经皮内镜腰神经根减压术治疗腰椎间盘突出症的研究进展

黄良诚，李宁，李修璨，黄鹏

(1中国人民解放军总医院海南分院，海南三亚572000；2中国人民解放军总医院)

经皮内镜腰神经根减压术治疗腰椎间盘突出症的研究进展

黄良诚1，李宁2，李修璨2，黄鹏2

(1中国人民解放军总医院海南分院，海南三亚572000；2中国人民解放军总医院)

腰椎间盘突出症(LDH)在我国发病率较高，常引起严重症状并影响劳动能力。目前，临床上采用经皮内镜腰神经根减压术(PED)来治疗LDH临床效果明显，其手术技术日趋成熟、规范化，逐渐被脊柱外科医生作为治疗LDH的首选手术。PED包括经皮椎间孔入路的内镜腰神经根减压术(PELD)和经皮椎板间入路的内镜腰神经根减压术(PEID)，PELD主要有同轴脊柱内镜操作系统(YESS)技术和环锯系统(TESSYS)技术。PED治疗不同年龄、不同位置类型及含钙化物的LDH患者临床效果皆较为显著，但也可能导致神经根损伤、硬膜外或腹膜后血肿、硬膜外高压及造影剂误入硬膜囊等并发症的发生。

腰椎间盘突出症；经皮内镜腰神经根减压术；同轴脊柱内镜操作系统技术；环锯系统技术

外科手术是治疗腰椎间盘突出症(LDH)的常用手段，治疗目的是对腰椎责任节段的受压神经根进行减压[1]。在过去数十年间，Love[2]、Semme[3]改良后的开放式椎板切除减压手术一直作为经典的神经减压方式。随着关节镜技术的成熟发展及其在脊柱手术中的应用，目前经皮内镜腰神经根减压术(PED)用于LDH的治疗效果较好，逐渐成为治疗LDH的首选术式。本研究对目前临床上两种主要的PED手术方式、适应证及治疗效果、并发症作一综述。

1 PED的手术方式

1.1 椎间孔入路的PED(PELD)

1.1.1 同轴脊柱内镜操作系统(YESS)技术 1991年，Kambin[4]提出一个重要理念，即椎间孔安全工作三角的“Kambin三角理论”，该理论认为可以在避开重要血管、神经的前提下，通过该三角区域到达椎间盘和椎管内。随后，Mayer等[5,6]分别使用带角度光镜经Kambin三角进行椎间盘手术，并认为经皮内镜手术仅能治疗包容型LDH。Mathews[7]、Ditsworth[8]各自将工作内镜完全通过椎间孔进入椎管，真正意义上实现了通过椎管探查治疗非包容型LDH。1997年，Yeung[9]研发出YESS技术，并与Tsou等[10]在随后提出inside-out的手术理念，提倡由内向外有选择性地进行椎间盘切除减压。inside-out手术理念要求术中经腰椎间孔的Kambin三角穿刺进入椎间盘后，在椎间盘内注射造影剂混合液进行染色和疼痛激发试验；首先选择性地切除椎间盘内的退变髓核，进行间接减压；再退出、调整工作内镜视野，配合镜下特殊器械对椎管内行走根和椎间孔出行根进行探查直接减压。张琳等[11]在我国推广简便的YESS技术时提出了改良方案：①穿刺方向与冠状面的角度更小，工作内镜的视野更注重直接面对后纵韧带，以观察椎间盘、后纵韧带、椎管组成的三层空间，便于手术工作面在椎间盘内和椎管内的自由转换；②建好的工作通道应在正位X线片上到达或超过棘突中线，侧位X线片上处于后1/4椎间隙；③不仅可切除退变髓核组织和增厚纤维环，必要时可配合镜下特殊器械切除增生的上关节突前缘、黄韧带、上位椎体后下缘、下位椎体后上缘及后纵韧带，进一步扩大了YESS技术的椎管前方腰神经根减压范围。

1.1.2 环锯系统(TESSYS)技术 2002年，Hoogland等[12]设计出一种可以对腰椎间孔逐级扩大的TESSYS技术，提出在经皮穿刺至下位椎体上关节突处，用不同直径的椎间孔环锯，逐级铰除上关节突前下缘或基底部的部分骨组织，扩大椎间孔面积而不局限于Kambin三角，以实现其所提出的outside-in手术理念[12,13]。outside-in手术理念的要求是工作通道经扩大的椎间孔，由外向内直接进入椎管，进行受压腰神经根的探查、减压和松解。TESSYS技术对椎管内的间盘组织摘除相对彻底，但不论椎间盘突出的类型，都要求穿刺至上关节突处，对于椎间盘内的退变髓核组织和向头侧突出的椎间盘组织处理起来比较困难。李长青等[14]认为，术者应通过术前分析椎间盘突出的方向、位置、游离情况及其与神经根的相对位置来确定压迫腰神经根的靶点，而不是一律以上关节突为目标实现靶向穿刺，穿刺应能兼顾椎管内压迫神经根的椎间盘组织及椎间盘内的退变髓核组织；建好的工作通道在正位X线片上应接近棘突中线，在侧位X线片上根据靶点位置到达椎体后缘椎间盘平面、上位椎体后下角或下位椎体后上角；术中使用带角度的髓核钳配合旋转工作通道斜口向各方向探查椎管，以切除椎管内的突出椎间盘组织，完成可变化的、具有outside-in理念的TESSYS技术手术处理。

