血浆置换辅助治疗儿童危重症的疗效及安全性

梁宇峰，杨镒宇，武志远，洪婕，朱翠平

(广州市妇女儿童医疗中心，广州510120)

血浆置换辅助治疗儿童危重症的疗效及安全性

梁宇峰，杨镒宇，武志远，洪婕，朱翠平

(广州市妇女儿童医疗中心，广州510120)

目的探讨血浆置换辅助治疗儿童危重症的疗效及安全性。方法采用血浆置换辅助常规疗法治疗危重症患儿60例。其中，脓毒症合并多脏器功能不全(MODS)12例、急性肝衰竭(ALF)6例、巨噬细胞活化综合征(MAS)12例，经免疫抑制剂治疗未见好转；溶血尿毒综合征(HUS)18例、狼疮性肾炎合并MODS 6例、格林巴利综合征(GBS)6例。治疗前小儿危重病例评分为(72.4±3.2)分。患儿均在常规治疗的基础上行血浆置换，每例1～4次。观察血浆置换前后小儿危重病例评分、治疗结局，血浆置换前后平均动脉压、血氧饱和度和心率以及治疗期间不良反应情况。结果60例患儿共进行168例次血浆置换，血浆置换前后危重病例评分分别为(72.4±3.2)、(90.3±5.3)分，二者比较P<0.05。60例患儿中，死亡12例，其余48例治疗后平均动脉压、血氧饱和度和心率较治疗前明显改善，治疗期间均未发生低血压性休克、低钙惊厥和多脏器出血等严重不良反应，达到临床治愈并出院。结论血浆置换辅助治疗儿童危重症疗效确切且较为安全。

儿童危重症；血浆置换；小儿危重病例评分；疗效

血浆置换属于血液净化技术的一部分，是一种特殊的支持和治疗方法。成人应用血浆置换治疗已有近百年历史，但目前儿童应用血浆置换治疗的报道尚不多见。近年国外有学者采用血浆置换辅助治疗危重症患儿，特别是自身免疫疾病患儿，取得了较好疗效[1,2]，但国内报道鲜见。2012年6月～2015年3月，我们观察了血浆置换辅助治疗危重症患儿的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期广州市妇女儿童医疗中心收治的危重症患儿60例，男32例、女28例，年龄1～15(7.6±2.2)岁，小儿危重病例评分[2](72.4±3.2)分。12例脓毒症合并多脏器功能不全(MODS)者经常规治疗和连续血液透析(CRRT)，临床症状及脏器功能未见好转；6例急性肝衰竭(ALF)者经常规药物治疗1周未见好转；12例巨噬细胞活化综合征(MAS)者经免疫抑制药物治疗未见好转；18例溶血尿毒综合征(HUS)者经对症治疗和CRRT未见好转；6例狼疮性肾炎合并MODS者CRRT效果不理想；6例格林巴利综合征(GBS)发病后均出现中枢性呼吸衰竭，病情恶化迅速。本研究经广州市妇女儿童医疗中心医学伦理委员会批准，患儿或其家属知情同意。

1.2 常规治疗及血浆置换方法 根据患儿病情给予常规治疗，如抗休克、抗感染、CRRT等，在此基础上行血浆置换：置换前肝素盐水预冲管路，琥珀明胶填充管路。48例患儿经股静脉、12例患儿经颈内静脉置入双腔透析导管。按红细胞压积测算血浆容量，置换量控制在患儿血浆容量的1.5～2.0倍。置换液90%为新鲜冰冻血浆，10%为白蛋白。血流速度为5～10 mL/(kg·min)，血浆置换速度为血流速度的1/5。治疗过程中开启加温器，持续肝素抗凝，控制活化凝血时间为170～220 s。每例行1～4次。

1.3 疗效及安全性评价 观察指标包括：①血浆置换前后小儿危重病例评分；②治疗结局；③血浆置换前后平均动脉压、血氧饱和度和心率；④不良反应情况，如低血压性休克、低钙惊厥和多脏器出血等。

