肝血管瘤诊断与治疗现状

高维克 戴朝六

·综 述·

肝血管瘤诊断与治疗现状

高维克 戴朝六

肝血管瘤是最常见的肝内良性肿瘤，临床上较为常见。病人因缺乏特异临床表现，而多为体检偶然发现，随着影像学技术的进步，检出率日益提高。目前外科手术依然是最重要的治疗手段，国内外对于肝血管瘤病因、临床特点、诊断、治疗进行了大量研究，但对于肝血管瘤的治疗指征、治疗方法选择尚存争议，作者查阅相关文献予以综述。

肝血管瘤; 诊断; 治疗

肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤之一，约占全部良性肿瘤的70%，组织学上，依据其纤维组织含量将其分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤以及毛细血管瘤，临床上以海绵状血管瘤最为常见，发病率为5%～20%,尸检检出率约为7.3%,好发于中年女性，男女比例约为1∶5～1∶6[1-2]。肝血管瘤多为单发，左右半肝的发生率基本无明显差异。肿瘤生长缓慢，病程较长，大多体积较小，但巨大血管瘤并不少见，直径超过50 cm的特大血管瘤也时有报道[3]。Adam等[4]于1970年提出直径超过4 cm的血管瘤为巨大肝血管瘤，国外学者通常以此为界定标准，并认为此类肿瘤更容易引起临床症状。国内学者则参考肝癌大小的分类方法，将直径小于5 cm者称为小肝血管瘤，直径5～10 cm者称为大肝血管瘤，直径超过10 cm者称为巨大肝血管瘤[5]。

肝血管瘤多被认为是先天性疾病，并非真性肿瘤，在胚胎发育过程中，肝血管发育异常，血管内皮细胞异常增生导致肝脏末梢血管扩张畸形而形成血管瘤。也有学者指出雌激素紊乱是导致疾病发生的重要因素，Glinkova等[6]报道了因口服避孕药或处于妊娠期而使血管瘤在短期内迅速增长,进而出现消化系统症状的病例,但雌激素促进肝血管瘤生长的病理机制尚不明确，还需进一步的实验证实。

肝血管瘤的临床症状并无特异性，较小的血管瘤通常无症状，较大的血管瘤表现为压迫周围器官所导致的腹痛、腹胀等消化系统症状，最严重的并发症为肝血管瘤破裂，一旦肝血管瘤发生破裂，存活率仅为1%，其他并发症还有Kasabach-Merritt综合征、Budd-Chiari 综合征等。

目前我们对肝血管瘤的认识越来越深入，明确诊断不再困难，借助影像学检查，可以有效检出疾病,不过有时仍难以与恶性肿瘤相鉴别。而对于肝血管瘤的治疗，目前尚无统一的规范，由于对肝血管瘤的认识存在差异，医师所处的专业领域不同，无论是治疗指征的把握还是治疗方法的选择，都存在较大的分歧，过度医疗时有发生，甚至危及病人健康和生命，造成了不可弥补的损失，因此对于肝血管瘤的诊疗共识亟待提出，笔者对目前肝血管瘤诊断与治疗状况作以综述。

一、诊断

肝血管瘤实验室检查无特异性，主要通过影像学检查进行诊断。近年来，随着影像学的进步，检出率日益提高，目前临床上主要依靠超声、CT以及MRI三种影像学方法诊断该疾病。

超声检查因其具有经济、方便的特性，往往作为筛查的首选方式。肝血管瘤在超声检查中多表现为圆形或类圆形的规则清晰肿块，边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征，肿瘤多为高回声，少数受脂肪肝影响亦可为低回声，或呈高低混杂的不均匀回声。当肿瘤呈低回声时，需格外注意与其他肿瘤相鉴别，其肿块多有网状结构，密度均匀，较大者周边可有2～4 mm高强回声带,呈花瓣状或浮雕状改变，可以此为鉴别依据[7-8]。体积巨大的血管瘤为高低混合回声表现，实质呈现粗网状或蜂窝状结构，内部以高回声为主，或出现不规则的结节状或条块状的低回声区[9]。正因为肝血管瘤的超声表现如此多样复杂，所以受到操作者的经验影响很大，不同资历的超声医师甚至可作出截然不同的诊断，因而在临床上并不能得到完全信任。近年来，超声造影技术在肝脏肿瘤诊断中越来越受到重视，尤其是作为肿瘤的定性诊断，典型的血管瘤表现为动脉期肿瘤周边出现结节状或环状强化,之后逐渐缓慢地向中心扩展,门脉期及延迟期病灶仍处于增强状态,回声等于或高于周围肝组织,表现为“慢进慢出”的增强特点。对于常规超声表现不典型的病灶，超声造影可以帮助定性诊断，尤其是针对小结节病灶，可提高诊断准确率，甚至有望超越CT、MR成为临床医生的得力助手[10-11]。

