血浆D-二聚体浓度测定在急腹症中的应用

崔秀平 丁敏 孙多成 肖忠 李玮

·综 述·

血浆D-二聚体浓度测定在急腹症中的应用

崔秀平 丁敏 孙多成 肖忠 李玮

通过血浆D-二聚体在国内外急腹症——急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、急性肠系膜缺血中的应用状况，结合笔者在这方面的研究，提出了通过D-二聚体等凝血指标来间接反映急腹症腹腔病变器官血运状况的思路，从病变器官的血运状况来判断该病变器官的严重程度，有望为急腹症诊断增加一种新的检验诊断方式。

D-二聚体； 急腹症； 血液循环

据统计急腹症发病率占急诊就诊人数的15%～20%，如果算上妇科的急腹症可达就诊人数的1/4左右。急腹症具有发病急、病情变化快、误诊率高，如果诊断延误，治疗不当，能给病人带来严重危害，甚至死亡。因此，及时判断和诊断急腹症具有十分重要的作用，在非创伤性急腹症治疗中往往根据病情轻重决定治疗方案，从治疗上讲急腹症可分为两大类：一类不需要手术治疗的，另一类需要手术治疗的，而需要手术治疗的急腹症往往涉及血运障碍。 在临床上可用于诊断非创伤性急腹症的检查方式不是很多，通常在诊断急腹症过程中除了依靠症状、体征外，主要依靠影像学、感染指标等主要检查方式，少数情况下行诊断性腹腔穿刺及灌洗，只有极少数病种有特异性的酶学检测。近几十年来，D-二聚体已成为心、脑、肺梗死及血栓性疾病的诊断与临床监测的重要指标。现通过国内外D-二聚体在非创伤性急腹症中的应用状况，结合笔者在纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)凝血指标方面的研究，提出了用Fib、D-二聚体等凝血指标来间接反映急腹症病变器官血运状况[1-2]，从病变器官的血运状况来判断该病变器官的严重程度及诊断预分型，为需要手术治疗的急腹症诊断增加一种新的检验诊断方式。为此，本文就目前血浆D-二聚体在急腹症中的应用状况及展望作一综述。

一、D-D在急腹症中的应用状况

(一)急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)

在国外文献中，Badhal等[3]对38例AP病人(其中包括13例死亡者)定期检测D-二聚体等指标，结果显示与对照组比较Fib、D-二聚体的浓度在各期均明显升高，其中D-二聚体水平升高与病情程度呈正相关，经多元回归分析显示，D-二聚体> 400 μg/L和抗凝血酶-Ⅲ < 71%时，病人处于高死亡风险，说明D-二聚体在AP中可能作为判断病情轻重及预后的指标。Gupta等[4]比较凝血酶原时间(PT)、Fib、D-二聚体、C反应蛋白(CRP)在重症AP(SAP)组比轻症AP(MAP)组高，抗凝血酶-Ⅲ在SAP组比MAP组低，差异均有统计学意义。D-二聚体水平在SAP组高于参考值5倍，在MAP高于参考值1.7倍。D-二聚体与CRP呈正相关。Gomercic等[5]报道71例AP病人中，36例(53.1%)发展为有并发症AP。在腹痛48 h后 D-二聚体水平大于1 474 ng/ml阈值是可预测并发症的(AUC为0.76)，与CRP结合预测并发症增加(AUC为0.83)；在腹痛36 h时D-二聚体水平大于1 474 ng/ml可预测并发症(AUC为0.75)。Radenkovic等[6]检测91例AP病人(其中包括24例并发器官衰竭者)入院时D-二聚体，其最佳截断点为414 mg/L，敏感性为90%，特异性为89%，阳性预测值为75%，阴性预测值为96%，认为D-二聚体可作为预测AP发生器官衰竭的一种参数。Ke等[7]选取了45例SAP病人作为研究对象，发现D-二聚体水平可精确预测其并发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，还可反应SAP严重程度，并且可作为一种简单、便宜的早期标志物。Zhu等[8]在25例SAP病人凝血、溶血检验研究中显示，SAP组溶血检验的最大程度、纤维蛋白溶解时间、凝血加速程度和平衡指数较健康对照组显著增高(均P<0.05)，传统凝血因子Fib、纤维蛋白溶酶原、D-二聚体也较对照组增高(均P<0.05)。Boskovic等[9]对36例儿科AP病人将有并发症组与没有并发症组比较，有并发症组患儿D-二聚体显著上升(P<0.001)，D-二聚体在预测急性坏死性病例中具有高度准确性，其最佳截断点为442.5 μg/L，敏感性为100%，特异性为62.1%，在预测MODS中也有高度准确性。总之，在AP中D-二聚体对判断病情轻重、了解病情演变及预后具有重要的价值。

