腹部血管疾病与腹部非血管疾病相互交集时的外科治疗策略

杨镇

·述 评·

腹部血管疾病与腹部非血管疾病相互交集时的外科治疗策略

杨镇

随着全球人口老年化，包括腹部血管性疾病在内的全身血管性疾病的发病率迅速上升，但值得强调的是，患腹部血管性疾病的病人若同时又患有其他腹部疾病、并需接受腹部手术治疗时，则使得整个病情变得更加错综复杂。特别是消化系统肿瘤，它与腹部血管性疾病具有相同的高发病率、高死亡率，发病年龄段也基本吻合，因此这两种类型的疾病往往相互交集。随着人寿命的延长和医疗技木的进步，越来越多的病人会处于这个交集之中。腹部血管性疾病危害极大，切不可掉以轻心。在腹部外科疾病的诊治过程中应密切关注是否合并腹部血管性疾病，要具有全局观点，首先处理危胁生命的主要矛盾，并逐一解决次要矛盾，尤其要加强这两类疾病的围术期处理。

一、患腹部外科疾病的病人首先要警惕是否合并腹部和全身动脉性疾病

腹部外科血管疾病种类繁多，动脉性疾病主要包括内脏动脉瘤、腹主动脉瘤、假性动脉瘤、腹主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉血栓形成等。破裂性腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, rAAA)是血管外科最为凶险的急症之一，预后极差。假性动脉瘤(visceral pseudoaneurysms, VP)极易发生穿孔、破裂而导致大出血。腹主动脉夹层大多继发于胸主动脉夹层，是一种具有潜在高危风险的疾病。因此，腹部外科疾病病人应关注是否同时合并腹部和全身动脉性疾病，可采用CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)等检查，这是诊断动脉性疾病常用方法。因为病情危重的腹部动脉性疾病随时可能发生血管破裂大出血，直接危及病人的生命，此时往往需要优先处理腹部动脉性疾病。当前，胸腹主动脉瘤腔内技术有了很大的发展，己成为血管外科的主要治疗手段：①腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术、腹主动脉腔内修复术现己成为腹主动脉瘤主要治疗方式，是常规治疗手段；②杂交手术，开窗支架，分支支架，外科微创技术的发展趋势，减少传统开胸开腹手术的巨大创伤。随着腔内技术和移植物材料的改进，由于创伤小、可迅速封闭瘤体破口、术后恢复快，快速控制瘤体出血，将巨创手术变成微创手术[1]。这也为同期处理腹部非血管性疾病创造了良好条件。

值得庆幸的是，有相当部分的腹部动脉性疾病的风险程度属于较低级别，近期尚不会发生破裂大出血，故可暂缓对其进行手术或介入治疗，此时实施腹部非血管性疾病的各项手术通常不受限制，可在合理麻醉和严密监控下先进行腹部外科手术，治疗急需处置的腹部外科疾病，然后根据病情需要再处理腹部动脉性疾病。如果腹部外科疾病的风险程度更高，甚至危及生命，如肠梗阻、肠坏死、消化道大出血、坏疽性胆囊炎、腹部闭合性损伤等，显然应优先采取合理有效的急症手术，治疗各类腹部外科疾病，然后根据病情需要，在适当时期处置腹部动脉性疾病。患有肝胆胰胃肠癌症的病人，即使合并有腹部动脉性疾病，也不应因此理由而延期手术甚至放弃肿瘤根治性手术治疗。应加强围术期处理，在多学科专家团队的协同下，尽最大努力争取按计划完成癌症的根治性手术治疗。