增强CT相比较于超声具有更高的准确性和灵敏度，而又比MR普及度更高应用更广，因而增强CT是目前临床上诊断肝血管瘤最为重要的手段。肿瘤在CT平扫中多表现为圆形或类圆形的低密度肿块影，增强后动脉期可见病灶边缘斑块状强化，门脉期强化由周边逐步向中央扩展，至延迟扫描时，整个瘤体可完全被造影剂填充，瘤体由平扫时的低密度变成等于或稍高于周围肝实质密度的肿块,这一特征性的变化即为所谓的“早出晚归”[12-13]。

MR对于血管病灶的敏感性较好，肝血管瘤的MR信号十分具有特征性，其典型表现为T1WI呈均匀的低信号，偶见等信号；T2WI信号强度会随着回波时间的延长显著增强，肿瘤与周边正常肝组织的低信号相比，呈边缘锐利的极高信号灶，即所谓的“灯泡征”[14]。MR增强扫描时，病灶均匀强化且消退缓慢，可见结节状强化影由边缘向中心渗透，呈现出类似于增强CT的“早出晚归”的特征。

通常情况下依靠超声、CT、MR这三种影像学检查手段，结合病史即可明确诊断，不过仍时有鉴别困难的情况存在。肝血管瘤可与肝脏腺瘤、肝脏局灶性结节增生等良性疾病鉴别，而最重要的则是与恶性肿瘤相鉴别，无论是将血管瘤误诊为恶性疾病，还是将恶性肿瘤误诊为良性的血管瘤，都会给病人带来不可估量的严重后果。典型的原发性肝癌增强CT表现为动脉期早期强化，门脉期造影剂快速退出的“快进快出”征象，而当门脉期强化减弱不明显时，则易与血管瘤相混淆，此时若肿瘤动脉期强化超出原平扫病灶范围，则倾向于血管瘤的诊断，这与血管瘤瘤周组织与瘤体管道相同有关，恶性肿瘤几无此表现。而增强MR中，延迟期强化并非肝血管瘤独有，一些低度恶性以门静脉供血的肝癌也可表现为相同的征象，因而对于肝血管瘤的诊断不能只依靠一种影像学检查，需要多种技术手段共同印证与鉴别，决不能因疾病归属良性而掉以轻心。近年来，随着医学图像设备的迅速发展，影像诊断技术正从肉眼观察图像的时代向定量分析图像时代跨进，CT图像纹理分析技术也已经应用于肝血管瘤与肝癌的鉴别诊断中,相信不久的将来能够更好的服务临床[15]。

除了以上三种主流的影像学方法外，其他检查方法包括核素扫描、肝动脉造影、红细胞闪烁照相等，临床上已较少应用，肝穿刺活检因准确率低且容易造成血管瘤破裂出血，并不适用于肝血管瘤的确诊，正电子发射计算机断层显像(PET-CT)主要用来鉴别肝脏恶性肿瘤，因其价格高昂，故选择需谨慎。

二、治疗

(一)肝血管瘤的手术指征

肝血管瘤的手术指征争议不断，由于缺乏统一的认识与标准，临床上呈现各自为战的局面。过去多以肿瘤直径大小作为判断应否手术的标准，随着对肝血管瘤认识的逐步加深，其手术指征也发生着改变。

