小柴胡汤临床应用体会

徐昌万

（重庆市万州区徐昌万中医门诊部，重庆 404000）

小柴胡汤临床应用体会

徐昌万

（重庆市万州区徐昌万中医门诊部，重庆 404000）

小柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成。柴胡质轻味薄、清热解表，疏解少阳之郁滞；黄芩苦寒味重入里，清胸腹蕴热除烦满；柴芩合用，能解少阳半表半里之邪。半夏、生姜和胃降逆止呕。人参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪。全方寒温并用，辛开苦降，升降协调，调达上下，宣通内外，疏利三焦，和畅气机［1］。用于外邪入浸少阳、胆火上炎、枢机不运、经气不利，表现为口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、舌苔薄白，脉弦细等［1］。只要少阳枢机不利，郁结三焦及胆经之病邪，皆可用其加减，见一症便是，不必悉俱［1］。笔者用小柴胡治疗疑难杂证，随症加减，效果较好，举例如下。

1 不 孕

李某，女，33岁，2013年8月15日初诊。2008年婚后3个月有孕，后因外出锻炼不慎而至流产，至今一直未孕。在重庆某妇产医院检查无明显异常，诊断为“继发性不孕”。服药半年余效果不佳。面色萎黄，心烦易怒，嗳气频作，胁肋胀满，纳少眠差，喜叹息，口苦少饮，月经后延，经行腹痛，色质暗淡，大便秘结，小便黄，舌苔薄白，脉弦细略数。诊断为“不孕”。证属肝郁脾虚，气机郁滞。治宜疏肝解郁健脾，养血调经益肾［2］。方用小柴胡汤合四物汤加味。药用柴胡10g，黄芩10g，人参15g，半夏10g，甘草6g，当归15g，白芍15g，川芎10g，熟地20g，菟丝子30g，制香附10g，丹皮10g，生地15g，生姜10g，大枣15g。水煎服，1日1剂，7剂。并用药渣煎水泡脚，每晚睡前1次，每次泡20min。二诊，面色转佳，精神尚可，胁肋胀满减轻，嗳气少发，睡眠改善，饮食复常，二便调，舌苔薄白，脉弦细。效不更方，原方加阿胶10g，10剂，水煎服。三诊，月经已行3天，经色鲜红、经质正常，腹痛消失，余症大减，因外出熬药不便，要求服药丸。二诊方去生地，加鹿角胶、益母草，作丸药服2个月。并嘱心情舒畅，勿食生冷、辛辣之物，勿感冒，用药期间少房事。半年后告之药丸服完后3周受孕，现已怀孕3个月，后随访足月产一男婴，母子健康。

按：患者因妊娠不慎流产，心情抑郁，久至肝郁不疏、气血不畅、瘀血阻滞，故而出现经行腹痛、色泽暗淡、经期后延、胸肋胀满、嗳气、心烦易怒、食少纳呆、喜叹息。肝郁枢机不利，胆火上炎，出现口苦、便结、舌苔黄。肝失条达，血行不畅，影响冲任功能，故5年未孕。病机关键在于肝失疏泄条达，故治以疏肝解郁调经之法。小柴胡汤加味方中小柴胡汤疏肝解郁，畅达气机；四物汤加阿胶、益母草补血养血调经，以荣冲任；菟丝子、鹿角胶滋补肝肾，益精种子。诸药合用，可使气机条达，疏泄功能恢复，冲任得养，故而再孕。

