我国巴德-吉亚利综合征的治疗现状与思考

党晓卫 李路豪 张水军

·专家笔谈·

我国巴德-吉亚利综合征的治疗现状与思考

党晓卫 李路豪 张水军

巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome，B-CS)，又称布-加综合征，是由主肝静脉和(或)肝后段下腔静脉阻塞所致的复杂肝脏血管疾病，病人多死于严重的门静脉高压症、肝衰竭等[1]。近年来，介入技术在B-CS中的应用日益广泛，且临床疗效显著，但是，传统外科手术在B-CS治疗中仍具有不可替代的作用。随着医学技术进步和疾病研究不断深入，B-CS的治疗手段和治疗理念也应与时俱进。制定临床治疗指南与共识对于规范B-CS的治疗具有重要意义，而多学科团队协作(multidisciplinary teamwork，MDT)模式则为实现个体化治疗开辟了新途径。

一、B-CS治疗现状

在B-CS的发展历程中，传统外科手术始终起着至关重要的作用，其临床效果得到了诸多学者的一致认可。国内老一辈外科专家通过大量的临床实践和探索，针对中国B-CS较为独特的发病特点，先后引进、改良和创用了多种手术方式，在B-CS的临床治疗上取得了丰硕成果。对于下腔静脉梗阻的病人，通过实施根治性病变隔膜切除术，可直接恢复下腔静脉原来的解剖结构，符合人体的生理特点[2]。此外，腔-房转流术等下腔静脉旁路术也广泛应用于下腔静脉梗阻型B-CS的外科治疗，可显著缓解病人症状，术后人工血管的1、3、5年通畅率分别可达96.8%、75.3%、59.7%[3]。为了降低门静脉压力，除传统的肠-腔分流术、门-腔分流术、脾-肾分流术等门体分流术外，国内学者创用了多种不同术式，如肠-房、脾-颈、脾-房人工血管分流术等，这些手术方式均取得了满意的临床效果，也见证了国内B-CS外科治疗的不断发展。另外，肝移植技术虽然具有根治效果，但由于存在肝源短缺、风险高等不足之处，故其在B-CS中的临床应用仍受到较大限制。

然而，随着医学技术的进步，血管腔内治疗技术使得B-CS的治疗发生了革命性转变。下腔静脉破膜及球囊扩张成形术是B-CS最为早期的介入治疗手段，且因其创伤小、安全性高、并发症少的优势，已经成为下腔静脉膜性梗阻型B-CS的首选治疗方法。另外，置管溶栓、搅拌溶栓、超声溶栓、预开通技术等的逐步应用，使得介入治疗B-CS的适应证更加广泛[4]。对于肝静脉梗阻的病人，同样可以采用肝静脉扩张成形术开通闭塞的肝静脉，从而恢复肝脏血液流出道通畅性。更为重要的是，经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)的应用进一步突显了介入技术在B-CS治疗中的地位。研究发现，TIPS可以显著缓解B-CS病人的门静脉压力，并达到控制上消化道出血、改善肝功能等作用，且具备创伤小、恢复快的优势，因此，TIPS被国内一些学者推荐为B-CS的一线治疗方案[5]。

介入技术的快速发展使得外科手术在B-CS治疗上的传统地位受到严峻挑战。目前，下腔静脉病变隔膜根治性切除术、腔-房架桥术等术式在临床上的应用逐渐减少，肠-房架桥术、脾-颈架桥术因其创伤大、并发症多的缺点也已逐步淡出视野，起初的经右心房破膜术(Kimura术)则早已被弃用[6]。虽然传统的B-CS外科治疗受到了较大冲击，但外科手术对于B-CS治疗的重要地位仍不可被完全替代。我们在临床工作中，曾遇到数例下腔静脉梗阻病人，在对其实施介入成形术的过程中，由于破膜时发生下腔静脉撕裂并大量出血而紧急行病变隔膜切除及血管修补术，病人才得以转危为安，同时也保证了治疗效果。而对于介入术后多次复发、病变隔膜厚韧、闭塞段较长的B-CS病人，介入手段往往难以实施，此时根治术、腔-房转流术则成为可选的重要方法[6]。另外，TIPS的广泛应用也并不意味着传统门体分流术失去价值，目前，TIPS仍存在技术难度大、分流通道易狭窄闭塞等缺点，而且对于合并门静脉广泛血栓形成、海绵样变或是肝静脉广泛闭塞致穿刺道不易建立的病人，门体分流术的优势不言而喻，而且，外科治疗可以根据术中情况行选择性贲门周围血管离断术，以降低消化道出血风险，这也是其优势所在。因此，B-CS的外科治疗仍未受到根本性挑战，其重要、独特的地位仍无可动摇。

