感染后咳嗽的中医辨证诊治思路

刘彦梅，吴欣娟，位 庚

石家庄市第二医院(石家庄 050000)

·学术探讨·

感染后咳嗽的中医辨证诊治思路

刘彦梅，吴欣娟，位 庚

石家庄市第二医院(石家庄 050000)

感染后咳嗽包括外感和内伤等7种证型, 历代医家的辨证论治多从“风、痰、燥”及“肺、肝、脾、肾”方面进行，提倡从祛风、化痰、润燥的角度引方治疗，同时重视调治脏腑。应在“天人合一”的思想指导下分清治疗的主次，直寻发病本因，审因论治。同时宜根据患者的致病因素和个人体质，采取个性化的诊疗方案，达到辨证施治的终极目标。

感染后咳嗽(Post infectious cough，PIC)系发热、流涕等呼吸道感染急性期症状消失后，以日久不愈的咳嗽为主要临床表现的一类疾病，西医指出PIC的产生与上皮损伤、炎症、气道重塑、气道反应性增高及神经因素相关[1]，为自限性疾病，可自行缓解或经治疗可愈[2]，治疗方法以止咳、舒张支气管、抗组胺及激素治疗为主，但效果不甚理想。中医按其发病特点及症状，将其归为“咳嗽”的范畴，并主张辨证基础上的分型论治，治疗效果明显[3-4]。目前公认的PIC的辨证分型包括外感和内伤咳嗽等7个证型，外感咳嗽有寒、热、燥三型，即风寒袭肺型、风热犯肺型和风燥伤肺型，内伤咳嗽有痰湿、痰热、阴虚、肝火四型，即痰湿蕴肺型、痰热郁肺型、肝火犯肺型及肺阴亏耗型。学者对于PIC的认识见仁见智，论治思想各执一词，主要包括从“风、痰、燥”及“肝、脾、肾”等方面的辨证论治。现就其中较有代表性的观点及体会探讨如下。

1从“风”论治在中医学中，咳嗽的基本病机为外邪犯肺，肺失宣肃，肺气阻滞，冲激声门则咳。清代程钟龄《医学心悟》有云，肺属金，如钟，六淫之邪叩之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火等为内邪，攻之亦鸣。故咳嗽的发生与邪气有关，治咳宜明确病因，重祛邪之功。风邪为六淫之首、百病之长，其致病之变化不容忽视，故在《诸病源候论·咳嗽病诸候》以风咳为十咳之首。虽当代中医教科书中未见风咳之名，但有学者认为应将其独立为证[5]，定义为“病因、症状符合风邪的致病性质及特征的一类咳嗽”，主要表现为咽喉干痒、阵咳、音调高亢等特征。这与《内经》中“风盛则痒”“善行数变、挛急”所述相符。学者认为PIC的临床表现均符合风邪的特征，且风邪为感冒发生的主要原因，感冒后急性期卫表不和症状虽消失，但人体正气虚弱致使风邪留恋不去，扰乱肺气之升降而致咳嗽，邪未去，咳嗽迁延不愈[3]。朱佳教授指出PIC之风邪致病具有内外风共同作用的特殊性，这也是导致其难治性的重要原因[6]。

古医方以“金沸草散”达祛风散寒、降气化痰之功，对治疗外感咳嗽效果可观。当代医家则认为“金沸草散”虽有散寒之功，然透热不足，可酌情配伍宣透郁热之品，如薄荷、桑菊等。胡国俊教授推崇引方三拗汤，并以搜风虫蚁之品疏风止咳，酌情添加温凉药物。赵丽琴以方杏苏饮酌情配伍杏仁、苏叶、桔梗、橘皮、甘草等品，疏风散寒，宣肺祛痰，效果较佳[7]。

2从“痰”论治中医认为咳者无论外感或内伤均与痰密切相关。痰乃“肺气郁闭，肺失宣肃，水道不通，水津不布”而致，痰阻气逆而发为咳。故《医学正传》中提出治咳者须以治痰为先。与刘河间之言“咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为上”相符。《医门法律》亦有云：“咳嗽必因之痰饮，而五饮之中，膈上支饮，最为咳嗽根底”,故治咳宜重治痰。

治痰名家朱丹溪善以二陈汤加麻黄、杏仁、桔梗为方，随证加药，行痰开腠理，用半夏逐痰必不再来。古法有云，治痰须先理气，气顺则痰消。故曾庆明教授以六君子汤加减二陈汤，配合健脾、祛湿清热之品，达治痰之效[8]。曾教授亦提出咳嗽分虚实，痰亦分寒热，通过观察痰之形、色、质、量、味以辨其寒热，临证予以不同中药。粘稠之痰须以清法，以丝瓜络、桑皮、知母使之稀化；稀薄痰采取温法，方以二陈汤、紫苑、干姜之品；少量粘痰难咯者，宜宣透兼清，不可柔润，可予以枇杷膏之属；等等。

3从“燥”论治感染后咳嗽多因外邪袭肺所致，邪入肺则化热，热易伤津化燥。加之患者常于感染初期以西药退热，损耗体内津液及阴气，化生内燥。《丹溪心法》语，对于连咳十日而无痰的患者，起因是肺燥胜痰湿也。燥热灼津，可致肺津液损耗，甚至导致肺阴虚。故此类患者宜重在润肺清燥，常引方清燥救肺汤加减，轻者以沙参、梨皮、芦根等品，重者可添生地、玄参、麦冬等属[8]。

