葛根汤合四逆散在多囊卵巢综合征型痤疮中的应用

欧丽芬，张莹轩,周 英

广州中医药大学第一附属医院一妇科(广州 510000)

△通讯作者

葛根汤合四逆散在多囊卵巢综合征型痤疮中的应用

欧丽芬，张莹轩,周 英△

广州中医药大学第一附属医院一妇科(广州 510000)

目的：探讨葛根汤合四逆散改善多囊卵巢综合征型痤疮的临证体悟，以指导临床对该病的中医治疗。方法：遵循六经辨证原理，在临床中运用葛根汤合四逆散治疗多囊卵巢综合征型痤疮患者。结论：多囊卵巢综合征型痤疮的中医病机为太阳、阳明合病，气血闭郁。葛根汤主治外感表证及太阳、阳明合病证，四逆散主治阳气闭郁之四逆证，两方合用通过平调寒热，表里双解，调气和血达到治疗效果。

多囊卵巢综合征(PCOS)型临床可作为一种独立亚型。此类痤疮症状重、病程顽固且易反复。目前多认为高雄激素血症是PCOS型痤疮的关键因素。西医首选达英-35降雄，疗程3～6个月，但合并停药后反弹、水钠潴留、血栓形成、血脂异常等副作用。中医药疗法由于作用和缓、副作用少、不易复发等优点为多数患者所青睐。

1 PCOS型痤疮中医病因病机研究概况

古代并无PCOS型痤疮病名，本病在中医学属“肺风粉刺”范畴。《素问·生气通天论》曰: “汗出偏沮，使人偏枯; 汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”这是对痤疮的最早记载。《杂病源流犀烛》中“粉刺属肺，总皆血热滞而不散之故”及《医宗金鉴》中“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩”的论述，均提出粉刺的病机是肺中血热。古代医家认为脏腑内热为肺风粉刺病机，坚持“热邪易致疮痈”观点，多从脏腑辨证，治以清泻内热。近年来，对PCOS型痤疮病因病机论述可谓百家争鸣，不仅在“肺风血热”基础上大为补充，还提出肝、肾、冲任失调、血瘀与体质学说等新理论[1]。陈氏[2]诊治PCOS痤疮时强调“女子以肝为先天”，认为肝郁为本病的病机。陈旦平[3]认为肾虚胞络不通、痰湿热结是 PCOS 型痤疮的主要病机，肾阳虚衰，水湿痰浊内生，经络闭阻，脂凝邪聚于面部，痤疮乃发。吴美兰[4]认为PCOS型痤疮因肾阳虚命门火衰，肾中浮越之元阳化火所致，运用温阳补肾,使元阳(命火)得归其原，则痤疮自消。许多学者认为PCOS型痤疮患者均存在不同程度的血瘀[1]。张理梅等[5]认为冲任失调为PCOS型痤疮主要病机。王昕等[6]提出PCOS型痤疮患者的中医体质主要为湿热质，可从调整中医体质方面进行防治。种种论述，见仁见智，不一而足。

2 PCOS型痤疮中医治疗研究概况

中医药治疗PCOS型痤疮，大致可分为两类，其一为脏腑辨证论治，多为自拟方。陈连芝等[7]运用自拟滋肝补肾化瘀方(药物组成: 楮实子、黄精、枸杞子各20 g，女贞子、桑白皮、浙贝母、白花蛇舌草各15 g，凌霄花、郁金、莪术各12 g)治疗PCOS型痤疮60例，取得83.33 %的总有效率，证实滋肝补肾化瘀方可改善PCOS痤疮症状。张理梅等[5]运用中药人工周期法治疗女性PCOS冲任失调型痤疮60例，3个月后可获得83.3%的有效率，明显高于西药对照组(48.3 %)，表明中医药远期、长效、标本兼施地治疗PCOS型痤疮，且安全副作用少。呼健等[8]自拟清肝活血汤(方药组成: 柴胡、黄芩、当归、赤芍、红花、生地黄、牡丹皮、金银花、连翘、甘草))治疗痤疮，有效率达 91.9 %。朱萍萍等[9]通过临床与实验研究证实中药丹参提取物丹参酮具有较温和的雌激素活性，可对抗PCOS型痤疮的高雄激素状态，疗效颇佳。以上现状提示辨证论治对PCOS型痤疮具有一定疗效，但由于缺乏统一认识，且辨证上主观性强，临床较难把握。故从脏腑辨证治疗PCOS型痤疮具有一定局限性。其二是运用经典方剂随证加减，应用最多的是肺经风热型痤疮的经典方剂清肺枇杷饮，由于辨证不一，临床疗效有待商榷。张仲景经方味简、力专、廉便、效验，临床中只要紧抓病机，脉证并治，疗效显著，可用于PCOS型痤疮。

3 PCOS型痤疮病因病机分析

诊疗PCOS患者时，痤疮是常见主诉，或可作为PCOS疾病谱的一部分。女性PCOS发病率居高不下具有客观条件。时下，许多女性为追求美观不循养生之道，或寒冬之季，衣着单薄，不避风寒；或酷暑时节，累日吹空调，恣意食寒饮冷；或饥饱不定，过食肥甘厚味、辛辣温燥之品；或因家庭工作多方面压力，忧思过度，抑郁恼怒，闷闷终日。PCOS型痤疮发于肌表，且从经络辨证看，恰与太阳、阳明经所过之处重合，故太阳与阳明合病，气血闭郁乃本病之机。

