天花传统预防措施之探讨

周丛笑，黄颖

（福建中医药大学中医学院，福建福州350122）

·理论探讨·

天花传统预防措施之探讨

周丛笑，黄颖

（福建中医药大学中医学院，福建福州350122）

天花作为古代急危重症之一，曾备受医家重视。古人在探索治疗方法的同时，秉承“治未病”的思想，努力寻找有效的预防措施，经过长期临床积累，总结出一套较为完整的预防策略，主要包括服药法、种痘法和公共防疫法，而种痘法又分为人痘法和牛痘法。三种预防方法既有中医理论基础和实践经验作支撑，又吸收西方现代医学成果，并成功“中国化”，在不同的历史阶段发挥着各自的作用。

天花；预防；种痘术；人痘；牛痘；公共防疫；隔离

天花，因其在传统医疗卫生条件下死亡率高，难以治愈，成为几千年来备受关注的医学问题。许多医家在前人的基础上结合个人的临床经验，提出相关的诊疗思路，著书立说，试图用传统医学的思维方式，对这一难题进行理论层面上的解释，为后人研究提供了丰富的文献资料。受“治未病”思想的影响，中医极其重视天花未出前的预防工作，主要包括服药法、种痘法和公共防疫法。这些措施的产生先后有别，并在不同的历史阶段发挥相应的作用。本文将对这三种方法进行一一探讨。

1服药法

服药法为最早出现的预防方法，在天花的防治史中具有重要地位。它以《黄帝内经》中“正气存内，邪不可干”的理论为总体思想基础，试图通过提前用药调整人体内部的寒热阴阳偏颇，驱邪外出，从而达到预防的效果，这与传统内科杂病的预防思路一脉相承，具有重要的临床意义。

明代以前，天花与麻疹、水痘、猩红热等出疹性疾病混称为“疮疹”“痘疹”［1］，相应方剂的创制也是针对这个广泛的概念。所以在明代之前，服药预防法不仅适用于天花，同时也适用统称为“痘疹”的其他出疹性疾病。只是由于天花传染性强，病情危重，很多医家在探讨这一问题时都加以着重论述。

1.1服药法的理论基础北宋儿科名医钱乙的《小儿药证直诀》云：“小儿在胎十月，食五脏血秽，生下则其毒当出。”［2］11钱乙首创“胎毒论”，将天花产生的原因归咎为胎毒，秽浊流于五脏六腑之间，“内一脏受秽多者，乃出疮疹”［2］35，五脏受毒深浅不同从而表现出相应的病证，称为“五脏证”。钱乙的思想对后世天花预防产生极大影响，“胎毒”致病长期被认作主要病因。后世医家多在此基础上进行细化完善，例如其同乡晚辈董汲在原有的理论基础上进一步延展，董汲的《小儿斑疹备急方论》继承钱乙胎毒为发病主因的观点，同时补充说明胎毒的成因是“胎中积热”，胎毒外发的诱因是胃中热及“乘时”。［3］随着对天花发病情况观察的不断深入及治疗经验的丰富，至明代，有些医家在胎毒致病观的基础上进一步阐释致病机理及潜藏病位，《婴童百问》云：“伤寒证候类有之，并疮疹证，此天行时气之病也。”［4］还提出时气与疾病发生的关联，“因伤风伤寒而得者，有因时气染易而得者，有因伤食呕吐而得者，有因跌扑惊怒蓄血而得者。”［4］针对天花具有强烈传染性的问题对胎毒致病说进行补充，用于解释天花可大范围暴发的原因。明代儿科大家万全批判性地接受胎毒致病观并对其作出深入探索，在前人所发表的种种观点之后，根据天花发病特点提出两个至关重要的问题：一是天花若为胎毒所致本应“毒之深浅重轻识”［5］551，但实际上暴发时病人的症状都极其相似；二是天花治愈后可终身免疫。这在现代医学很容易解释，而在万全时代，这两点恰恰就是简单用胎毒致病观无法解释的问题。对此万全提出人虽受秽浊之邪程度不同，但形成的胎毒是一样的；天行时气可引胎毒致病，而发病一次胎毒即尽，“痘禀胎元出不再”［5］551，再有外邪也无法诱发的理论。至此，痘疮的预防理论已基本完善，形成表里并重，以治里为本，虚实夹杂，以解毒为要的防治特点。

