基于仲景六经理论探讨卒中后肩手综合征的中医疗法*

谢靖萍，潘锐焕，陈红霞△

1.广州中医药大学2015级硕士研究生(广州 510304)，2.广东省中医院(广州 510006)

·学术探讨·

基于仲景六经理论探讨卒中后肩手综合征的中医疗法*

谢靖萍1，潘锐焕2，陈红霞2△

1.广州中医药大学2015级硕士研究生(广州 510304)，2.广东省中医院(广州 510006)

目的：探讨仲景六经理论对卒中后肩手综合征临床诊治上的指导意义。方法：以仲景六经理论为基础，对卒中后肩手综合征的发病机制进行分析，根据其不同时期的发病特点阐述辨证治法。结果：仲景六经理论中的经方论述可用于卒中后肩手综合征的辨证治疗。结论：仲景六经理论对于卒中后肩手综合征诊治具有指导意义，可为临床证治提供治疗新思路。

肩手综合征是卒中后常见的并发症，是影响偏瘫侧上肢运动功能康复的主要因素之一，中医古籍中并无确切病名，但有仆击、薄厥、偏枯、偏风、风痱、半身不遂等病名及中风后肩部症状的描述。临床多分为三期，Ⅰ期以肩手关节疼痛、肿胀为主，痛性活动障碍，伴皮肤色泽改变，呈粉红或淡紫色，皮肤汗出异常，甚则肤温升高，触之有灼热感；发展至Ⅱ期，肿痛、活动受限或有减轻，肤温逐渐降低，开始出现肌肉萎缩；Ⅲ期则以患病部位营养不良为主，肌肉萎缩明显，关节挛缩畸形，关节活动困难受限[1-2]。近年来，有关卒中后肩手综合征的临床研究越来越多，大多与针灸、中药内外治疗及康复训练相关[3-5]。

张仲景所著《伤寒杂病论》是中医学历史上现存最早的理法方药完备的临床医学著作，其创立的六经论治体系开创了辨证论治的先河[6]。六经理论不仅仅指“六经脉”，也不局限于伤寒的论治，而是三阴三阳诸多病症的概括，正如柯韵伯所言“夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科”，可为临床各科的诊治提供治疗思路。书中虽未明确提出卒中后肩手综合征，但记载了许多与之相关的论述及经方，对我们的临床治疗有着指导意义，值得详细探究。

1 以六经理论谈发病

1.1 发病基础 一般认为，卒中病机总属阴阳失调、气血逆乱[7]。病性属本虚标实，以脏腑功能失调、气血衰弱为本，以风火相煽，痰湿壅盛，气逆血瘀为标。“络脉空虚，贼邪不泻”是卒中发病的机制，正如《黄帝内经》“正虚邪中”理论曰：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤，浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。” 仲景对卒中的认识主要见于《金匮要略》：“夫风之为病，当半身不遂；或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”“风之为病”说明了卒中发病的主要原因，风分内外，外风多因气血衰少、络脉空虚入中，而素体肝肾阴虚、虚阳上亢，情志过极，以及饮食劳逸不节，耗气伤阴，聚湿生痰化热，均可化为内风，正如《素问·风论》所言“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户，所中则为偏风”。“半身不遂”是中风最常见的表现，肩手综合征多由此发展而来，痹证则为“但臂不遂”，二者症状虽相似，但肩手综合征病因病机及辨证仍不离卒中，是卒中基本病机在身体局部的表现，故并不能完全等同。“脉微而数”为气血衰弱之脉象，明确了卒中的根本在于脏腑功能失调、气血衰弱。卒中后肩手综合征以此为发病基础，加之复感外邪，贼邪不泄，或并发跌扑损伤，则经脉痹阻更甚。此外，《金匮要略·水气病篇》曰“经为血，血不利则为水”，津血同源，卒中后血行不畅，则津液渗出脉管发为水肿，故肩手综合征患者亦常有患肢肿胀。其总体疾病发展可由六经病变所归纳。

1.2 六经病变 肩手综合征Ⅰ期病位在表，初起可归属太阳病变，一方面，卒中后气血逆乱，血行不利，络脉濡养不足，营卫失调，营气运行不畅，以致皮肤肌肉失养，不荣而痛，正如《灵枢·刺节真邪篇》曰“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。另一方面，或正气不足，络脉空虚，腠理不固，贼邪留滞肌表经络而不泄，或初发跌扑损伤，如发生肩关节脱位等，则经脉阻痹，不通而痛。其中外邪以风寒湿三邪为主，风为百病之长，多与湿邪、寒邪合并，伤于皮肤肌腠，则患侧多有汗出异常。卒中患者多有阳气不足，气虚则腠理不固，阳虚则不能充身偏泽，故汗出异常以自汗多见，常表现为患肢皮肤潮湿。寒湿二邪最易伤阳，可导致气血痹闭不通，加重疼痛肿胀。太阳不解，Ⅰ期发展至阳明病，则以化热为主，患肢多有灼热肿痛，常与他经合病。少阳有半表半里之称，“少阳为枢”，说明少阳为病机最为关键处，枢机得利，外可开，内可合，开则为表，合则为里。病至少阳，患肢灼热肿痛不甚，但若不解易发展至Ⅱ、Ⅲ期之里证，则病机愈加复杂，预后欠佳。