目前国内外专家多认为瘤体大小不是决定是否处理肿瘤的指征，具有明确血管瘤来源的临床症状及包括瘤体破裂、Kasabach-Merritt综合征等在内的严重并发症才是手术的绝对适应证。肝血管瘤的症状以腹痛腹胀居多，多由增大的瘤体牵拉肝包膜或压迫周围器官所致，然而此类症状多无特异性，部分经手术治疗后的病人症状依然存在，甚至有新发症状出现，这便使以解除症状为目的的手术变得得不偿失。在明确诊断为肝血管瘤的人群中，50%的病例是因为腹部不适症状就诊并进行相关检查所发现，而最终确认腹痛与血管瘤相关的病人仅占12.6%左右[16]。更多的病人是由于其他消化系统疾病所致，甄别症状的来源是目前需要面对的一大难题。另外，虽然肝血管瘤的严重并发症发生率很低，但一旦发生，后果极为严重，尤其是瘤体破裂所致的大出血，即使病人能够得到及时的救治，死亡率仍高达36.4%[17]。肝血管瘤瘤壁较坚韧，自发破裂出血者临床罕见，国内外仅有散在报道，瘤体破裂多由外伤、急产、穿刺或手术等造成。另有研究表明血管瘤发生自发性破裂的概率与瘤体直径大小为正相关关系，且处于肝包膜下的血管瘤更具自发性破裂出血的风险[18]，因此有研究者认为表浅包膜下的肝血管瘤可进行预防性切除[19]。现有研究中，肝血管瘤进行性增大也被多数专家学者作为手术指征。巨大的瘤体致使破裂的风险增高，同时增加了手术难度，增加了术后并发症发生率，并且往往会引发相应症状。同时肿瘤的快速增长，更需要注意与恶性肿瘤鉴别。然而界定瘤体短期快速增长的标准并没有共识，文献中有学者将2年内瘤体直径增长1 cm以上作为判断标准[20-21]，也有人认为每年增长2cm以上即是瘤体快速增长的证据[22]，还有人将处理标准放宽至每年瘤体直径增长3 cm以上[23]。不过也有学者提出即使肿瘤短期内增长较快，若未引发临床症状及并发症，也未必需要处理，尤其是老年病人，因为手术风险超过了瘤体增大破裂出血的风险[5]。因此肝血管瘤进行性增大是否可作为手术指征，还需要更多临床数据的支持。

目前对于大多数肝血管瘤病人，做出明确诊断并不困难，但依然存在相当数量诊断不确定的病人，而对于这部分群体，尤其是难以与恶性肿瘤相鉴别时，特别是肝炎病毒携带者、甲胎蛋白升高或肝癌家族病史者，可行剖腹探查切除肿瘤，切勿大意致使治疗延误。

近年来随着新的治疗理念的相继提出，因疾病所带来的焦虑症也进入了临床医生的视野，并越来越受到重视。诚然，肝血管瘤作为一种良性疾病，无恶变倾向，自发破裂出血概率很低，即使经过医生的详细解释仍有部分病人具有严重的心理负担，对于这一部分病人，是否对肿瘤进行处理目前还无定论。

(二)肝血管瘤的治疗方法选择

肝血管瘤的治疗方法十分多样，目前临床应用最为普遍且疗效最为可靠的治疗方法是手术切除，其他方法包括肝动脉介入栓塞、肝动脉结扎、肝血管瘤捆扎、射频或微波消融、肝移植、放射治疗、药物治疗等。

肝血管瘤手术切除包括肝切除术和血管瘤剥除术两种。根据血管瘤直径大小、所处位置、肝脏病理状态以及病人全身状况，术者做出最优化的术式选择。肝血管瘤呈膨胀性生长，在挤压周围肝实质的过程中形成了一层界限清晰的假包膜，血管瘤剥除术正是借助这一特性，沿着肝血管瘤包膜与正常肝组织间存在的间隙进行剥离，将肝血管瘤完整剥除，这种方法不仅最大程度地减小了对正常肝脏组织损伤，而且方法简单、安全有效，极大减少了术后并发症的发生，加速了病人的恢复，在临床上受到推崇。闫勇等[24]回顾比较了46例行传统肝切除术和包膜外剥除术的肝血管瘤病人，剥除术组在手术时长、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率等指标上均优于传统手术组，Liu等[25]通过PubMed，Embase，Web of Science和Cochrane图书馆检索了1988年2月至2015年12月行肝血管瘤剥除术和肝切除术的病人进行Meta分析，得出剥除术可以保留更多的肝实质，减少术后并发症，是肝血管瘤的首选术式的结论。然而血管瘤剥除术并非在所有病人身上都优势尽显，当瘤体十分巨大、多发，占据肝叶甚至跨越半肝，或者居于肝脏特殊位置如肝实质中间，尤其是位于第二、三肝门区，有撕裂下腔静脉和肝静脉危险者，单纯剥除难度将陡然增大，则选择规则性肝切除，切除肝叶甚至半肝更为安全可靠[26]。近年来腹腔镜技术得到了日新月异的发展，过去肝脏常常被认为是腹腔镜手术的禁区，现在随着手术技术越来越成熟，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快的特点迅速得到推广，着实为病人带来了实惠，但腹腔镜肝切除术对医生的技术要求高，且对特殊部位的处理如尾状叶等较开腹手术难度更高风险更大，选择需要慎重[27]。