二、患腹部外科疾病的病人也要警惕是否合并腹部和全身静脉血栓栓塞性疾病

除了腹部动脉性疾病，腹部和全身静脉血栓栓塞性疾病也不可忽视，它既可引起血栓，又可导致出血，其危害性并不亚于腹部动脉性疾病。深静脉血栓形成 (DVT )与肺栓塞症(PE) 被统称为静脉血栓栓塞症 (VTE)，VTE发病隐匿，是院内围手术期病人非预期死亡的重要原因之一[2]。腹部外科病人围术期VTE并不少见，其中PE是VTE最严重的临床表现，可导致致命的右心功能衰竭、急性大面积肺栓塞，目前PE以介入治疗为主，包括机械碎栓术，经导管血栓抽吸术，局部溶栓术，下腔静脉滤器置入术等。腹部外科围手术期应严密监测病人生命体征，做到VTE早期发现、及时诊断和早期治疗。高龄、肥胖、中心静脉置管、恶性肿瘤、感染、口服避孕药史、制动等均是VTE高危因素。2016年发布的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》推荐使用Caprini模型进行VTE风险评估[3]，Caprini评分0～2分为低危，3～4分为中危，≥5分风险等级为高危。中危病人在无高出血风险的情况下推荐使用普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)药物预防。VTE预防也属于加速康复外科(ERAS)的重要措施之一。

腹部静脉血栓栓塞性疾病主要包括急性肠系膜静脉血栓形成、门静脉血栓形成等，目前主张行综合治疗。肠梗死发生时需紧急行剖腹探查术，行肠切除术，死亡率超过70%。梗死肠管切除术后应采用适当的抗凝治疗，常用的方法是先用低分子肝素，然后转至口服华法林[4]。亦可经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)插管至门静脉行局部直接溶栓治疗[5]。

三、腹部血管疾病与非血管疾病交集时要化解“出血与血栓形成”的矛盾

腹部血管性疾病抗栓(抗凝、抗血小板)治疗的期间若并发严重的腹部外科疾病，并需要接受手术治疗时，必然涉及手术野出血的问题，故应根据病人病情及手术类型评估出血和血栓栓塞风险，从而决定是否需要停用抗凝药物，并考虑在抗凝药物停用的情况下，是否需要桥接抗凝治疗。通常情况下，若进行腹部小手术，病人凝血功能尚良好时，预期出血风险较低，病人短时间停用华法林后可接受腹部手术。但若是大手术、而且预期出血风险较高，则需术前5～7 d停用华法林。此时，如果血栓栓塞的风险和危害仍很大时，停用华法林后需要实施桥接抗凝治疗，给予治疗量的低分子肝素抗凝，术前12 h停低分子肝素，在有效止血的前提下术后12～24 h恢复使用抗凝药物。手术前一天监测国际标准化比值(INR)，若发现INR仍延长，可肌肉注射小剂量维生素K110 mg。

另外，服用华法林的病人若需接受急诊手术，应采取紧急的抗出血措施，包括输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物，肌肉注射维生素K110 mg等。值得指出，腹部外科手术有不少属于高出血风险手术，尤其是血管丰富器官的手术，如肝、脾、胰腺等，肿瘤外科亦属于组织损伤广泛、易并发大出血的手术。抗栓(抗凝、抗血小板)治疗的期间和行桥接抗凝时，防止发生腹部手术大出血应是优先要考虑的问题，但也不能忽略诱发血栓形成的危害。腹部外科围手术期应定期检测INR值、血红蛋白、红细胞比容和D-二聚体，以排除隐匿性出血和血栓形成的可能性[6]。