阳经病不解，传病入里，则肩手综合征发展至Ⅱ、Ⅲ期。太阴主肺脾两脏，肺主皮毛，脾主四肢肌肉，四肢为诸阳之本。阳经病不解，太阴为寒湿所困，阳气不达肢体末端，水湿泛滥，归于四肢，当汗出而不汗出，则有手及上肢皮肤菲薄，身体重痛，肌肉萎缩，多属Ⅱ期。病至少阴，阳虚寒盛，水寒相搏。《金匮要略·水气病篇》曰：“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水。”紧脉主寒主痛，沉脉主里主水，提示少阴病本有寒气内生，寒湿难解，加之卒中后患者阳虚、气血涩滞不通，故水气泛滥肌肤，患肢肿甚，肤温逐渐下降，久之关节挛缩畸形。Ⅲ期多为厥阴病，在患肢关节严重挛缩畸形的基础上，寒湿盛于里，寒湿相杂，阳气愈微，经脉凝滞。在此基础上，若加之津液、阳气大伤，则肢体关节气血瘀阻愈发严重，可并发厥证，如《伤寒论》第351条言：“手足厥寒，脉细欲绝。”

2 以六经理论谈治疗

2.1 肩手综合征Ⅰ期

2.1.1 阴阳不和，营卫失调：卒中后患者阴阳不和，气虚血瘀，经脉失濡，在此基础上营卫失调，致卒中后肩手综合征初起，归属太阳病变，可予以桂枝汤加减。桂枝汤善于解肌发汗、调和营卫，体现了仲景调和阴阳的治疗大法。马云枝等[8]以针灸康复训练为基础，观察桂枝汤对卒中后肩手综合征的临床疗效，结果表明桂枝汤疗效显著。桂枝汤又不仅限于太阳病营卫不调的治疗，卒中后肩手综合征外证之虚者，俱可辨证予以桂枝汤，如《伤寒论》234条：“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”；276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。故柯韵伯认为桂枝汤为“仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方”。

在营卫失调的基础上，患肢以活动不利为重，则可根据《伤寒论》第14条予以桂枝葛根汤。葛根善于升津舒筋，刘渡舟言之：“葛根以疏通经脉见长，且入脾胃二经，不仅可治太阳经输不利，更长于治阳明经脉气血不利，故凡经脉受邪，诸强拘急之证，皆可使用。”雷行华等[9]观察桂枝葛根汤结合针灸对于卒中后肩手综合征的临床疗效，结果表明针灸加汤剂的治疗组疗效显著优于仅有针灸的对照组。此外，若卒中患者阴血亏虚，患肢经脉失濡、阴液不足明显，可予以芍药甘草汤调和阴阳，舒挛缓急。《伤寒论》第29、30条谈及因治疗不当而伤及阴液，肢体挛急，以芍药甘草汤复其阴，阴复则筋脉得以濡润。段红莉等[10]在卒中后肩手综合征的临床研究中，治疗组以芍药甘草汤为基础进行化裁，对照组予以双氯芬酸钠肠溶片口服，结果表明治疗组疗效明显优于对照组。

2.1.2 邪犯太阳，经脉痹阻：卒中后患者气血本有痹阻，加之外感风寒，邪气自腠理侵入，经脉痹阻更甚，先发为太阳病。此时患者常以肌肤麻木不仁为主症，正如《金匮要略》言其“脉自微涩”、“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧”。脉微指阴阳俱微，脉涩指血滞，为卒中后气虚血瘀之脉，脉紧提示外受风寒，因受邪较浅而只出现于寸口、关上。治疗当先引阳气，使气行则血亦行，故予以黄芪桂枝五物汤温阳行痹。临床上，穆齐金等[11]认为卒中后肩手综合征Ⅰ期患者以气虚血瘀为主证，故予黄芪桂枝五物汤口服联合黄芪、丹参注射液静滴以益气活血，疗效显著。

湿邪最易伤阳，阻滞气机，卒中患者久病常有湿胜阳微。湿性粘滞，本应以汗法而解，然卒中患者气血亏虚，不宜以峻汗为法，治疗上则可借鉴仲景微汗法的使用。如《金匮要略·痉湿病篇》曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”伤寒八九日身体疼烦，说明风湿偏重于表，然湿胜阳微，气化不行，故以桂枝附子汤振奋阳气而敌阴邪；大便秘、小便利，因脾不为胃行其津液而湿邪偏盛，故予以白术附子汤，去桂枝之走泄，予白术健脾渗湿，合附子大力健行，得以并走皮中而逐水气。此为微汗法之应用，要点在于发汗少用解表药而重用温阳药，意在防止解表药过汗伤阴，而以温药振奋阳气蒸发湿邪，使汗微微而发，则可祛邪而不伤正，有学者认为，这正是“治湿不离温”思想的体现[12]。苏宁[13]就以仲景微汗法为则，以《金匮要略·中风历节病篇》中续命汤加减观察肩手综合征Ⅰ期的疗效，并得出续命汤组疗效优于西药对照组的结论。

