基层医院营养护士对糖尿病患者医学营养治疗教育效果的影响

莫琴　李萍华　林艳霞

【摘要】 目的：探讨基层医院营养护士对糖尿病患者进行医学营养治疗教育的效果。方法：选取住院的2型糖尿病患者110例随机分为对照组和观察组。对照组由临床科室护士执行常规的饮食指导，观察组由营养科护士完成医学营养治疗教育。观察两组患者指导前后糖尿病饮食知识知晓率和饮食治疗依从性。结果：饮食指导后，两组患者对糖尿病饮食知识知晓率都有不同程度提高，观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（ 字2=13.145、18.679、42.820、42.820、42.820、52.511、59.479、50.128，P<0.001）。接受饮食指导后，两组患者的饮食治疗依从性均有一定程度提高，观察组评分一般和差的情况均优于对照组，差异均有统计学意义（ 字2=5.355、P=0.021， 字2=15.415、P<0.001）；两组评分优良的情况比较，差异无统计学意义（ 字2=2.949，P=0.086）。结论：营养护士对糖尿病患者进行医学营养治疗教育，可提高患者对医学营养治疗知识的认知程度，有效改善患者饮食治疗的依从性。

【关键词】 营养护士； 糖尿病； 医学营养治疗

Effect of Nutrition Nurses in Primary Hospitals on the Education of Diabetes Patients with Medical Nutrition Therapy/MO Qin，LI Ping-hua，LIN Yan-xia.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：071-074

【Abstract】 Objective：To explore the effect of nutrition nurses in primary hospital on medical nutrition therapy for patients with diabetes.Method：110 hospitalized patients with type 2 diabetes were randomly divided into two groups，the control group was given routine dietary guidance by clinical nurses，and the observation group was completed nutrition nursing education by the department of nutrition nurses.Before and after the guidance，the awareness rate of diabetes diet knowledge and diet treatment compliance in two groups were observed.Result：After dietary guidance，the two groups of patients with diabetes diet knowledge had different degrees of improvement，the observation group were significantly higher than the control group，the differences were statistically significant

（ 字2=13.145，18.679，42.820，42.820，42.820，52.511，59.479，50.128，P<0.001）.After dietary guidance，two groups of patients with dietary treatment compliance were improved to a certain extent，general and poor scores in the observation group were better than those in control group，the differences were statistically significant

（ 字2=5.355，P=0.021， 字2=15.415，P<0.001）.The difference was not statistically significant in two groups of good score（ 字2=2.949，P=0.086）.Conclusion：The education of medical nutrition therapy for diabetes patients can improve the cognition degree of medical nutrition therapy knowledge，and improve the compliance of the treatment of patients with diabetes.

【Key words】 Nutrition nurse； Diabetes mellitus； Medical nutrition therapy

First-authors address：Shiyan Peoples Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518108，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.019

目前，糖尿病發病率居高不下，已成为严重影响人类身心健康的公共卫生问题[1]。糖尿病的综合治疗中，医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy，MNT）贯穿于糖尿病治疗的始终[2]，是所有类型糖尿病的治疗基础，起着越来越重要的作用。护理人员作为一个特殊群体，是患者营养知识的重要来源，其自身的营养KAP在患者医学营养教育和治疗中起着非常关键的作用[3]。本科室营养护士参与住院糖尿病患者的医学营养治疗教育，取得了良好的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3-12月在本院住院确诊的2型糖尿病患者110例，所有患者均符合WHO（1999年）糖尿病诊断标准，其中男60例，女50例；年龄26～81岁，平均（43.6±3.4）岁。纳入标准：认知能力正常且与教育者沟通无障碍者，生活能自理者，符合医院伦理委员会要求，自愿配合完成本研究者。排除标准：存在严重心、肝、肾疾病者，无法经口进食者，存在严重精神或者沟通障碍者，存在严重并发症者，已参与其他研究者。将患者随机分为观察组57例，其中男32例，女25例，对照组53例，其中男28例，女25例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组给予糖尿病患者常规治疗和护理，由各科室护士执行常规糖尿病饮食指导。观察组给予糖尿病患者常规治疗和护理，由营养科护士完成医学营养治疗教育。具体内容包括：（1）对患者进行营养风险筛查和膳食调查，了解患者生活和饮食习惯，对患者进行营养评估。（2）根据患者的性别、年龄、身高、体重、体力活动、营养状况等计算每天所需总热量和三大营养素比例，依据食物交换份法进行餐次能量分配并换算成具体食物份数，为患者制定个性化食谱。（3）借助糖尿病食品交换份模型并结合食物血糖指数，一对一向患者及家属讲解食谱，指导患者相对自由地进行每餐食物选择和搭配，以及对每餐食物种类和大概重量进行记录。（4）发放由营养科自行制订的糖尿病营养知识宣教资料，向患者讲解饮食治疗的目的和意义，让患者及家属认识到饮食治疗是糖尿病治疗的基础，与药物治疗有同等作用；强调饮食和生活方式管理的作用，指导患者改变不良的生活方式和饮食习惯。（5）2 d后回访患者，对医学营养相关知识掌握不佳的患者再次进行一对一的强化教育。（6）以上医学营养相关知识要求患者家属陪同听讲和执行[4-5]。

