肝癌切除联合贲门周围血管离断术治疗原发性肝癌并门静脉高压临床观察

刘庆拿，孟祥涛，李忠超

(1 单县东大医院，山东菏泽274300；2 山东省肿瘤医院)

肝癌切除联合贲门周围血管离断术治疗原发性肝癌并门静脉高压临床观察

刘庆拿1，孟祥涛1，李忠超2

(1 单县东大医院，山东菏泽274300；2 山东省肿瘤医院)

目的探讨肝癌切除联合贲门周围血管离断术治疗原发性肝癌并门静脉高压的效果及安全性。方法选择原发性肝癌并门静脉高压患者43例，均行肝癌切除联合贲门周围血管离断术。观察术后1周内并发症发生情况，术后1个月评价近期疗效。术后随访3年，统计1、2、3年生存率。结果术后1周内患者出现膈下脓肿、肝肾综合征、消化道出血各2例，胸腔积液、大量腹水、感染各1例，并发症发生率为20.93%(9/43)。术后1个月，患者完全缓解17例、部分缓解12例、稳定4例、进展10例，近期有效率为76.74%(33/43)。术后随访3年，1、2、3年生存率分别为72.09%(31/43)、48.84%(21/43)、32.56%(14/43)。结论肝癌切除联合贲门周围血管离断术治疗原发性肝癌并门静脉高压的近期疗效与安全性均较好，术后3年内的生存率较高。

原发性肝癌；门静脉高压症；肝癌切除术；贲门周围血管离断术

近年来随着肝胆外科技术的日益成熟，原发性肝癌的治疗效果明显提高[1]。有研究报道，70%～90%的肝癌患者伴有不同程度肝硬化，其中11%～33%的患者在肝硬化基础上继发门静脉高压，导致病情加重并威胁患者生命[2]。以往临床上主要采用同期联合手术治疗原发性肝癌并门静脉高压，但手术范围大、创伤大、并发症多，手术风险较大[3]。因此，选择安全、有效的同期手术治疗方案，实现对肿瘤病情进展的控制，解除门静脉高压，继而改善患者预后，一直是临床研究的重要课题[4]。贲门周围血管离断术是目前国内治疗肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂的首选方案，其操作简单，既能维持有效的肝门静脉血流灌注，又能适当降低门静脉压。2011年1～12月，我们观察了肝癌切除联合贲门周围血管离断术治疗原发性肝癌并门静脉高压的临床效果。现分析结果并报告如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 选择同期单县东大医院收治的原发性肝癌并门静脉高压患者43例，男26例、女17例，年龄45～75(57.2±7.4)岁，肝功能Child- Pugh分级：A级29例、B级14例，均经术后组织病理检查确诊为原发性肝细胞癌，且经临床检查、常规血生化检查、影像学检查等证实有不同程度脾大、脾功能亢进及食管-胃底静脉中重度曲张(有或无上消化道出血史)等门静脉高压表现。食管-胃底静脉曲张程度：中度23例、重度20例，肿瘤单发38例、多发5例，肿瘤直径3～12(7.57±2.03)cm。纳入标准：①年龄≥18岁；②明确诊断为原发性肝癌并门静脉高压；③符合肝癌切除术及贲门周围血管离断术手术指征；④无严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍。排除标准：①年龄<18岁；②不符合原发性肝癌或门静脉高压诊断；③有肝癌切除术或贲门周围血管离断术禁忌证；④有严重凝血功能异常者。本研究经单县东大医院医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 手术方法及近期效果评价 所有患者行肝癌切除术，术中联合贲门周围血管离断术。术前予增加肝内糖原储备和保肝等对症支持治疗，当患者肝功能Child- Pugh分级达到A级时，择期手术。采取气管插管静脉复合全身麻醉，麻醉完全后于双侧肋缘下作人形切口，探查腹腔情况及肿瘤位置、大小、数目等。胃小弯侧自角切迹开始，胃大弯侧自左右网膜血管交界处开始，向上断流；脾胃韧带游离，胃短静脉结扎、切断；再将脾动脉分离结扎，将脾结肠韧带、脾肾韧带游离；于脾蒂处完全离断后，原位脾脏切除。离断贲门周围血管，结扎高位食管支，游离至贲门上5 cm。包括切断结扎胃冠状静脉胃支、胃冠状静脉食管支、高位食管支，将胃翻起，依次离断曲张的胃后静脉及膈下静脉，充分显露肝脏。最后根据肿瘤位置，游离左右半肝，预置半肝阻断带，游离肝脏周围韧带，行半肝血流阻断，距肿瘤边缘约2 cm采用边结扎边切除的方法切除肝脏肿瘤[5]。术后1周内出现膈下脓肿、肝肾综合征、消化道出血各2例，胸腔积液、大量腹水、感染各1例，并发症发生率为20.93%(9/43)。术后1个月，参照WHO制定的实体瘤疗效评价标准[6]评价近期疗效；结果显示，完全缓解17例、部分缓解12例、稳定4例、进展10例，近期有效率为76.74%(33/43)。术后随访3年，1、2、3年生存率分别为72.09%(31/43)、48.84%(21/43)、32.56%(14/43)。