2.1.3 太阳不解，多经合病：卒中后肩手综合征Ⅰ期，太阳不解，传至阳明，两经合病，以患肢肤温升高为主要表现，可予以白虎桂枝汤加减，方中桂枝在表疏散风寒、温通经脉，并引骨髓之热外达皮毛，石膏、知母入里清金泻热除烦，佐以甘草、粳米益气生津，并酌加益气活血化瘀之药味，合用以达表里兼治之效。

太阳不解，与少阳合病，可予以柴胡桂枝汤。《伤寒论》146 条曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕,心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” “微恶寒”、“支节烦疼”是太阳表证未解之象；少阳经旁支偏结位于心下，“微呕”、“心下支结”为邪入少阳尚浅，兼有微热之象。治以柴胡汤桂枝汤各半，在外以桂枝汤调和营卫解太阳之表，在内以小柴胡汤和解枢机治少阳之里，调和气血，清利肝胆，以达阴平阳秘。

2.2 肩手综合征Ⅱ、Ⅲ期 肩手综合征Ⅱ期初起，病至太阴，常与阳经合病。《金匮要略·中风历节病篇》：“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”太阳寒湿不解，入阳明经而化热，头眩短气、温温欲吐为热气上扰之象；卒中患者气血亏虚，久病伤及太阴，脾运失常，故身体羸弱、肢肿愈发明显。可予以桂枝芍药知母汤加减，黄元御谓之曰“术、甘，培土以敌阴邪；附子暖水而驱寒湿，知母、生姜，清肺而降浊气，芍、桂、麻、防，通经而开痹塞也。”和胃调中，温经复阳，除表里之湿。

病至少阴，阳虚寒盛，水寒相搏，加之卒中患者气血涩滞不通，血不利为水，则水气不化，泛滥为患，浸淫四肢，病重者可发展至肩手综合征Ⅲ期。法当温阳行水，活血通络，偏于寒者可与乌头汤加减，偏于湿者可与附子汤加减。《金匮要略·中风历节病篇》曰：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”乌头汤中以麻黄、乌头通阳驱寒逐湿，以补气之黄芪、收敛之白芍、甘缓之甘草牵制麻黄、乌头，以芍药养血柔肝，肝主筋，肝经得养则筋脉得濡，遂得深入去留邪而不伤正气。郝风玲等[14]以乌头汤加味治疗卒中后肩手综合征患者，总有效率达92.3%。《伤寒论》305条言：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”附子汤重用炮附子以温经散寒镇痛，配人参以壮元阳，配术苓以健脾祛湿，佐芍药和血通痹，共奏温经散寒、化瘀利水之效。王新志常以附子汤加茯苓皮、猪苓、泽兰治疗卒中后肩手综合征,证属寒凝血瘀、水湿内停者，疗效显著[15]。

肩手综合征Ⅲ期以厥阴病为主。病至厥阴，阴寒内盛，阳气愈微，血虚明显，可予以仲景当归四逆汤以养血脉、通阳气、散寒邪。《伤寒论》351条曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。田彦在临证治疗上，予以卒中后肩手综合征患者当归四逆汤20余剂连服，治疗后患肢关节肿痛、冷感、多汗等症悉除，随访1年亦未见复发[16]。

3 小 结

临床上，卒中患者病情轻重不等，错综复杂，治疗当辨明六经病表证有无、表证入里、里证兼表、由阳及阴、阴阳盛衰等种种不同。对于卒中后肩手综合征患者，Ⅰ期属太阳病者，初起当滋阴和阳、调和营卫，经输不利当疏通经脉、舒挛缓急，外邪初犯则根据邪气性质，辨证予以温阳行痹、温阳利湿之法；Ⅰ期属阳明、少阳者，Ⅱ期合并表证者，当注重表里兼治，兼顾脾胃；病至三阴经，以Ⅲ期为主，则根据寒湿偏胜之不同，治以温阳行水，活血通络之法。用药既应遵循仲景调和阴阳之法，又不拘泥于原方，根据患者的具体情况，损有余而补不足，随证加减。对于卒中后肩手综合征要做到提前预防及早发现、尽快治疗，达到“未病先防”、“既病防变”，以提升预后疗效。

目前,许多治疗卒中后肩手综合征的内服中药来源于《伤寒杂病论》，然其涉及面广泛而无规律，需要有更加系统的归纳总结才能更好用于临床指导，但目前在该领域的理论探讨尚属空白。我们期望通过解析仲景六经理论，为卒中后肩手综合征患者的临床康复治疗开拓更多思路，结合仲景思想灵活用药，并与针灸、中药外治及现代医疗治疗技术等相结合，开发临床新用，一方面可为患者带来更多治疗福音，另一方面亦是对于祖国中医经典的发扬传承。

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*国家中医临床研究基地业务建设课题(JDZX2015224)

△通讯作者

脑卒中康复 六经学说 肩手综合征

R222.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.050

(收稿：2017-07-30)