1.2 椎板间入路的PED(PEID) 部分L5～S1节段LDH患者采用PELD处理时，存在髂嵴较高、髂嵴与腰椎所形成的夹角太小、横突及关节突较大、椎间孔面积窄等问题，对手术经皮穿刺和建立工作通道造成困难。Choi等[15]认为，可以对上述患者经椎板间隙穿刺行PEID，即将工作通道建立到椎管内，直接切除椎间盘组织，完成腰神经根的减压和松解。在此基础上，还衍生出了椎板间入路的全内镜技术(FE)。Kong等[16]研究认为，工作通道应建立在椎管后壁，在镜下逐层突破黄韧带，利用通道斜口保护并牵拉硬膜囊、神经根，通过工作通道杠杆作用，各方向探查切除致压的突出椎间盘组织。Du等[17]以7例LDH患者为研究对象，在经椎板间全内镜视野下，使用磨钻于下位椎体椎板上缘的突出椎间盘位置磨出弧形缺口，以切除高度脱垂的突出椎间盘组织，达到减压腰神经根的目的，随访结果证实效果较好。Nie等[18]比较了PELD和PEID治疗L5～S1节段LDH的临床效果，认为PEID的治疗效果更好、手术时间和射线暴露时间更短。

2 PED的适应证及治疗效果

随着镜下器械的发展，临床对局部椎管的生理解剖及病理生理认识进一步加深，目前PED治疗不同类型的LDH均有不错的临床疗效，对腰神经根压迫的减压效果肯定。Choi等[15]比较了PELD与PEID两种入路手术方式治疗L5～S1节段LDH的临床效果，认为PEID适合致压的突出椎间盘组织在行走根腋下和移位的类型，PELD适合在肩上、中央和复发的类型。

关家文等[19]收集了300例合并骨化物LDH患者的影像学资料，纳入患者均采取PED治疗；该研究提出内镜手术治疗应该着重去除神经根的靶点致压物，而非完全处理骨化物。Chen等[20]比较了PED与开放手术两种翻修方式对于切除减压术后相邻节段突出或原节段突出复发患者的治疗效果，结果显示PED术中出血量更少、手术时间及住院时间更短、术中和术后并发症发生率更低。Ahn等[21]回顾性比较了PED和开放手术对20～25岁LDH患者的治疗效果， 结果显示行PED者手术时间及住院时间更短，术后下腰痛发生率更低。曾祥超等[22]采用PED治疗60岁以上的老年LDH患者，患者术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、功能障碍指数评分均较术前明显降低。黄良诚等[23]研究发现，LDH患者经PED治疗后12周下肢痛较腰痛改善更明显，下肢痛VAS术后第1周明显降低，但术后第2、3周显著升高，第4周下降并逐渐趋于平稳。该研究认为，PED术后患者的下肢痛存在波动现象，临床应避免误诊为手术失败而在短期内开展二次手术。Li等[24]对134例PED术后患者随访5年，末次随访采用MacNab标准评价疗效，结果显示患者的满意率为92.5%。

3 PED的并发症

尽管PED发展日臻成熟，但患者术后仍可能会发生一些严重的并发症：①神经根损伤：在经椎间孔入路进行PELD时，手术经皮穿刺及工作通道的建立可能会刺激、压迫椎间孔区域的出行神经根或背根神经节。Choi等[25]报道，PED患者术后出行神经根损伤发生率为1.0%～8.9%，主要表现为术后下肢感觉异常。②硬膜外或腹膜后血肿：Ahn等[26]采用PED治疗412例LDH患者，术后4例(0.97%)发生腹膜后血肿，分析其原因可能是术中损伤了腰椎节段动脉末梢。Sairgo等[27]研究显示，PED术后硬膜外血肿发生率为1%，与开放手术比较差异无统计学意义。③硬膜外高压及造影剂误入硬膜囊：PEID术中硬膜外高压可导致患者头痛、癫痫甚至死亡，是一种容易被忽视的严重并发症。Joh等[28]对28例PEID术中患者监测颈脊髓压力，结果有8例发生颈痛并伴有颈脊髓压力升高；该研究认为颈痛提示患者存在硬膜外高压，需尽早结束手术。Kertmen等[29]报道了1例椎间盘造影穿刺误入硬膜囊、造影剂打入硬膜囊内，导致术中出现癫痫的患者；提示医师应尽量在内镜直视下完成椎间盘造影针的穿刺，并在透视下完成造影剂打入，避免造影剂误入。

总之，随着临床对LDH的深入了解，微创外科及精准医疗的理念逐渐被医生接受，患者对更小创伤、更安全手术方式、更快速恢复及医疗花销性价比更高的治疗方式的追求，PED技术日趋成熟、操作也日趋规范化。临床应谨慎根据手术适应证选择合适的内镜手术技术，预防并发症的发生，研究和完善补救措施。

[1] 王国基,王国军,彭健民,等.腰椎间盘突出症致病因素的流行病学研究[J].现代预防医学,2009,36(13):2401-2403.