2 讨论

门静脉高压是一组因门静脉压力持久增高引起的以食管静脉扩张、脾脏肿大、脾功能亢进、肝功能失代偿及腹水等为主要临床表现的症候群[7]。目前，临床关于肝癌并门静脉高压的发病机理尚未完全明确，可能与以下因素有关：一是肝炎、肝硬化所致的门静脉高压，即伴有肝炎、肝硬化患者因肝小叶内增生的纤维素及假小叶的挤压作用，造成肝小叶内肝窦变窄甚至闭塞，进一步导致门静脉血流流入肝小叶受阻，从而导致血液滞留，门静脉压力升高[8]；二是肝癌所致的门静脉高压，即随着肿瘤发生及其体积增大，一方面可造成对门静脉血管的压迫而引发血液循环障碍，造成门静脉压力升高，另一方面则是肿瘤侵犯肝静脉系统形成癌栓，阻碍门静脉血液回流而引发门静脉压力升高[9]。有文献报道，肝硬化是导致门静脉高压的最主要原因，70%～90%的肝癌患者伴有不同程度的肝硬化，因而肝癌并门静脉高压的发生率明显增加[10]。临床上，肝癌患者随着门静脉高压病情进展，食管和胃连接处的静脉会出现进行性扩张，一旦发生破裂，极易引起严重的急性上消化道出血，而上消化道曲张静脉破裂出血又是导致肝癌患者死亡的四大原因之一。有报道，15%～28%的肝癌患者死于食管-胃底静脉曲张破裂出血[11]。目前针对肝癌并门静脉高压患者，临床主张应同时解决肝癌及门静脉高压，在控制肿瘤病情的同时，改善门静脉血流，降低上消化道出血风险，改善患者远期预后[12]。

贲门周围血管离断术为目前治疗门静脉高压的主要方法，主要通过阻断门奇静脉间的反常血流，达到控制上消化道曲张静脉破裂出血的目的[13]。贲门周围血管离断术能阻断脾脏回流至门静脉的血流，降低门静脉压力，预防上消化道出血，同时能减少肝性脑病的发生。本组患者术后1周并发症的发生率为20.93%，术后1个月近期有效率为76.74%，与以往研究[14，15]报道基本一致，说明肝癌切除联合贲门周围血管离断术治疗原发性肝癌并门静脉高压的近期疗效和安全性均较好。

临床实践发现，肝癌并门静脉高压患者病情较为复杂，在未进行肝癌切除术前多已出现肝功能异常，术后极易因肝功能失代偿而引发肝功能衰竭[16，17]。因此，在很长的一段时期内，肝部分切除联合断流术被认为是肝癌并门静脉高压的禁忌证。随着肝胆外科手术技术的不断进步，目前一致认为，肝癌切除联合贲门周围血管离断术能明显增加肝脏血流量，改善肝脏供氧状态，提高患者肝功能状态，继而改善患者预后。肝癌并门静脉高压手术治疗中应综合考虑患者病情，遵循尽量控制肝切除量、控制切缘距离肿瘤边缘在2 cm以内及尽量缩短肝门阻断时间的原则，最大限度保留正常肝组织，预防术后肝功能衰竭的发生[18～20]。本组患者术后1、2、3年内生存率分别为72.09%、48.84%、32.56%。说明肝癌切除联合贲门周围血管离断术能提高患者的远期生存率。

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