在国内文献中，董文会[10]分析了80例AP资料，显示SAP组PT、活化部分凝血活酶时间(APTT)、Fib、D-二聚体水平均显著高于对照组和MAP组(均P<0.01)，MODS组凝血功能指标均显著高于无MODS组(P<0.05)，在重症病人中Fib和D-二聚体与APACHE II评分呈正相关(r=0.78，0.82，P<0.01)，说明在AP中凝血功能变化对判断病情轻重是有价值的，而Fib、D-二聚体更有价值。还有些学者[11-12]在研究AP病人凝血功能的过程中，认为凝血功能(特别是Fib、D-二聚体)测定在AP中可用于判断病人的微循环状况，了解病情轻重及预后。沈金根等[13]研究证实了不同时间点SAP组D-二聚体均高于MAP组，入院1 h、24 h、48 h、72 h、5 d差异均有统计学意义(均P<0.05)，而入院7 d差异有统计学意义(P<0.01)，认为D-二聚体水平与AP病情严重程度相关，发病72 h时D-二聚体呈下降趋势，可初步排除SAP和(或)坏死性胰腺炎。吴红军等[14]对32例住院的SAP病人检测入院即刻、24 h、48 h、72 h血浆D-二聚体水平，显示胰腺CT分级D、E级病人D-二聚体水平显著高于B、C级(均P<0.05)，SAP并发MODS病人入院24 h、48 h时D-二聚体水平与非MODS组比较显著升高(均P<0.05)，说明SAP病人血浆D-二聚体水平可以很好地反映病情的严重程度。总之，检测血浆D-二聚体水平可用于AP病人病情的评估及诊断预分型，动态观察病情变化。

(二)急性阑尾炎(acute appendicitis ，AA)

在国外文献中，Zhao等[15]对455例AA病人根据病理结果分为单纯性、化脓性、坏疽性、穿孔性4组， ROC曲线下Fib、D-二聚体、WBC为0.84、0.71、0.55。所有病人中Fib平均值是3.99 g/L，在穿孔性阑尾炎组(组4)病人Fib平均值为5.72 g/L，与其他组相比显著升高(P=0.005)。在所有病人中D-二聚体平均值是0.57 μg/ml，而组4 D-二聚体平均值是1.07 μg/ml,明显高于组1和组2(P=0.035，P=0.001)，组4和组3病人D-二聚体差异无统计学意义(P=0.1)。该研究显示Fib、D-二聚体对坏疽性、穿孔性阑尾炎的判断有意义，而Fib价值更大。 Cayrol等[16]在135例儿童腹痛病人(52例AA组中51例经病理证实)中监测D-二聚体等，在AA组中和坏疽性阑尾炎组中D-二聚体值更高(P<0.05)，而坏疽性阑尾炎组中D-二聚体值最高。在AA中的D-二聚体的ROC曲线下面积是0.66，D-二聚体截断点为230 ng/ml，灵敏度为40%，特异性为80%，阳性预测值为57%，阴性预测值为66%。 在坏疽性阑尾炎中D-二聚体的ROC曲线下面积是0.93，D-二聚体截断点为230 ng/ml，灵敏度为69%，特异性为100%，阳性预测值为72%，阴性预测值为100%。作者研究认为在AA中D-二聚体水平增高，可作为判断病情轻重的一个很好的预后标志物。在国内楼亚玲等[17]将180例AA术后病人按病理类型分为急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿4组，检测了D-二聚体、Fib、WBC水平，结果各组病人D-二聚体、Fib、WBC水平均比健康对照组显著升高(均P<0.05)；而急性坏疽性及穿孔性阑尾炎组与其他组比较D-二聚体、Fib水平也显著升高(均P<0.05)，说明急性坏疽性及穿孔性阑尾炎组比其他组D-二聚体、Fib等凝血系统改变更明显。莫克旗等[18]检测了80例AA病人D-二聚体、超敏C反应蛋白、WBC的水平，根据病理分为：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿4组，发现AA病人D-二聚体等指标比正常对照组升高(P<0.05)，其中坏疽性及穿孔性阑尾炎比其他组升高(P<0.05)，这提示着D-二聚体在化脓性状态中会升高，同样在AA中也会升高，尤其在坏疽性及穿孔性阑尾炎中D-二聚体升高较明显。包翔宁等[19]将85例AA根据病理结果分为4个亚组，结果AA组降钙素原、D-二聚体、超敏C反应蛋白、WBC水平均高于健康对照组(均P<0.05)，穿孔性及坏死性阑尾炎病人D-二聚体、降钙素原、超敏C反应蛋白水平明显高于其他3个亚组(均P<0.05)，三者联合检测有助于AA的诊治。总之，D-二聚体检测对AA判断病情轻重及诊断预分型，特别是对坏疽、穿孔性阑尾炎具有重要作用。

