桂枝汤及桂枝汤加附子汤治验二则

张雪锋

（重庆市九龙坡区中医院脾胃病科，重庆 400080）

证治集粹

桂枝汤及桂枝汤加附子汤治验二则

张雪锋

（重庆市九龙坡区中医院脾胃病科，重庆 400080）

1 感冒后怕冷

尹某，女，46岁，2014年11月26日初诊。2个月前受凉后出现流涕、鼻塞、咽部不适，自服药物后，鼻塞、流涕、咽部不适缓解，但畏寒、怕风明显，出门及于室内均需戴帽子，身着衣物较既往增加。饮食、睡眠一般，大小便正常。月经正常。中医四诊示神清，精神一般，面色少华，体型偏瘦，语音正常，口中未闻及异味，舌淡红苔薄白，脉细。中医诊断为感冒（营卫不和证）。治宜调和营卫。方选桂枝汤加减。药用桂枝12g，白芍12g，甘草6g，生姜12g，大枣12g。3剂。每日1剂，水煎服。服药3剂后症状明显减轻，其后再服4剂后病愈，未再复发。

按：患者感冒服药后，仅余畏寒、怕风，持续时间长达2个月，中医认为“有一分畏寒，便有一分表证”，故考虑尚存表证。病情迁延，提示卫气不足。虽无汗出，但脉细也为营弱之象。为营卫不和证，故用桂枝汤原方获效。

2 感冒后怕冷汗出

秦某，女，52岁，2015年7月20日初诊。2周前受凉后流涕、鼻塞，畏寒、发热，体温37.8℃，汗出，上腹胀，全身酸痛，服药（具体不详）后未再发热，仍感上腹胀，畏寒、怕风、汗出、心悸、全身疼痛，自服虚汗停后效果不佳。服用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减3剂，仍感畏寒、怕风明显，需要紧闭病房门窗，纳差，不能进食冷食。工作环境常年温度20℃。体检示神清，精神差，面白少华，焦虑貌，体形消瘦，皮肤潮湿，语音低微，口中未闻及异味，舌稍红，脉稍沉细无力。心电图示窦性心律，心肌酶谱CK304.3U/L、余正常，胸片未见明显异常。中医诊断为感冒（阳虚汗漏并表证不解）。西医诊断为急性上呼吸道感染，胃炎，心肌炎。治以调和营卫，温经复阳，固表止汗。方用桂枝加附子汤，药用附片10g（另包先煎1h），桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草10g。2剂，每日1剂，水煎服。二诊，服药1剂后畏寒、怕风减轻，可打开门窗。汗出减轻，轻微咳嗽、无痰，就诊前1日进食不当感上腹不适、嗳气，前额疼痛，颈部僵硬。查体示舌淡红苔白厚，脉滑。于一诊处方基础上加止咳、健脾、消食、解暑药。药用附片10g（先煎1h），桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，生姜15g，大枣20g，厚朴12g，杏仁12g，建曲20g，炒白术15g，山楂30g，藿香12g，葛根12g，白芷10g，法半夏12g。2剂，日1剂，水煎服。三诊，汗出加重。一诊处方附片量增加至15g。服药后次日汗出停止，全身疼痛情况不显，解大便4次、性状正常。再服4剂以巩固疗效。

按：患者院外因受凉服药后，出现畏寒、汗出、心悸，结合《伤寒论》“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。服解表类药后出现恶风、汗出不止符合条文的描述。长期工作环境温度偏低，可伤阳气，复感外寒，阳气更虚，故汗多。汗多伤阴，虽无小便难、四肢微急等表现，但“汗为心之液”，汗出过多，心阴不足，故心悸，其病机与小便难、四肢微急是一致的，故选用桂枝加附子汤治疗。一诊舌稍红，故使用附子偏小，效果也较轻微。二诊时病情有所变化，解表药力量超过了附片固表止汗的力量，故病情加重。三诊结合一诊药量过小及二诊解表太过，用一诊原方加大附片用量，1剂奏效，随访效果良好。

R249.7

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1004-2814（2017）06-0730-02

2017-02-22