四、患腹部血管性疾病的病人接受腹部非血管性疾病手术时应尽量减少对腹部血管的创伤

腹腔镜手术在腹部外科已日益普及，己成为常规手术方法。但必须指出，腹腔镜手术在不同程度上可能造成高凝状态，如腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的VTE风险较高。CO2气腹增加腹内压，导致下肢淤血和血栓形成，发生PE的风险增加。手术麻醉时间越长发生VTE风险也越高。因此腹腔镜术后应建议病人早期下床活动。腹腔镜手术在肥胖病人中的开展仍是一个挑战，脂肪质地脆，钳夹或牵拉过程中易出血，故应准确预判手术区域血管位置，无疑这对主刀医生和助手提出了更高的技术要求。胃、结直肠肿瘤目前都主张行扩大淋巴结清扫术，以达到R0切除，但可能损伤伴随的血管，这是导致腹部血管事件增加的原因之一。老年癌症病人心血管病及代谢疾病发病率高，血管内膜硬化，血管脆性增加，分离解剖过程中更易出血和损伤。胃癌根治术中，肝十二指肠韧带骨骼化并非需常规进行，肝门淋巴结清扫应该只适用于术前磁共振成像或计算机断层扫描中疑有淋巴结转移癌的病人。淋巴结清扫时不必过分裸化血管，也不必打开血管鞘，以免造成动静脉血管损伤，尤其要避免造成内脏动脉的假性动脉瘤。纳米碳作为第三代淋巴示踪剂，能确认潜在的淋巴结转移或微转移的发生或转移区域，对指导扩大淋巴清扫区域具有临床价值，盲目扩大淋巴清扫区域并不能延长病人生存期。应审慎把握联合门静脉或肠系膜上静脉切除的胰十二指肠切除的手术指征，注重术前影像学对肠系膜上静脉与脾静脉汇合部受累的准确预测，不应过分提倡以联合血管切除为代价而提高胰腺钩突部肿瘤的R0切除率，而应强调个体化治疗，术前接受新辅助化放疗可能预后更好。乙状结肠癌及直肠上段癌行肠系膜下动脉结扎部位的认知尚末统一，有学者认为不宜过高，根部结扎过高有可能造成吻合口的血供受损，并影响直肠的术后功能，如顽固性便秘等。高龄的“疝病”病人应注意是否合并腹部动脉性疾病。门静脉高压症病人脾切除的指征应严格掌握，脾切除术后门静脉系统血栓的发生率很高，后果相当严重。肝切除术时入肝、出肝血流阻断以及肝断面处理应采取正确的措施。肝硬化病人常合并内脏血管性病变，实施腹部外科手术时更要小心谨慎[7-8]。

总之，当前患有腹部血管性疾病的病人日益增多，这类病人同时又可能患上需要手术治疗的其他腹部外科疾病，这两类疾病交集在一起的现象将成为发展趋势，应引起腹部外科的高度重视。腹部外科医生要和多学科专家密切配合，选用个体化的最佳治疗方案，重视围术期处理，掌控好轻重缓急，使得这两类交集在一起的疾病能获得合理治疗和最佳的结局。

1 Healy GM,Redmond CE,Graly S,et al.Midterm analysis of survival and cause of death following endovascular abdominal aortic aneurysm repair.Vasc Endovascular Surg,2017,51:274-281.DOI: 10.1177/1538574417703268.

2 Kucher N,Koo S,Quiroz R,et al.Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients.N Engl J Med,2005,352:969-977.

3 中华医学会外科学分会.中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南.中国实用外科杂志,2016,36:469-474.

4 Sogaard KK,Astrup LB,Vilstrup H,et al.Portal vein thrombosis:risk factors,clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterol,2007,7:34.

5 Hollingshead M,Burke CT,Mauro MA,et al. Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein thrombosis.J Vasc Interv Radiol,2005,16:651-661.

6 Carrier M,Righini M,Djurabi RK,et al.VIDAS-D-dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism.A systemic review of management outcome studies.Thromb Haemost,2009,101: 886-892.

7 杨镇,裘法祖.肝脏微循环障碍在血吸虫病性门脉高压发病机制中的意义.中华医学杂志,1993,73:72.

8 杨镇,裘法祖.血吸虫病兔门静脉和肠系膜上动脉平滑肌的变化.中华外科杂志,1994,12:76.

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.001

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科

杨镇，Email：zyang@tjh.tjmu.edu.cn

2017-10-09)