(三)肠梗阻

在国外文献中，Yang等[20]共纳入接受手术治疗的急性肠梗阻274例病人，血浆D-二聚体水平的最佳截断值为1.965 mg/L，可作为诊断肠坏死的一个指标，它产生的敏感性为84.0%，特异性为45.6%，阳性预测值为60.7%，阴性预测值为74.0%，检测的敏感性为84.0%、特异性为70.0%，当截断值在1.65 mg/L可区分可逆性肠缺血及肠坏死，D-二聚体与腹膜刺激征结合起来能产生一个可靠的阴性预测值，这有助于排除肠坏死的诊断。Chen等[21]发现在急性肠梗阻中确诊肠坏死通常伴有术前血浆D-二聚体水平升高。一些急性肠梗阻的病人症状、体征轻度或不典型，但在保守治疗中血浆D-二聚体逐渐增加，最终也证明是肠坏死，认为血浆D-二聚体是肠坏死的一个独立的预后因子。在国内林琳等[22]将84例肠梗阻病人分为2组：单纯性肠梗阻组和绞窄性肠梗阻组，其中绞窄性肠梗阻组分为有肠坏死组和无肠坏死组，检测血清肌酸激酶、CRP和D-二聚体水平，发现绞窄性肠梗阻组这三项指标均较正常对照组及单纯性肠梗阻组明显升高(P<0.01)；绞窄性肠梗阻组中无肠坏死组这三项指标均高于单纯性肠梗阻组(分别为P<0.005，P<0.001，P<0.001)；且在术中证实为绞窄性肠梗阻组中有肠坏死组这三项指标均高于无肠坏死组(分别为P<0.005，P<0.001，P<0.001)；绞窄性肠梗阻组病人的这三项血清学指标之间相互呈正相关(分别为：r=0.821 1，r=0.854 6，r=0.647 9；均P<0.001)。这说明检测D-二聚体等检查指标不仅可以对肠绞窄的早期诊断提供依据，还可以用来判断肠绞窄损伤的程度。总之，在肠梗阻中测定D-二聚体是可以用来判断肠绞窄及肠坏死的，甚至有助于排除肠坏死。

(四)急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)

在国外文献中，Akyildiz等[23]研究显示 CTA 对 AMI诊断的特异性、敏感性分别为89.5%、92.9%，D-二聚体特异性、敏感性分别为78.6%、94.7%，当D-二聚体水平>3.17 μg/ml 时，其特异性，敏感性可接近CTA，说明D-二聚体在 AMI 诊断中有价值，当D-二聚体高到一定程度时价值更大。Yang等[24]在急性肠系膜上静脉血栓形成多种潜在的严重程度指标研究中认为D-二聚体是一种严重程度早期标志物。Sherid等[25]的研究认为血浆D-二聚体检测敏感性高，且简便、经济，可成为判断缺血性肠病类型及预后的临床常规筛查检查，并可成为肠系膜血栓疾病的标志物。Chiu等[26]研究显示血清D-二聚体最佳截断点为1.0 μg/ml，其敏感性为96%、特异性为18%、阳性似然比为1.17、阴性似然比为0.24，认为D-二聚体对AMI具有排除性诊断作用。Acosta等[27-28]研究认为D-二聚体结果正常可能作为排除急性肠系膜上动脉栓塞、急性肠系膜上静脉血栓的依据。Acosta等[29]研究中认为D-二聚体是在AMI中最公认的灵敏性高、特异性低的早期标志物。总之，多数学者认为D-二聚体在AMI诊断中有一定价值，其敏感性高、特异性低，若血浆D-二聚体水平正常可作为AMI的一个排除性诊断标准。