肝血管瘤为肝动脉和门静脉双重血供，因此肝动脉介入栓塞仅对肝动脉供血的肿瘤有明确的疗效，可缩小肿瘤体积并能够阻碍肿瘤生长。相比较于肝动脉结扎与肝血管瘤捆扎，肝动脉介入栓塞创伤更小，操作更加简便，效果更加明确。目前普遍认为此方式长期效果并不理想，肿瘤复发率较高，经肝动脉栓塞术(transhepatic arterial embolization, TAE)在栓塞肿瘤血供的同时可造成相应胆管的缺血性损伤，甚至发生胆管坏死、肝脓肿，最终导致肝纤维化萎缩，胆管闭塞等严重并发症。这主要是由于使用刺激强烈的栓塞剂，诸如鱼肝油酸钠、无水酒精等。现在采用平阳霉素等温和的血管硬化剂，可在一定程度上减少上述并发症的发生。相比较于外科手术切除，肝动脉介入栓塞可减少手术时间、住院时间、治疗费用、规避近期并发症，但是远期并发症发生率远高于外科手术，且对于病人而言往往是灾难性的，需要权衡利弊。对于肝血管瘤内出血、即将破裂或者已经破裂的病人，急诊行肝动脉介入栓塞，可明显降低手术风险[18]。肿瘤体积巨大者也可先采用肝动脉介入栓塞，使肿瘤体积缩小后再行切除，以提高手术安全性。因此TAE适用于多发大血管瘤、血管瘤术后复发且数目较多、手术切除肿瘤剩余正常肝组织难以代偿或者位置特殊手术切除风险大的病人[28]。

肝血管瘤捆扎术随着外科手术技术的进步，临床现已少用,仅在多发血管瘤行切除术的同时加用缝扎术。以往由于手术技术与设备的限制，对于体积较大位置特殊的血管瘤手术切除的风险较高，术后并发症多发，捆扎术在当时相比较手术切除具有手术时长短，方法简单，疗效可靠的特点，因而得到推广。

射频或微波消融治疗肝血管瘤目前临床上应用并不广泛，经验尚不足，对其适应证的把握，手术风险的评估以及术后并发症的规避还需要进一步的探索。由于消融电极一次性毁损肿瘤体积直径为3 cm左右，因此过去主要应用在直径小于3 cm的肿瘤治疗上。近些年来，随着设备技术的革新，部分临床医师将手术指征放宽，认为即使直径在5～10 cm范围内的的血管瘤，只要位于肝实质内且有进针路径，排除周围存在大血管、胆管等重要脏器的情况下，亦可采用超声引导下消融的治疗方法[29]。然而在手术指征放宽的同时，术后并发症的发生率也随之提高，常见的并发症包括腹腔出血、胆瘘、周围组织器官损伤、气胸、腹腔感染以及肾功能损伤等[30]。自上世纪90年代国内开展射频消融治疗肝血管瘤以来，经过二十多年的临床推广应用，治疗方法推陈出新，而术后并发症的防治能力却未能跟上临床推广的脚步，目前并发症发生率为0.6%～8.9%[31]，对于肝血管瘤病人采用消融治疗需要谨慎。

至于肝移植只适合用于弥漫性肝血管瘤，或者巨大血管瘤肝功能不能耐受手术切除治疗的病人，应用极少。

放射治疗目前临床少用，国内鲜有报道，雷学芬等[32]于2016年报道采用立体定向伽马刀治疗52例肝血管瘤病人，有效减轻了病人的临床症状，且不良反应较小。然而由于开展例数较少，且远期效果和迟发反应不明确，放射治疗还需要得到进一步的探索。

肝血管瘤药物治疗报道中主要有靶向药物和中药制剂两大类，药物治疗疗效并不明显，适用人群不明确，人们有避免手术等有创治疗的愿望，因而我们还需要进一步研究，以期寻找到疗效明确的药物。

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Diagnosisandtreatmentofhepatichemangioma

GaoWeike,DaiChaoliu.

DepartmentofSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

DaiChaoliu,Email:daicl@sj-hospital.org

Hepatic hemangioma (HH) is the most common intrahepatic benign tumor and isquite common in clinical practice. Because patients donot have particular clinical manifestations, HH is seen during physical examination accidentally. With the development of iconography, the detection rate of HH is increasing gradually. At present, surgical operation is still the most important treatment. There are many ongoing researches both domestically and internationally for the causes, clinical features, diagnosis and treatment of HH, but the validation of the treatment for HH and the treatment options remain controversial. The author will give a thorough explanation after reviewing relevant documentations.

Hepatic hemangioma; Diagnosis; Treatment

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.021

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科

戴朝六，Email: daicl@sj-hospital.org

10.11952/j.issn.1007-1954.2017.02. 023.

2017-08-09)