[2] Love JG. Removal of protruded intervertebral disc without laminectomy[J]. Proc Staff Meet Mayo Clin, 1939(14):32.

[3] Semmes RE. Diagnosis of ruptured intervertebral disc without contrast myelography and comment upon recent experience with modified hemilaminectomy for their removal[J]. Yale J Biol Med, 1939,11(5):433.

[4] Kambin P. Arthroscopic microdiskectomy[J]. Mt Sinai J Med, 1991,58(2):159-164.

[5] Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy[J]. J Neurosurg, 1993,78(2):216-225.

[6] Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD)[J]. Neurosurg Rev, 1993,16(2):115-120.

[7] Mathews HH. Transforaminal endoscopic microdiscectomy[J]. Neurosurg Clin N Am, 1996,7(1):59-63.

[8] Ditsworth DA. Endoscopic transforaminal lumbar discectomy and reconfiguration: a postero-lateral approach into the spinal canal[J]. Surg Neurol, 1998,49(6):588-597.

[9] Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the yeung endoscopic spine system (YESS)[J]. Surg Technol Int,1999(8):267-277.

[10] Tsou PM, Yeung AT. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: outcome and technique[J]. Spine J, 2002,2(1):41-48.

[11] 张琳,张西峰,侯克东,等.改良YESS技术在治疗腰椎间盘突出症中应用的中期临床疗效观察[J].中华解剖与临床杂志,2015,20(6):499-503.

[12] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J]. Spine, 2006,31(24):890-897.

[13] Hoogland T, van den Brekel-Dijkstra K, Schubert M, et al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2008,33(9):973-978.

[14] 李长青,周跃,王建,等.经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3):193-197.

[15] Choi G, Lee SH, Raiturker PP, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1using a rigid working channel endoscope[J]. Neurosurgery, 2006,58(Suppl 1):59-68.

[16] Kong W, Liao W, Ao J, et al. The strategy and early clinical outcome of percutaneous Full-Endoscopic interlaminar or extraforaminal approach for treatment of lumbar disc herniation[J]. Biomed Res Int, 2016(2016):4702946.

[17] Du J, Tang X, Jing X, et al. Outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy via a translaminar approach, especially for soft, highly down-migrated lumbardisc herniation[J]. Int Orthop, 2016,40(6):1247-1252.

[18] Nie H, Zeng J, Song Y, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1disc herniation via an interlaminar approach versus a transforaminal approach: a prospective randomized controlled study with 2-Year follow Up[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2016,41(Suppl 19):30-37.

[19] 关家文,张洪涛,孙海涛,等.椎管内骨化腰椎间盘突出症的影像分析与内镜治疗[J].中国矫形外科杂志,2016,24(21):1932-1937.

[20] Chen HC, Lee CH, Wei L, et al. Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar surgery for adjacent segment degeneration and recurrent disc herniation[J]. Neurol Res Int, 2015(2015):791943.

[21] Ahn SS, Kim SH, Kim DW, et al. Comparison of outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for young adults: a retrospective matched cohort study[J]. World Neurosurg, 2016(86):250-258.

[22] 曾祥超,黄鹏,张西峰.经皮内镜治疗老年腰椎间盘突出与椎管狭窄的比较[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,2016,9(1):33-37.

[23] 黄良诚,郭燕梅,李宁,等.经皮内镜腰神经根减压术后疼痛症状改善进展的研究[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,2016,9(5):257-261.

[24] Li ZZ, Hou SX, Shang WL, et al. Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy: instrument design, technique notes, and 5 years follow-up[J]. Pain Physician, 2017,20(1):85-98.

[25] Choi I, Ahn JO, So WS, et al. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: preoperative image considerations for safety[J]. Eur Spine J, 2013,22(11):2481-2487.

[26] Ahn Y, Kim JU, Lee BH, et al. Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. J Neurosurg Spine, 2009,10(6):595-602.

[27] Sairyo K, Matsuura T, Higashino K, et al. Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia[J]. J Med Invest, 2014,61(3-4):264-269.

[28] Joh JY, Choi G, Kong BJ, et al. Comparative study of neck pain in relation to increase of cervical epidural pressure during percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2009,34(19):2033-2038.

[29] Kertmen H, Gürer B, Yilmaz ER, et al. Postoperative seizure following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Asian J Neurosurg, 2016,11(4):450.

黄鹏(E-mail： harryhp@vip.sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.32.034

R681.5

A

1002-266X(2017)32-0101-03

2017-01-20)