在国内文献中，周晓峰等[30]回顾分析了76例急性肠系膜动、静脉血管闭塞病人，显示以D-二聚体3.0 μg/ml 为截断值，肠系膜动脉栓塞、动脉血栓形成、静脉血栓形成三组病人分别占23.3%、16.7%、77.3%，肠系膜静脉血栓形成组与另两组比较，当D-二聚体水平>3.0 μg/ml 病人构成比明显增高(P<0.01)，但无论哪一组D-二聚体均明显高于正常值，说明D-二聚体在这三种疾病中均明显变化，当D-二聚体>3.0 μg/ml 可为肠系膜动静脉闭塞病人的鉴别诊断提供依据。吕和平等[31]回顾分析了 19 例肠系膜上静脉血栓病人的肠坏死组、肠淤血组，比较多种因素，其中坏死组血浆D-二聚体比肠淤血组明显升高(P<0.05)，以D-二聚体>10 μg/ml 为截点，对该疾病致肠坏死的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 70%、89%、87.5%、73%，认为D-二聚体浓度对其致肠坏死有重要预测价值。虞松平等[32]通过ROC曲线确定D-二聚体诊断的分界点为536.5 μg/L时，灵敏性高，特异性低，阴性似然比0.104，认为可用于急性上动脉闭塞的临床排除诊断。还有许多学者[33-34]认为D-二聚体在肠系膜上动脉栓塞、血栓诊断中有一定价值，其敏感性高，特异性低，可作为AMI的一个排除性标准。总之，多数学者认为D-二聚体敏感性高，特异性低，可作为筛选AMI的指标，甚至可作为AMI的一个排除性标准。

二、D-二聚体在急腹症中的展望

D-二聚体、Fib是检测凝血、血栓形成、纤溶的血清学标志物，特别是D-二聚体在心肌梗死、脑梗死、肺梗死及深静脉血栓诊断中的作用大家认识较多，代表着病变器官梗死及血栓形成。虽然国内外关于D-二聚体凝血指标在急腹症某些疾病中的作用有些报道，但是对于此类检测在急腹症中作用的认识还明显不足，特别是此类检测在急腹症中作用机制的认识更是不足。而D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，在正常人体血浆中含量很低。但是，在很多病理状态下，其水平的增高表明体内有血栓形成，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，正常人血浆D-二聚体水平为<500 μg/L。因此，通过D-二聚体等凝血指标(排除服用抗凝药、影响凝血功能疾病、特殊生理状况者)来间接反映急腹症时病变器官的血运状况的思路，有望为急腹症的诊断增加一种新的检验诊断及监测方式[1-2]。在临床上D-二聚体的研究及应用状况是灵敏度高，特异性不高，阴性结果比阳性结果意义更大，多用于排除性诊断。而在急腹症某些疾病中，特别是在急性肠系膜缺血的诊断中排除性诊断意义更大，故D-二聚体、Fib等凝血指标在急腹症诊断中应该具有双重性诊断作用，值得进一步研究。

综上所述，有必要加大现已有的在AP、阑尾炎、绞窄性肠梗阻、AMI等疾病中研究，将来还可扩展到急腹症外科、妇科多数病种的研究。因为临床上需要手术治疗的急腹症往往涉及血液循环障碍，如各种肠坏死、绞窄疝、坏疽性胆囊炎、肠扭转、卵巢肿瘤(囊肿)蒂扭转等。为此，该研究涉及到急腹症内需要手术治疗的大多数疾病，又多为多发病，故具有广泛的应用前景，很有可能为需要手术治疗非创伤性的急腹症病人提供了一种新的、实用的检验诊断方式。

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Application of plasma D-dimer determination in acute abdominal disease

CuiXiuping*,DingMin,SunDuocheng,XiaoZhong,LiWei.

*EmergencyDepartmentofZhongshanBoaiHospital,Zhongshan528403,China

Correspondingauthor:XiaoZhong,Email:xiaocheng63@163.com

Though the application of plasma D-dimer determination at home and abroad in acute pancreatitis, acute appendicitis, intestinal obstruction, acute mesenteric ischemia combined with the researches of authors, it was revealed that the coagulant indicators, such as d-dimer etc., were used to indirectly show that acute abdominal disease affects the blood supply of diseased organs in abdominal cavity. According to the blood supply situation the severity of the diseased organ can be assessed, which is expected to increase a new test for diagnosis of acute abdominal disease.

D-dimer; Acute abdominal disease; Blood supply

中山市科技计划项目(2015B1225)

528403 广东中山，南方医科大学附属中山博爱医院急诊科(崔秀平、肖忠)，放射科(孙多成)；广东医学院第二临床医学院12级本科生(丁敏、李玮)

肖忠，Email:xiaocheng63@163.com

R656.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.022

2016-12-08)