1.2服药法的具体应用根据上述预防理论，医家们遣方用药应用于天花的防治。万全结合民间常用的解胎毒的方法，将拭口法、黄连甘草朱蜜法加上脐带制成育婴延龄解毒丹于小儿初生时服用，“服之能解其胎毒”［6］45，通过对方剂的改良，在前人的基础上实现突破。万氏同时又以丹溪三补丸为基础进行加减，“初生一腊内服之良，天行痘疹之岁，尤宜服之。”［6］44根据主要病机，对预防方法和预防用药进行了双重改良，整体围绕胎毒致病展开，在出生和暴发时加强预防强度，截断毒邪流溢途径，使其不得侵扰脏腑。对于具有季节性的天花，万全考虑到小儿形体娇嫩，所以不使用外用药，而是用针灸进行预防治疗，给后世以启迪。

除万全外，明代另一位医家龚信在其著作《古今医鉴》中具体提出天花阶段性预防：小儿初生应从根本出发，尽早去除胎毒；同时为防止余邪留扰，创制延生第一方，将生地黄、当归同煎，药汁调和脐带和朱砂，抹在小儿腭间及乳母乳头上，一天之内用尽，“终身末无疮疹及诸疾”［7］428；也可备置大极丸服用，“遍身发出红点，是其征验”［7］429，使胎毒提前从肌表透出，起到解毒或减轻毒邪的作用；在天花暴发期，创制三豆汤、龙凤膏、独圣丹、永不出痘二五散，“邻家出痘，就宜服之”［7］431，药食同用，在去胎毒的同时加上清热解毒、通经扶正之药，恰合天花防治特点。

除上诉所举方药外，关于服药法预防小儿天花的文献还有很多。由于明代前，天花与其他出疹性疾病合称“痘疹”，其预防方法之间也有相通之处。而作为烈性传染病，历代医家在探讨这一问题时有所侧重。明代以后，预防天花逐渐系统化，“种痘法”的产生及推广，使天花防治在服药法之后，开辟出与其他出疹性疾病不同、更具医学价值的预防道路，故在此详细论述。

2种痘法

与服药法相比而言，“‘稀痘’方药是基于‘胎毒’病因说，进行预为解毒的尝试。而种痘术则是根据天花患后可终身不复发这一现象所作的发明。”［8］198种痘预防符合中医传统的疾病预防理论，而在方法上却与之前方法截然不同，它包括人痘法和牛痘法两种。

2.1人痘法人痘法的产生是世界免疫学发展史上的创举，对小儿天花的防治具有里程碑式的意义。《医宗金鉴》中的《幼科种痘心法要旨》“成为种痘法标准教科书，于此种人痘法已经规范化。”［9］它从种痘的意义、选苗的标准及注意事项、接种时间、种苗前的禁忌、不同的接种方法、接种条件及善后处理等各个方面对种痘进行规范，既是中医学预防思想的结晶，又有现代免疫学的影子。在病因方面，《医宗金鉴》将之前的各种思想进行汇总，“正痘治于成病之时，而种痘则调于无病之日”［5］595，提出预防性接种思想。在解释病因时，其以胎毒为主因，外感、饮食、情志为诱因，所以防治应在发病之前，早去胎毒为法。“自表传里，由里达表，既无诸证夹杂于其中，复有善方引导于其外，熏蒸渐染，胎毒尽出，又何虑乎为患多端”［5］595。人痘之法，将痘种入人体之上，其可从表入里，搜寻藏于五脏的胎毒，之后再将它引出体表而去除。种痘在发病之前，人体正气较旺，又无病邪侵袭，故在此时防治人体情况较为单纯，不会产生其他变证。同时配合服药法透邪外出，最后达到以毒攻毒、驱除先天毒邪的目的。

做为人痘接种法的“教科书”，《医宗金鉴》对种痘的安全性进行了详细阐发。在此之前，中国人已经对天花的传染性有了一定的认识，也随之产生了朴素的防疫观念，例如远离疫区和患者、不接触患者衣物等。而种痘法逆此观念而行，通过接触患者的衣物或痘痂来预防疾病，但在产生防疫作用的同时，还存在着较大的危险性。为了将风险降至最低，书中对种痘的准备事项进行了细致的描述，例如选苗要根据出痘的顺逆进行区别，“痘之不顺者，出不尖圆，色不红润，浆不充满，所落之痂，黑暗而薄”［5］595。古人认为，此种天花为逆证，天人合病，内外合邪，即使痊愈也是偶然，毒性较大，不可以取用。相反“痘之顺者，始终无夹杂之证，出则尖圆，色则红润，浆则充满，所落之痂，苍蜡光泽，肥大厚实”［5］595，为顺应天地之正气。人体正气较强，在疾病过程中正邪交争，正气驱邪，邪气大损，毒性减弱，所以应择此较好。