2 结果

本组共顺利行血浆置换168例次，其中12例脓毒症合并MODS患儿完成36例次、6例ALF患儿完成6例次、12例MAS患儿完成42例次、18例HUS患儿完成54例次、6例狼疮性肾炎合并MODS患儿完成18例次、6例GBS患儿完成12例次。每例次血浆置换量为(65.2±18.0)mL/kg。

2.1 血浆置换前后小儿危重病例评分比较 60例危重症患儿血浆置换前后小儿危重病例评分分别为(72.4±3.2)、(90.3±5.3)分，二者比较P<0.05。

2.2 治疗结局 60例患儿治疗期间死亡12例，其余48例均达到临床治愈并出院。其中，12例脓毒症合并MODS患儿血浆置换后炎症指标和各脏器功能得到较大改善；12例MAS患儿血浆置换后血清转氨酶、胆红素水平恢复至正常水平；18例HUS患儿血浆置换后溶血停止，血小板计数升至正常水平；6例GBS患儿血浆置换后肌力恢复迅速，呼吸功能1周内恢复。6例ALF患儿和6例狼疮性肾炎合并MODS患儿因家属放弃治疗而死亡。

2.3 血浆置换前后平均动脉压、血氧饱和度和心率比较 60例患儿治疗前后平均动脉压分别为(83.0±12.3)、(82.2±12.2)mmHg，血氧饱和度分别为(96.5±2.4)%、(96.2±3.3)%，心率分别为(93.1±13.2)、(93.7±13.3)次/min。血浆置换前后平均动脉压、血氧饱和度和心率比较P均>0.05。

2.4 不良反应情况 所有患儿治疗过程未发生低血压性休克、低钙惊厥和多脏器出血等严重不良反应。18次患儿血浆置换后出现一过性荨麻疹，未予治疗，自愈；6例患儿首次血浆置换时发生一过性低血压，经常规处理后血压恢复至正常水平。

3 讨论

血浆置换的主要作用：①清除血液透析所不能根除的致病性因子[3]；②清除血液中异常升高的炎症介质和细胞因子等，同时补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等[4]；③清除细胞及体液免疫的抑制因子，提高免疫功能，调整T细胞亚群比例，调节免疫功能[5]。HUS和GBS是血浆置换的经典适应证。

Harm等[6]报道，存在MODS且常规对症治疗未见好转患儿的病死率高达45%。本组60例患儿亦存在MODS，常规对症治疗未见好转，经血浆置换，临床症状得到一定程度改善，小儿危重病例评分均有提高，病死率明显低于文献[6]报道。表明血浆置换辅助治疗危重症患儿可改善临床症状、降低病死率。本组患儿治疗前后平均动脉压、心率和血氧饱和度并无明显变化，且血浆置换过程中并未发生严重不良反应，提示血浆置换辅助治疗危重症患儿的安全性较高。笔者认为，血浆置换可作为常规治疗无效的危重症患儿重要的补充治疗手段。

除HUS和GBS这两种经典适应证外，国外学者Rufino Hernndez等[5]发现，血浆置换用于治疗脓毒症等严重免疫性疾病亦能取得满意效果。但目前医学界对血浆置换治疗脓毒症合并MODS的适用范围和时机仍存在争议。血浆置换治疗脓毒症合并MODS的机制可能为血浆置换可清除患儿血液内多余的炎症介质，恢复患儿受抑制的免疫功能。目前仅有国外数项研究证实，血浆置换可大大降低MODS的病死率[5～8]。本研究12例脓毒症合并MODS患儿均经常规治疗和CRRT治疗无效，与Ramírez等[9]主张的适用病例范围吻合，对此类患儿，采用血浆置换联合CRRT能最大限度地恢复患儿各脏器功能[10～12]。特别是重症GBS，应尽早采取血浆置换治疗[13～15]。

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广东省自然科学基金资助项目(2015A030313682)。

朱翠平(E- mail： 599375770@qq.com)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.36.031

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1002- 266X(2017)36- 0092- 02

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