2 水 肿

李某，女，45岁，2014年3月16日初诊。半年前出现双下肢阵发性水肿，按之凹陷、没指，小便较少，腰脊酸痛，心烦，失眠易怒，口干口苦，胁肋胀痛。在县医院诊断为“特发性水肿”、“更年期综合征”。治疗两周症状改善不明显，时轻时重。诊见面色淡黄，眼脸浮肿，双下肢水肿，按之凹陷，胁肋胀满，心烦失眠，咽干口苦，腰脊酸痛，小便量少，舌苔薄白，脉弦细略沉。诊断为水肿。证属肝气不疏，少阳枢机不利，三焦气化不行。治以和解少阳，疏达三焦。方用小柴胡汤加味。药用柴胡15g，黄芩10g，人参15g，半夏10g，甘草6g，生姜10g、大枣15g，猪苓10g，泽泻15g、白术15g，桂枝10g，益母草30g，鹿含草30g，薏苡仁30g，汉防己10g，川续断20g。水煎服，1日1剂，7剂。嘱心情愉悦，勿食生冷，少盐，勿感冒。2014年3月28日二诊，面色转佳，眼睑不浮，下肢肿胀减轻、按之凹陷不明，胸胁胀满已除，睡眠改善，小便较前量多，舌苔薄白，脉弦而略滑。上方再服10剂巩固，并将药渣加白萝卜1000g煎水泡脚20min，每日1次。2014年4月8日三诊，全身水肿已除，腰痛及胁肋胀痛消失，二便正常，舌苔薄白，脉象平滑。守方加减，作丸继服2个月，随访1年未发。

按：患者年近围绝经期，出现水肿，伴心烦易怒、胸胁胀满、口苦咽干等症，是因肝气郁滞，少阳枢机不利，三焦通达功能失调，气化不行，饮停而为水肿。小柴胡汤加味疏肝达郁、调畅气机、疏利三焦、使其升降协调、内外宣通、上下调达、气郁和畅、少阳枢机之功和解、三焦气化功能正常，故水肿应药而愈。

3 胃 痛

张某，男，36岁，2015年12月11日初诊。3年前因工作不顺，出现心烦易怒，胁肋胀满，胃脘痛，嗳气，返酸，纳呆、口苦，便结尿黄。胃镜示慢性胆汁返流性胃炎，彩超示胆囊壁欠光滑。用中、西药治疗1个月余效果不显，时常复发。胃脘疼痛，胁肋胀满，嗳气，返酸烧心，食后胃胀加重，口苦，大便结，小便黄，舌苔薄腻微黄，舌边齿痕，脉弦滑，诊断为胃脘痛。证属脾虚肝郁，横逆犯胃。治以健脾疏肝，解郁和胃。方用小柴胡汤加味。药用柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，人参10g，炙甘草6g，生姜6g，大枣15g，陈皮10g，延胡索10g，川楝子10g，煅瓦楞子30g，吴茱萸1g，黄连6g，蒲公英30g。水煎服，1日1剂，7剂。嘱忌食辛辣、烟、酒、酸、甜、生冷之物，心情舒畅，勿感冒、少房事。2015年12月21日二诊，胃痛减轻，胀满缓解，嗳气返酸等症明显改善，小便正常，舌苔薄白，舌边有齿痕，脉弦略滑。上方随症加减10剂，水煎服。服药后诸症大减，舌苔薄白，舌边齿痕隐现，脉象平和，原方加制猬皮10g，九香虫10g，甘松10g，白芍15g。10剂，为末作丸，服用2个月。后随访1年未复发。

按：患者由于工作不顺，情志不遂，气机郁滞，枢机不利，横逆犯胃，胆府郁热。小柴胡汤加味转利枢机、疏肝解郁、清利胆腑郁热，吴茱萸、煅瓦楞子制酸止痛，陈皮健脾运湿，延胡索、川楝子理气止痛，甘松、制猬皮、九香虫理气活血、化瘀止痛。诸药合用，使气机条畅、枢机通利、脾运复常，故诸症消失。

4 体 会

小柴胡汤既可和解少阳、通畅三焦，又具疏肝解郁、调和肝脾、理血散结、清肝和胃、清肝止痛、和解清热之功效。仲景在方中列举了7个或然症，此乃举列而言，示人以法，皆说明小柴胡汤可随症加减。《伤寒论》中以小柴胡汤加减变化的柴胡加龙骨牡砺汤，柴胡桂枝干姜汤等5个方，均为仲景对小柴胡汤的灵活应用。所以，小柴胡汤随症变化，可上可下，可内可外，可气可血，可脏可腑，证治甚广。

［1］ 李培生，刘渡舟.伤寒论讲议［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：136-139.

［2］ 聂惠民.名医经方验案［M］.北京：人民卫生出版社，2009：155-157.

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