此外，《医宗金鉴》提出的人痘法主要包括痘衣法、旱苗法、水苗法。痘衣法是由未出痘的小儿穿出痘小儿之衣以求达到预防之效；旱苗法即采用将痘痂捻粉，放在管口吹入鼻中的方法进行种痘；水苗法则是在捻粉之后加水。“用新棉些须摊极薄片，裹所调痘屑在内，捏成枣核样，以红线拴定，仍留寸许，长则剪去”［5］597。选苗之后，如何蓄苗就显得格外重要。从蓄苗技术方面来看，痘苗还有时苗和熟苗之分。时苗是指“直接从患者身上所取的痘痂”［8］200，这种早期使用较多，方法较为原始。因其毒性较大，所以随后人们在其基础上进行不断改进，经过养苗之后，创制出熟苗法。熟苗是取用多人“传种留种”之后产生的痘痂，其中认为“最佳者经七代以上培养精炼而成”［8］200，为种痘首选。“其苗传种愈久，则药力之提拔愈精，人工之选炼愈熟，火毒汰尽，精气独存，所以万全而无患也”［10］。通过这种古老的方式，充分运用人体自身的免疫作用，使痘苗实现减毒，与现代医学中活疫苗制备方法有不谋而合之处。人痘法是中医严谨性和科学性的体现，每一个环节均有详细的规定，“在实践中逐步形成了一整套选育和保存更安全的弱毒株（即熟苗）的方法，大大地提高了人痘接种的安全性”［11］。

人痘法用“五藏传送之理”解释人痘法的防治原理，虽然与免疫学的原理有所出入，但其“以毒攻毒”的思想是对中医理论的传承。同时，对接种前后注意事项和接种条件的规定，对今天仍有重要的借鉴价值。徐灵胎赞赏人痘法为“痘疮无人可免，自种痘之法起，而小儿方有避险之路”［12］。

2.2牛痘法人痘法虽然体现了现代免疫学的曙光，而它对机理的解释完全源于传统医学的思想，没有探索出类似现代医学的实证理论。但正是这样的解释方法让人痘法在中国广为流传，上至皇亲国戚、下至平民百姓纷纷接种。17世纪，在中俄《尼布楚条约》签订之际，俄国派出医生向中国学习人痘法，并回国广泛接种，叶卡琳娜二世即接受过中国的人痘接种术。在伏尔泰的《哲学通信》也提及中国的人痘法，并且解释了有关“英国驻土耳其公使Mon-atgueMW夫人先让自己孩子在君士坦丁堡种痘，后又回到英国介绍给女王加里斯公主”［13］之事的具体细节，自此人痘法在不列颠的领土上广泛传播。此外，英国皇家医学会保存的哈维斯医生的报告中也可以表明中国人痘法在英国的巨大影响，为牛痘法的产生奠定基础［11］。

牛痘法是英国医生琴纳在中国人痘法的基础上发明的。清朝时，由来华使节马嘎尔尼首次带入中国，却并未受到官方的重视。之后仍有许多人为牛痘法在中国的传播做出贡献。牛痘接种法的相关著作被翻译成书，“《英吉利国新出种痘奇书》刊行后，牛痘接种术开始在中国得到广泛传播”［14］，越来越多的中国医生开始学习此种接种法，使得牛痘法传向全国。但是受到传统医学思想的影响，人们更认可人痘法，而不是外来的牛痘法。为此中国第一位学习牛痘法的中医师邱熺，在其著作《引痘略》中尝试用中医理论解释牛痘的免疫学原理，《引痘略》也成为中国第一本介绍牛痘的专著。其观点从《医宗金鉴》中关于天花的认识入手，对比牛痘法和人痘法的利弊，对牛痘法的安全和有效性加以解释。书中应用经络学说阐释牛痘接种部位的优越性［8］210，并解释说：“盖牛土畜也，人之脾属土，以土引土，同气相感，同类相生，故能取效”［15］。邱熺认为：牛痘之所以更加有效，是因为牛属土，人五脏中的脾脏属性也为土，所以牛与脾为同气相求，并不互相矛盾。这些观点无论是从现代医学还是传统医学的角度都显得十分荒谬，但它从理论角度打破百姓对接种牛痘的顾虑，尝试用中国人传统的思维方式解释西方技术，打消人们对牛痘法的疑虑，巧妙地顺应了时代发展潮流。此外，书中也论述养苗和蓄苗的方法，参考人痘法提出牛痘法的取浆接种和干苗法两种留种方法［8］211。虽然其中的干苗法效果不甚稳定［8］211，但是对打破牛痘法在中国普及的瓶颈有重要意义，而其中对种痘后后遗症防治方法也是中医学对此技术的丰富与贡献。他将种痘后可能出现的症状解释为毒邪在各脏腑经脉的传变，对于一些合并症如种痘处的感染，提出可用中医的外用方如紫花地丁芙蓉膏等外敷，这是邱熺对牛痘术的补充和贡献。在此之后有越来越多的书籍介绍牛痘接种法，如《保赤指南车》详述小儿种牛痘方法，根据小儿体质特殊性提出种牛痘的注意事项［16］，为牛痘法在中国的逐渐普及与牛痘法对天花的防治做出贡献。