1.3 评价方法 笔者参考文献[6-7]以及咨询专家自行设计糖尿病饮食知识认知表和饮食治疗依从性评价表，在患者入院时以及实施营养指导后7 d，由经过培训的护士调查后填写。评价表主要包括以下内容：（1）患者的一般情况，包括患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、文化程度、职业、家庭经济收入等。（2）糖尿病饮食知识认知表，共8个问题，每个问题均采用“是”或“否”来回答，A：您是否了解糖尿病饮食治疗的重要性；B：您认为在采用药物治疗时是否需要控制饮食；C：您是否知道自己每日应摄取的主食量；D：您是否知道每日应摄取的鱼、肉、蛋类量；E：您是否能合理安排一天的饮食餐次和份量；F：您是否知道食物交换份法和食物血糖指数；G：您是否知道糖尿病的禁忌食物；H：您是否知道正确进食水果的方法，“是”表示知晓。（3）饮食治疗依从性评价表，包括5个问题：①您能否按照治疗方案要求的每天饮食次数进食；②您能否按照治疗方案要求的每天饮食量进食；③您能否按照治疗方案要求的时间进食；④您能否按照治疗方案要求的食物种类比例进食；⑤您能否按照治疗方案要求坚持饮食疗法从不间断。评价标准：每题采用3分制记分，0=根本做不到，1=偶尔做得到，2=基本做得到，3=完全做得到。累计得分12分及以上为优良，9～11分为一般，8分及以下为差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者饮食指导前后糖尿病饮食知识知晓率比较 饮食指导前，两组患者对糖尿病饮食知识的知晓率均较低，差异均无统计学意义（P>0.05）。饮食指导后，两组患者对糖尿病饮食知识知晓率都有不同程度提高，观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（ 字2=13.145、18.679、42.820、42.820、42.820、52.511、59.479、50.128，P<0.001），见表1。

2.2 两组患者饮食指导前后饮食治疗依从性比较 饮食指导前，两组患者的饮食治疗依从性均不高，差异均无统计学意义（P>0.05）。接受饮食指导后，两组患者的饮食治疗依从性均有一定程度提高，观察组评分一般和差的情况均优于对照组，差异均有统计学意义（ 字2=5.355、P=0.021， 字2=15.415、P<0.001）；两组评分优良的情况比较，差异无统计学意义（ 字2=2.949，P=0.086），见表2。

3 讨论

20世纪90年代美国糖尿病学会（ADA）率先提出糖尿病医学营养治疗（MNT）的概念，并以指南的形式列出了具体的营养治疗建议[8]。MNT通过控制能量摄入、调整营养素结构，有利于血糖控制、维持理想体重并预防营养不良发生。糖尿病MNT的关键是患者对营养相关知识的认知和对饮食治疗的依从性。提高饮食治疗的依从性是血糖控制的关键，其依从性对病情的发展有直接影响。而患者是否具有良好的依从性又取决于患者是否能正确掌握营养治疗相关知识，并且充分理解这些营养相关知识[9]。

本研究结果显示，两组糖尿病患者饮食指导前，分别有42.1%和41.5%的患者对糖尿病饮食的重要性表示了解，认为药物治疗的同时需要控制饮食的患者分别为36.8%和41.5%；对具体每天自己应摄入的食物种类和量、与选择食物相关的食物交换份法和血糖指数、糖尿病的禁忌食物等表示清楚的均不足20.0%。基层医院大部分糖尿病患者由于文化程度、经济能力、生活条件等的限制，未得到正确具体的指导教育而不了解饮食治疗方面的知识。部分患者认为只有药物才是根本解决办法，从而轻视饮食的治疗作用；还有部分患者对糖尿病饮食的认识存在多种误区。即使部分患者了解饮食治疗是糖尿病治疗最基本的措施，但由于对相关饮食营养知识缺乏认识或理解不够深刻，执行困难，从而难以长期坚持[10]。

