注水腹腔镜宫腔镜联合探查术后上消化道穿孔一例

白求恩医务士官学校附属第260医院

逯彩虹，王海波，张爱群，李秀娟，马广俊，赵瑞花

·病例报告·

注水腹腔镜宫腔镜联合探查术后上消化道穿孔一例

白求恩医务士官学校附属第260医院

逯彩虹，王海波，张爱群，李秀娟，马广俊，赵瑞花

患者27岁，主因结婚3年、人工流产后2年未孕于2015年6月10日就诊本院。患者月经规律5～6/30d，末次月经2015年6月1日，孕1产0。1年前在当地医院行输卵管造影提示：双侧输卵管通而不畅，予以局部理疗、输液、口服中药等抗炎治疗，治疗后予以药物助孕，仍未受孕。既往有慢性胃炎病史2年，平素间断药物治疗，近半年内饮食尚可。查体：患者一般情况可，体型偏瘦，发育营养稍差。身高160cm，体重46kg。妇科检查：婚式外阴，阴道通畅，分泌物正常，宫颈光滑，子宫双侧附件未触及异常。行肝肾功能、血常规、凝血功能、乙肝、梅毒、丙肝、艾滋病等化验未见异常。经积极术前准备，于2015年6月12日禁饮食18h后于下午4时行注水腹腔镜宫腔镜联合探查术，术中先行宫腔镜探查：宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，插管顺利，行美蓝通液术，双侧稍有阻力，均有少量美蓝液反流。后在超声引导下经阴道后穹隆液性暗区处穿刺，穿刺顺利进入盆腔探查，双侧输卵管充血稍增粗，伞端游离，经宫腔美蓝通液，均可见美蓝液缓缓自双侧输卵管伞端流出，盆腔未见粘连及其他病灶；双侧卵巢外观未见异常。生理盐水1000ml冲洗盆腔，并留置盆腔甲硝唑液200ml抗感染治疗，检查完毕，顺利推镜，观察穿刺部位无活动性出血，术后门诊留观2h，告知相关注意事项，患者无不适离院。术后第1天08∶00进食(鸡腿2个、米饭100g)，2h后因突发性腹痛1h急诊再次来院：查体：血压120/70mmHg，脉搏82次/min。患者痛苦面容，被动坐姿上身前倾位，拒绝平卧，腹部拒压与触摸，腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。肛查：直肠未触及压痛及包快。行盆腹腔彩超提示：子宫正常大小，盆腔直肠窝少量积液，可见部分肠内胀气。考虑“肠梗阻”立即转外科就诊进一步检查，行立位平片，可见膈下游离气体，考虑“上消化道穿孔”入住普外科治疗，住院后予以胃肠减压、禁饮食、抗炎抑酸等保守治疗。住院7d后，症状逐渐缓解，并可正常饮食，于住院治疗10d出院。

讨 论 注水腹腔镜宫腔镜联合探查是目前门诊不孕不育检查的常规手段，因创伤小、诊断准确逐渐得到广泛应用[1]。手术并发症多以直肠、子宫损伤、血管破裂大出血为主[2]，其肠道损伤多因盆腔粘连、直接盲穿导致，多以直肠、结肠、小肠等下消化道穿孔为主；下消化道穿孔多以下腹部慢性腹痛为主，腹膜刺激征表现并不明显。此患者阴道后穹窿穿刺是在彩超引导指示下，经直肠窝积液顺利穿刺进入盆腹腔探查子宫附件，未探及肠腔与粪便，可排除进入肠道与下消化道穿孔可能。

此患者在门诊注水腹腔镜术后出现上消化道穿孔，目前复习文献未见报道。其原因有：(1)患者有慢性胃炎病史，平素药物治疗，未行胃镜进一步检查确诊，慢性胃炎导致胃溃疡不除外。(2)消化道穿孔多发生于上消化道溃疡或外伤患者，诱因多有精神刺激，神经紧张、手术应激、消化道外伤大出血、劳累等。注水腹腔镜尽管是门诊检查手术，但对于患者而言，术前患者对手术的担心与顾虑在一定程度上增加了患者的精神负担。精神紧张刺激导致胃黏膜酸性胃液分泌增多，导致在原有病变基础上出现穿孔。(3)术前长时间禁饮食导致胃黏膜抗酸保护功能减弱，这也是导致穿孔的一个原因。

经验与教训：(1)术前应详细了解患者既往病史，对于慢性消化道病史患者提前采取预防措施，手术前后予以奥美拉唑或其他抑酸药物积极预防消化道出血与穿孔。(2)禁止长时间禁饮食，此患者术前夜间10点进食后至次日下午4点手术，禁食18 h。按常规术前禁食6～8 h便可，对于预约下午手术患者，嘱患者手术当天上午8时前禁食。长时间禁饮食导致胃部空虚，胃黏膜容易在酸性胃液的侵蚀下导致原有病变处穿孔、甚至出血。(3)术后清流食1～2 d，禁止硬性食物对胃部的刺激，禁止暴饮、暴食。

总之，为保证患者手术检查安全，在任何有创手术检查操作前，均应详细了解患者既往病史，予以积极预防，加强术后管理，确保患者安全。

[1] Lee D.Health economics in technology development:is it worth it?[J].J Nucl Med,2008,49(6):48-50.

[2] 杜丽荣,张素芝,张丽,等.经阴道注水腹腔镜检查直肠损伤2例报告[J].中国微创外科杂志,2012,12(9):863-864.

1009-6612(2017)01-0069-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.069

2016-04-19)