正确区别老年患者的脑血管病和癫痫（上）

●文/那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

老年患者突发意识不清、伴肢体强直并非脑血管病的专利

目前，我国脑血管病患者已达700万人，其中2/3 会留下不同程度的残疾，并在五年内有1/3 患者复发。在我国，每12 秒就有一位新发的脑血管病人，每21 秒钟就有一人因脑血管病死亡。脑血管病的高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率，已对国民健康形成极大的威胁。对于脑血管疾病诊断一般来讲不难，根据发病症状，神经系统检查及脑影像学检查就能够诊断。但是对于一些脑血管疾病伴发的一些疾病，如果不注意往往会忽略。

病案

患者男性，68 岁，患者入院前3 天无明显诱因出现胸闷、突发意识模糊，伴肢体强直，家属立即给患者舌下含服硝酸甘油持续十余分钟后患者意识恢复，肢体强直缓解。随即呼叫120，送至某医院急诊，做脑CT 示左侧额叶、右侧额颞枕叶及两侧大脑深部多发梗死灶（陈旧性脑梗死灶）及脑软化灶。胸CT 平扫示左侧胸腔积液，左下肺局部不张，两肺慢性支气管炎(慢支)样改变。全心增大，动脉硬化。常规检查血常规显示红细胞3.89×1012/L，低于正常值，血红蛋白113.2g/L，低于正常值，红细胞压积37.1%，低于正常值；尿便常规无异常。血生化碱性磷酸酶164U/L，高于正常值，尿酸736.0μmol/L，高于正常值，高密度脂蛋白胆固醇1.06mmol/L，低于正常值，低密度脂蛋白胆固醇2.16mmol/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.0ng/ml，肌 钙 蛋 白T(TnT)0.135ng/ml，高于正常值；B 型脑钠肽(BNP)876ng/ml，高于正常值；余血糖、电解质等指标正常。凝血功能检查凝血酶原时间(PT)14.6 秒，高于正常值，标准化比值1.30，低于正常值，活化部分凝血酶时间(APTT)39.5秒，高于正常值，凝血酶时间21.2 秒，高于正常值，D-二聚体1.75 mg/L，高于正常值。急诊医生考虑到患者可能短暂性脑缺血发作，由于病房无床位，转至社区医院住院治疗。

住院当天患者类似症状再次发作，持续15 分钟后缓解。当地社区医院仍然按短暂性脑缺血发作诊断（TIA）及治疗。患者7 年前因病态窦房结综合征行永久心脏起搏器置入术，“脑梗”病史3 年，1 年前因急性心肌梗死行冠脉搭桥术。入院体检：体温37.0℃，脉搏78 次/分，呼 吸18 次/ 分， 血 压130/70mmHg。患者神态清晰语言流利，检查身体时十分合作，回答问题也十分切题。左肺呼吸音稍低，双肺均未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软。右侧上肢肌张力稍增高，余肌张力对称，四肢肌力5 级，腱反射(+++)，共济运动及感觉功能，双侧病理征(-)。辅助检查：心电图 ：起搏心律。腹部B 超示：肝脏脂肪浸润，脾大，其余无异常。血管彩超示：双侧下肢动脉、左侧颈内动脉、双侧颈动脉壶腹部、左侧颈总动脉硬化伴斑块形成，右侧颈内动脉狭窄50%，双侧椎动脉、上肢动脉及下肢静脉无异常。入院第二天我去会诊，细致询问病史，患者入院前3 天无明显诱因而出现胸闷、突发意识模糊，伴叹息样呼吸，头向左偏，两眼上翻，肢体强直，伴大小便失禁，未摔倒。家属立即给患者舌下含服硝酸甘油持续十余分钟后患者意识恢复，肢体强直缓解。住院当天患者类似症状再次发作，伴有胸闷，无大小便失禁，持续15 分钟后缓解。我结合患者症状及其相应检查，细致查看患者脑CT 片，发现在患者额叶及两侧大脑深部有新鲜梗死灶。考虑患者胸闷、突然意识不清伴肢体强直，判断患者不是短暂性脑缺血发作而是癫痫。

依据是：①老年才开始出现病症；②有癫痫样发作的特点：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿便失禁的症状；③既往有明确的脑梗死病史，此次有新鲜脑梗死灶，所以考虑患者发生的癫痫是脑梗死所致；④本患者发病前无前驱症状及跌倒，发作时无明确的神经系统定位症状体征，伴有抽搐症状，头颅CT有阳性表现，可以排除TIA 诊断。建议患者到大医院去做脑电图检查。