4 葛根汤合四逆散方证浅析

葛根汤由葛根、麻黄、桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草共7味药组成。葛根功效诸多，以发表透邪为主，且据张隐庵[10]《本草崇原》“葛根延引藤蔓，则主经脉，干粉辛白，则入阳明，皮黑花红，则合太阳，故葛根为宣达阳明中土之气，而外合于太阳经脉之药也”，葛根可用于治疗太阳、阳明合病。葛根汤中重用葛根为君药，表里双解，直捣病位。现代研究表明，葛根素具有植物雌激素样作用，可促进子宫发育。葛根中提取的大豆黄素、金雀异黄素等成分也在动物实验中显示卵泡刺激素样作用[11]。这些研究表明葛根除缓解PCOS患者痤疮外，还可能在一定程度改善排卵及月经情况。据《神农本草经》载：“麻黄，味苦，温。主中风伤寒头痛，温症，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破坚积聚。”麻黄主发汗解表外，还具有平喘利水之功。张隐庵曰: “值麻黄之地……至阴者，盛水也；阳气者，太阳也。太阳之气……周遍于通体之毛窍。”认为麻黄可浮阳于头面通阳散邪，并协助葛根增强发汗解表之力，故用麻黄为臣药。“牡桂，味辛，温。主上气咳逆，结气喉瘦，吐吸，利关节，补中益气。久服，通神，轻身不老。”牡桂即桂枝，主解肌温阳通经，与麻黄相合，浮阳于上，共散太阳、阳明之邪。芍药，味苦，平，与甘草同为佐药。芍药主敛阴益营，与桂枝一阴一阳，一收一散，既散邪亦不伤阴。甘草主调和诸药，与芍药相合，增强芍药滋阴之力。生姜、大枣调和营卫，健脾益胃，同为使药。

四逆散是公认的疏肝解郁之祖方。其病因病机为阳郁致厥，最符合仲景“阴阳气不相顺接便为厥”的主旨。其病机重点在“郁”，阳郁在里，阴阻于外，气血失调。从六经辨证，四逆散证仍处于“寒郁阳”的伤寒阶段，既未耗损阳气，亦未化热成结。当机体感受外邪，或由三阳传于少阴，或直中少阴，寒邪初客，郁阳壅塞，阴阳不相顺接，气血闭郁。这与PCOS型痤疮气血闭郁病机相符，故葛根汤可合四逆散用于改善此类痤疮。其组成味简力专，全方由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成。柴胡主升散，舒解郁阳，透邪达表；枳实主消下，破气除痞；两者合用，一升一降，共奏气机枢转之功。柴胡宣通气机，芍药和营敛阴，一气一血，气血同治。理气药中用芍药、甘草滋阴缓急，取“治其阳者，必调其阴,理其气者，必调其血”之义。诸药相合，共奏透达郁阳、调和气血之功。

综上所述，葛根汤合四逆散君臣佐使的配伍，符合《汉书.艺文志》“经方者，本草木之寒温，量疾病之深浅，假药味之滋，因气感之应，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”的原则，紧扣太阳、阳明合病的病机，充分体现了张仲景方证统一的中医特色。两方合用治疗PCOS型痤疮，平调寒热，表里双解，调气和血，临床往往效如桴鼓。

5 临证心得

葛根汤为发汗缓剂，四逆散为疏肝行气之祖方，适用此合方的PCOS患者有以下特点[12]：痤疮严重，病程顽固，愈后反复；以额部、鼻部、下颌部、双颊、颈部多见；面部油腻，毛孔粗大；皮肤粗糙，较少出汗；体格壮实，肌肉丰厚；平素怕冷，困倦嗜睡，反应迟钝，懒于运动，不易汗出。总体而言，痤疮呈夏轻冬重趋势。临床中应遵循辨证论治原则，灵活应用，随证加减，有是证用是方，不必诸证悉具，只要病机相符，即可大胆应用。夹血瘀者，可予桂枝茯苓丸等，夹痰湿者，可合二陈汤，气郁甚者，可予升降散，肾虚者，可合归肾丸。

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[4] 吴美兰.引火归源法治疗多囊卵巢综合征高雄激素性痤疮[J].中国中医药信息杂志，2011,12(17):85.

[5] 张理梅.中药人工周期法治疗女性冲任失调型痤疮的临床研究[J].中华中医药学刊，2013,31(9):1900-1905.

[6] 王 昕，刘静君.对多囊卵巢综合征合并痤疮患者中医体质特点的分析[J].当代医药论丛，2016,14(9):31-32.

[7] 陈连芝.滋肝补肾化瘀方治疗多囊卵巢综合征所致痤疮的临床研究[J]. 河北中医，2015,11(37):1643-1645.

[8] 呼 健，赵 宏.自拟清肝活血饮治疗面部痤疮67 例临床观察[J].中国实验方剂学杂志，2010，16(4):165-167．

[9] 朱萍萍，陈 力.中药在痤疮治疗中调节性激素水平的研究概述[J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志，2011,10(4):265-267.

[10] 张志聪.本草崇原[M].北京：中国中医药出版社，1992:80.

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[12] 刘 喆，王东梅.葛根汤合桂枝茯苓丸治疗多囊卵巢综合征型痤疮经验[J]. 山东中医杂志，2016,35(3):249-250.

(收稿：2017-01-22)

痤疮 多囊卵巢综合征 葛根汤 四逆散

R758.73

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.06.049