间盘置换主要适应于椎间盘突出导致的软性压迫致腰椎管狭窄，脊柱畸形、严重的骨质疏松、Ⅱ°以上腰椎滑脱、椎管骨性狭窄、手术瘢痕粘连引起的腰痛则被视为椎间盘置换假体的禁忌证[24]。

4 Topping-off手术

后路腰椎椎体间融合+Coflex棘突间撑开动态内固定术(Topping-off)为暴露责任节段后运用Coflex装置在关节突外缘垂线与横突水平线的交点进钉。Margel 法行双侧椎弓根螺钉固定，双侧或单侧部分椎板切除椎管减压。使用尖刀片切断棘上韧带，剥离后牵向一侧，咬除棘间韧带和骨性附着物，Coflex 顶部与硬膜囊保持 3～5 mm距离，选择合适型号的Coflex 装置并牢靠固定。李兴中等[25]应用该术式治疗腰椎管狭窄症30例，随访 20个月结果显示，Topping-off手术在切口长度、手术时间、手术出血量及术后JOA评分方面均优于 PLIF。此外，在融合节段邻近节段的退变保护方面，Topping-off手术可能存在一定的优势[26，27]。

5 内镜下微创技术

目前临床用于治疗腰椎管狭窄症的内镜下微创技术有后路椎间盘镜(MED)和经皮椎间孔镜(PELD)技术。MED下手术视野有限、对椎管狭窄减压的范围有限，且对增生的骨性组织处理较为困难。腰椎管狭窄症曾一度被列为MED手术的禁忌证。但随着手术器械和操作技术水平的提高、理论研究的深入及手术技术及器械的改良，轻度到中度甚至2个节段的椎管狭窄均为MED的手术适应证[28,29]。PELD根据手术入路及操作顺序的不同，又分为椎间孔内镜脊柱系统(YESS)技术和经皮椎间孔内镜脊柱系统(TESSYS)技术，治疗腰椎管狭窄症效果肯定，但亦存在术前定位错误、椎间隙感染、术中切除游离髓核不彻底、脑脊液漏等问题，故术前应严格掌握手术适应证，术中辨清解剖结构、彻底止血、动作准确轻柔。PELD的适应证包括椎间孔狭窄、部分椎管狭窄、黄韧带肥厚等引起的腰椎管狭窄，禁忌证包括合并椎间盘突出钙化、完全性椎管狭窄、术前椎间隙高度丢失过多、椎管内存在严重的组织粘连、穿刺处存在感染病灶以及有出血倾向者等。

总之，腰椎管狭窄症的主要手术方式有PLIF、TLIF、MIS-TLIF等，其减压彻底、效果确切，目前仍为临床治疗腰椎管狭窄的“金标准”；随着影像学技术的发展和对腰椎管狭窄发生、发展病理生理认识的深入，有限化的手术原则及微创手术被越来越多的医师和患者所接受。保证治疗效果的关键为把握手术适应证，选择针对性的手术方式。

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国家自然科学基金资助项目(81560366)。

张源(E-mail： zhhyya@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.48.036

R681.5

A

1002-266X(2017)48-0103-04

2017-05-27)