二、理念与时俱新，推动个体化治疗

在B-CS治疗史上，治疗理念的变化与医学技术的发展密不可分。下腔静脉球囊扩张成形术的临床优势使其成为膜性梗阻病人的首选治疗方案，且已经得到外科领域的一致认可。而在B-CS的传统治疗观念中，曾认为对于下腔静脉闭塞伴发血栓形成的病人禁忌行球囊扩张成形术，以避免血栓脱落后发生致命性肺栓塞，但是，各种介入下溶栓、取栓技术及可回收滤器式支架的应用已经基本规避了这一风险，极大地提高了介入治疗的安全性[4,7]。对于肝静脉成形术实施较为困难的病人，近来开展的导丝贯穿技术则是一种安全、有效的补充治疗方法，可显著提高治愈率[8]。在TIPS应用于B-CS治疗的初始阶段，面对肝静脉广泛闭塞的病人，由于建立分流通道较为困难，该技术也显得束手无策，但随后，经下腔静脉直接穿刺门静脉建立通道技术的应用则解决了这一难题，覆膜支架的应用更是进一步提高了分流通道的远期通畅率[9]。医学技术影响治疗理念的情况同样体现在B-CS外科手术方面，例如体外循环技术、血管吻合技术、人工血管材料改进等，均在很大程度上降低了手术难度，并进一步提高了手术的安全性及中远期治疗效果。

B-CS治疗理念的变化同样与疾病研究的不断深入有着密切关系。对于肝静脉及下腔静脉均梗阻的病人，传统观念认为应先解决门静脉高压，原因在于其可引发上消化道出血而更具危害性。但是，近年来的研究发现，国内B-CS病人多存在副肝静脉开放扩张、肝内侧支循环广泛建立等特点，在解决下腔静脉梗阻后，门静脉高压也可随之得到一定程度缓解，而开通闭塞肝静脉的技术难度及风险性更小[6]。此外，在疾病的治疗时机上，既往认为B-CS一经发现即需给予干预措施，以防止进行性加重的肝功能损害，这一观点曾被国内学者广泛接受。但是，临床上可见相当一部分B-CS病人本身并无明显不适症状，肝功能也正常，检查发现其自身已经建立了大量的侧支循环从而实现完全代偿，此时如不加选择的盲目实施干预，很可能因治疗相关的并发症而给病人带来额外的机体创伤，造成不必要的经济及精神负担[6]。

为了指导B-CS病人的临床治疗方案选择，促进个体化治疗，国内学者[10-12]经过大量的临床实践及探索，各提出了一套B-CS分型方法，并为每一型病人制定了相应的治疗方案，这对于实现B-CS的规范化、个体化治疗具有重要意义。但是，目前国内尚缺乏统一的B-CS分型，现有分型的侧重点也不一样，难以较为全面地反映B-CS的特点，且随着B-CS治疗技术的进步和疾病研究的深入，以往的许多分型方法已经难以完全适应治疗理念的更新。我们通过近年来的临床资料收集及经验总结，根据B-CS病人的自身代偿情况及相应临床症状，提出了一种全新的分型方法，称之为临床分型，并制定了每一亚型的治疗策略[13]。该分型主张对于可代偿病人，均积极尝试采用创伤较小的介入血管成形术治疗，避免外科治疗，而对于失代偿病人，则采用介入血管成形术(首选)或外科手术予以治疗，由于其综合考虑了治疗时机及治疗方法这两大问题，故对于实现B-CS的个体化治疗而言具有重要意义。