4从“肺”论治肺为娇脏，为五脏华盖，易受邪气侵袭而致宣降失司，而致咳嗽[9]。《证治汇补·咳嗽》中认为，肺主气，六淫或七情均可使肺金受损而发为咳。与张景岳之言“咳证虽多，无非肺病”异曲同工。曾庆明教授认为外感咳嗽为外邪袭肺，致肺气阻滞而致；内伤咳嗽多因外感咳嗽绵延不愈，肺脾肾亏虚，肺失宣降所起[8]。简言之，咳嗽的发病机制，离不开肺失宣降。故曾教授提出止咳不能离肺，临证可灵活运用宣肺、肃肺、清肺、温肺、润肺、敛肺之方。如宣肺之方为麻黄或地龙，加减葶苈子等药物；肃降常予方以白前、冬花、杏仁、苏子等品；温肺以苓甘五味姜辛汤，配合桂枝、干姜和胡椒；泻白散、贝母、桑叶等方均可用于清肺。五味子、罂粟壳、乌梅等可达敛肺之功。

5从“肝”论治中医认为，肝主疏泄，升气机于左；肺主肃降，和顺降气，下降于右，肺肝乃属金木，金木互制，气机循环方可如常[10]。若出现肝疏泄失司、气机阻滞或肝气亢旺、木火刑金，则可扰乱肺之宣肃，肺气上逆而发为咳。此外，肺肝经脉相连，气血相通。《灵枢·经脉》语：“肝足厥阴之脉,其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”是故尤在泾曰，日久未愈的干咳，已不光是肺本身的疾病，而与肝脏的木火刑金有关。同《临证指南医案·咳嗽门》之言：“肝风妄动，旋扰不息，致呛无平期”。路志正教授[10]还指出，情志、压力等因素均可导致肝气郁结、肝血虚等证，外邪侵犯下可引动内因，导致顽固性咳嗽。这类由肝气不调所致的咳嗽称为肝咳，隋·巢元方曾将其症状描述为“肝咳，咳而引胁下痛是也”。

故这类咳嗽患者疏肝养肝为其本，肝木条达，肺得安宁，则咳嗽止。故《丹溪心法·咳嗽》中以青皮挟痰药为方疏肝气，配合二陈汤与南星、姜汁、香附、青皮、青黛，实者加白芥子之品。当代中医多以疏肝行气方为主，如泻白散、柴胡疏肝散、逍遥散等，同时也可酌情添加女贞子、当归等品以养肝阴。

6从“脾肾”论治《保命集·咳嗽论》有云：“嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也”。说明咳嗽与脾湿有关。中医认为脾为痰产生的源泉，而肺为痰贮存之器。也就是说，肺中痰之根源在于脾。在水的生成与代谢方面肺脾两相配合，肺主行水，脾主运化。若脾失健运，水液不化，聚湿为痰，即成饮肿，累及肺之宣降则可致咳。中医学中有关于脾咳症状之描述，咳嗽致右胁下痛，牵涉及肩背，严重者动弹补得，动了则可使咳嗽加剧。此类咳嗽一般由外感邪气日久所致，经治疗虽表证已解，然脾胃之气既伤而元气不能充, 故诸病由生。孟祥庚也认为脾伤是造成久咳的本质原因，脾虚形成痰湿，上渍于肺，而使肺气壅遏[11]。因此《明医杂著》提倡宜补脾土为主, 肺金有所养则诸病自愈。此外，脾经与肺系亦有相连，其穴位在主治气逆、咳嗽等方面具有一定效果，因此从脾论治亦有经脉循行的道理[12]。常用补脾养肺方为六君子汤加补肺汤，配合白术、党参健脾化痰，茯苓甘淡、薏苡仁补脾[13]。

肾为先天之本，肾中元阴元阳为各脏阴阳之根。肾为肺子，外感咳嗽日久者多发于老年及体虚者，其下元虚冷, 阴精枯竭，子病及母，易致肺寒痰内凝而致咳。故此类患者宜温肾阳化痰浊，常用王洪绪之外科名方“阳和汤”。而对于肾阴亏损，精血不足，痰浊内伏之人，则可方金水六君煎以滋阴化痰。

7结语西医通常将感染后咳嗽看作疾病的症状之一，目前较公认的辨证基础上的分型论治是主流思想。根据其发病性质和特点，历代医家主要从上述“风”、“痰”、“燥”和“肺”、“肝”、“脾肾”几方面进行论治，虽然各家秉持的治疗原则和思路不同，但因其病性错综复杂而又相辅相成，故临床上不可将其机械分离，而宜认真探究其病理特点及病机演变，知常达变。充分把握“五脏六腑皆令人咳”之古训，不可以偏概全、千篇一律，而应在“天人合一”的思想指导下分清治疗的主次，直寻其发病之本因，审因论治。

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咳嗽/中医药疗法 辨证 从痰论治

R256.11

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.047

(收稿：2017-06-23)