3公共防疫法

随着认识的不断深入，天花烈性传染病的特性逐渐为各代医家及政府所重视。在普及服药法和种痘法的同时，隔离防疫成为预防天花过程中的关键环节。隔离防疫历史悠久，“我国至迟在公元前1350年左右就已建立了传染病的隔离安置机构”［17］，其产生在中国传染病防治史中具有重要意义。隔离防疫的出现使中医学从针对个人的诊疗行为扩展至更广阔的群体层面，可以认为其是中国公共卫生萌芽的体现。

隔离防疫在传染病防治中起到切断传播途径的作用，适用于各类传染病，并非仅用于天花。对隔离防疫早期的文字记载主要集中于麻风病相关的文献中。麻风病，是较早发现且认识较为深刻的传染病之一，湖北云梦县睡虎地区出土的秦简上就有关于“疠”的相关规定，并有“疠迁所”作为官方设立的隔离机构，统一部署开展各项防治工作，为后世麻风病院的雏形。又如晋代医家葛洪在其著作《肘后备急方》重申防治麻风病中隔离的重要性。此时除了政府下辖的医疗机构外，国民整体的隔离意识也有进一步的提升，感染传染病的患者除被送至指定地点集中管理外，更多的是先在家中进行隔离。至宋代，需进行隔离的病种增加，痘疹亦在其列，“民间对天花、麻疹患者的隔离方法往往在家门插上红布条以示该户有天花、麻疹病患，告诫健康小儿不要进入”［18］。在切断传播途径的同时，明确提出保护易感人群的观点，是隔离防疫走向完备的重要一步。明代著名儿科医家万全在其《痘疹心法》中写道：“夫痘者，天行正病也。所居欲静，所御欲洁，但见真候，即当洒扫房室，修饰帷帐，避风寒，远人物，调护保养，以待收成。……如有病痘死者，宜远避之，毋使疠气得相传染也”［19］。强调隔离期间应注意调护，与传统“治未病”的思想真好融合。可见隔离防疫在此时已实现基本的系统化，多管齐下、共同作用以达到控制疫情的目的。

宋代，海路贸易繁荣，外来病源传入成为各级政府防疫工作面临的新挑战，为解决类似问题，海港检疫制度应运而生，“传染区域，往往为海港或船舶出入之地……故当有此病流行时，对于舟车往来之商港，应设检疫处，严重取缔所有运来货物。所有运来货物，皆须消毒，方准起上”［20］。海港检疫是传统隔离防疫的延伸，是极具有前瞻性的举措，也是公共防疫的一部分。在人员物质交流频发，全球化不断发展的今天，这一古老措施仍然在多次全球性疫情防控中发挥着影响力，有效保护国民生命安全。

牛痘法产生之后，天花逐渐在世界上消失，小儿痘疹中最棘手的问题被彻底解决。随着现代医学的引入和中医学的发展，痘疹中的各个疾病根据病原学的不同被一一分离，并产生不同的治疗方法。但传统医学根据小儿生理病理总结的天花防治经验和几千年来中国人对人体疾病探索的精神仍值得我们学习。

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R211

A

1000-338X（2017）02-0040-04

2017-02-09

教育部人文社会科学研究青年基金项目（12YJCZH077）

周丛笑（1995—），女，本科生，主要从事中医药文献研究。

黄颖（1978—），女，讲师。E-mail：firefly3520@sina.com