三、制订临床治疗指南与共识

B-CS虽然全球均可发病，但是，该病在发病特点上具有明显的地域性，表现为在西方国家以肝静脉血栓形成为主，存在血液高凝状态的危险因素，而在国内则主要表现为膜性梗阻，这也造成了中西方国家在该病的病程转归及治疗方式上存在着巨大差异[14]。目前，美国肝病研究学会[15]及欧洲肝病研究学会[16]均发布了B-CS的临床治疗指南，指南推荐对B-CS病人实施“抗凝-血管成形术-TIPS-肝移植”的分步治疗策略，这对于提高欧美国家B-CS病人的治疗效果及生存质量而言起了重要的推动作用。但是，鉴于B-CS发病的地域差异，西方制订的B-CS治疗指南并不能完全适用于国内病人，在我国，抗凝仅作为辅助性治疗措施而非一线治疗方案。反观国内，目前制订的有关于B-CS治疗的共识主要有两部，分别为中华医学会放射学分会介入学组发布的《布加综合征介入诊疗规范的专家共识》[17]及中国医师协会腔内血管学专业委员会腔静脉阻塞专家委员会发布的《布-加综合征亚型分型的专家共识》[18]，这两部共识针对B-CS的治疗均提出了建设性意见，但是正如共识中提到的一样，该共识均是从介入角度出发，旨在对B-CS的介入治疗起到规范和指导作用，而并未涉及B-CS的外科治疗。因此，就目前而言，国内尚缺乏一部能够对B-CS各种治疗措施做出综合性评价并提供指导意见的治疗指南与共识。

制订B-CS治疗指南与共识需摒弃传统经验医学的思维模式，改以循证医学为依据，以大样本的临床研究为基础，对各种治疗方式的效果进行客观评价，并列出各种治疗手段的推荐等级，以指导国内B-CS治疗方案的选择。但是，目前国内众多学者在B-CS的治疗上尚未形成共识性意见，这主要体现在肝静脉梗阻型病人的外科或介入治疗方案选择上，造成此种现象的原因主要与B-CS发病率较低、相关临床研究数量不足有关，致使B-CS在分型方法、治疗时机、预后评估等方面均存在分歧。因此，开展多中心、大样本的随机对照研究，逐步消除B-CS在治疗方式选择上的争议，进而制订一部得到业界广泛认可的指南与共识，将会更好地推动B-CS治疗的不断进步与发展，有利于实现B-CS的规范化治疗。

四、积极构建MDT诊疗模式

B-CS在治疗上以肝脏外科、血管外科及放射介入科为主，此外也涉及消化内科、器官移植等多学科的协同合作。MDT是一种较为先进的临床诊疗模式，该模式通过多个相关学科的专家针对某种疾病进行临床讨论，从而提出综合治疗意见，弥补单学科医生知识和技能的不足，力求达到最佳治疗效果[19]。目前，常规外科手术及介入技术在B-CS中的应用均较为成熟，且由于B-CS的特殊性，各种治疗手段在B-CS中的应用比常见的肝炎肝硬化所致门静脉高压症更为广泛，这为发展MDT模式打下了较为坚实的基础，因此，加强各科室之间的相互协作及交流成为构建MDT的关键所在。在MDT模式下，结合各相关科室的特点，可以将单学科优势转化为多学科的共同优势，而不同科室专家学者的相互协作，则可以促进B-CS治疗理念的交叉融合，并在相互协作的基础上开展大样本的随机对照研究，根据研究成果不断优化治疗方案，从而使病人临床获益最大化。因此，MDT模式应被视为目前制定B-CS治疗方案的重要发展方向，以不断实现B-CS治疗的个体化、规范化及综合性。

综上，在B-CS介入治疗技术不断发展的当下，传统外科手术的重要性仍不能被忽视，而随着医学技术的进步及研究深入，广大医务工作者在B-CS的治疗理念上也应与时俱进，切不可拘泥于传统治疗经验。我们相信，积极开展多中心、大样本的临床研究，以循证医学为依据制订适合国人的B-CS治疗指南与共识，并大力发展MDT治疗模式，可以使B-CS病人获得最佳的临床效果，实现真正意义上的个体化治疗。

2 张小明.布加综合征的治疗现状和争议.中国血管外科杂志(电子版),2015,7:131-133.DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2015.03.001.

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4 党晓卫,李素新,李路豪,等.置管溶栓术在治疗布加综合征合并下腔静脉血栓中的应用.国际外科学杂志,2014，41:816-820.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2014.12.008.

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A

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450052 郑州，郑州大学第一附属医院肝胆胰外科 河南省布-加综合征诊疗中心

张水军，Email: zhangshuijun@hotmai.com

10.3969/j.issn.1003-5591.2014.02.006.

2017-10-31)