经过饮食知识教育后，两组患者对糖尿病饮食知识知晓率均有所提高，观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。患者饮食知识的掌握很大程度上与教育者的专业知识和普及方法相关。文献[11-12]分别对北京市和天津市部分三甲医院临床护士营养知识水平进行调查，结果均显示护士营养知识水平偏低。一项调查研究显示，我国三甲医院糖尿病护士仅有24.0%接受过为期3周的教育培训[13]。另外由于营养护理不是日常护理工作中的常规内容，有相当多的护士认为对患者进行营养指导并不是护士的责任，而是医生或营养师的责任，因此工作之余主动获取临床营养知识的动力不足。基层医院护士的临床营养教育培训情况就更不容乐观，基层医院大部分分科不细，没有糖尿病专科病房，护士糖尿病知识水平不高，临床营养学知识更加不足，导致在临床工作中对饮食指导内容、方式、时机等不甚了解，对糖尿病患者饮食营养教育存在强灌输、理论抽象、难于理解、缺乏针对性等不足，难以达到改善患者营养知识水平和饮食行为的目的[14-15]。营养科护士接受过系统、正规的临床营养知识培训，在工作中仍持续通过学习和实践强化营养专业知識。在对患者进行教育前能充分评估患者对相关营养知识的认知程度和考虑患者个体的理解、执行能力，运用疾病和营养学知识，制定教育方案，使教育内容更易于掌握和执行。

本研究中，经临床护士饮食指导后，仍只有18.9%～28.3%的患者表示了解自己每天应摄取的食物种类和量，以及如何利用交换份法和食物血糖指数选择每餐食物和搭配，而观察组则有87.7%～94.7%的患者表示清楚了解。糖尿病饮食指导的核心教育内容为患者个体化食谱的设计方法。基层医院科室护士饮食指导仅停留在膳食选择及其注意事项，缺乏机体营养状况评价、能量控制方法、食物营养价值、食谱编制等深层次内容[14]。而营养科护士基本能做到在教育前评估患者个体的实际需求及其理解力，根据患者的年龄、体力劳动强度、BMI值，结合各种食物血糖指数和食物交换份法、兼顾个人饮食习惯，指导患者相对自由地选择合适的食物以及合理搭配，并与患者共同制定饮食方案[16-17]。在本次研究中，还应用了食物模型对食谱进行讲解，使患者对食物的量化指标有直观切实的感受，从而在日常饮食中能准确把握摄入的食物量，实现合理膳食。在对患者进行相关饮食营养知识教育时，要求患者家属一并听讲和执行，尽量缩小与家属的饮食差距，避免不必要的矛盾和麻烦。另外，营养护士还对患者进行回访，了解患者对已讲解过的饮食营养知识的掌握情况，对知识掌握不佳的患者再进行一对一的强化教育，以增强患者的理解和记忆。

依从性是指患者的行为（如服药、饮食、改变生活方式等）与医嘱的一致性[15]。本研究显示，饮食指导前，两组患者的饮食治疗依从性均较低，差异均无统计学意义（P>0.05）。接受饮食指导后，两组患者的饮食治疗依从性均有一定程度提高，观察组评分一般和差的情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组评分优良的情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。如前所述，患者是否具有良好的饮食治疗依从性取决于患者是否能正确掌握营养治疗相关知识，并且充分理解这些营养相关知识。经营养护士进行饮食营养知识教育的观察组患者，对糖尿病饮食相关知识的认知明显优于对照组。随着患者对饮食营养相关知识的认知和理解程度的提高，其饮食治疗依从性自然也相应提高[18-19]。本研究觀察组经饮食指导后，饮食治疗依从性虽均有一定程度提高，但评分优良的患者只有26.3%，且评分差的患者仍有15.8%。可能原因为：（1）原来对相关饮食营养知识不了解或理解不深刻的大部分患者，通过营养护士个体化的食谱讲解和饮食营养相关知识的强化教育后有了直观而清晰的认识，同时也认识到医学营养治疗对自己疾病的重要作用，饮食治疗依从性也相应提高。但如要达到完全按要求执行，尚需更长的时间实践和经验积累。（2）有一小部分患者，原来对糖尿病相关知识和饮食营养治疗对自己疾病的重要性有一定程度认识，经过营养护士的饮食营养指导后有了更进一步的认识和理解，其饮食治疗依从性更高了[20]。（3）也有一小部分患者，经过饮食营养教育后，虽然意识到饮食控制的重要性，但因长期的生活习惯难以短期改变；或因工作性质或者经济条件的制约，未能做到定时进食和适当加餐；或经常在外就餐，缺乏自制力，不能坚持按照自己的需要量进食等，因此饮食治疗的依从性仍无法提高[21]。

综上所述，营养护士对糖尿病患者进行医学营养治疗教育，能运用疾病和营养学的知识，根据患者具体情况制定个体化食谱，合理指导饮食，有效提高患者对医学营养治疗知识的认知程度和饮食治疗的依从性，从而提高临床治疗效果。本研究只对住院7 d内的糖尿病患者进行医学营养治疗教育效果观察，没有对患者出院后的情况进行随访，有待进一步研究。

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（收稿日期：2016-12-15） （本文编辑：张爽）