龈下残根正畸修复联合治疗的临床研究

管丽敏,逯 宜,鲍庆红,吉玲玲

西安交通大学口腔医院(西安 710004)

龈下残根正畸修复联合治疗的临床研究

管丽敏,逯 宜,鲍庆红,吉玲玲

西安交通大学口腔医院(西安 710004)

目的：探讨牙体缺损至龈下残根的正畸修复联合治疗效果。方法：选择龈下牙折患者18例,共20颗患牙,断端最低处距龈缘的距离为1.5～3.2 mm。采用多学科综合治疗的方法,对患牙分别进行根管治疗术,正畸牵引术,桩核冠修复等治疗。平均疗程4～6个月。正畸治疗前、后摄X线片,测量残根断缘距牙槽嵴顶的距离,评估正畸牵引效果;牙冠修复后随访1年,评价综合治疗疗效。结果：20颗患牙固位稳定,牙龈健康,美观效果良好。龈下残根经正畸治疗后牙合向平均移动距离3.56 mm,修复后患牙冠根比与对侧同名牙相比无明显差异。结论：伤及龈下的残根,只有通过正畸、修复等多学科的联合治疗,才可以满足人们对口腔健康美观日益增高的需求。

随着近年来口腔学科的飞速发展,口腔各学科之间的相互联合、相互渗透引起了广大学者的普遍重视。对于某些因龋病和外伤导致的冠折,折损位于龈下或牙槽嵴顶下的牙齿残根,以往常作为拔牙适应证而将其拔除。现在通过修复,正畸等学科的联合治疗,可恢复其良好的牙冠形态,获得正常的咬合及美观[1-2]。本研究对18例患者共20个残根分别进行牙体牙髓、正畸、修复、牙周科的多学科联合治疗,取得了满意疗效,现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 收集我院2010-2015年由修复科转诊至正畸科的患者18例，共20颗患牙。男5例,女15例。年龄15～42岁，前磨牙12颗，上颌前牙8颗。纳入标准：①上颌前牙,前磨牙松动度小于Ⅰ度；②龋坏或外伤所致残根断缘部分或全部位于龈下1.5～3.2 mm；③牙周组织健康；④X线片示根尖无炎性病变及吸收，无骨性粘连，牙周膜间隙与邻牙对比无明显差别,牙槽骨无吸收。

2 治疗方法 ①牙体牙髓科：X片显示,14例患牙未曾进行根管治疗或治疗不完善。为清除病灶,所有患者均在牙体牙髓科接受完善的根管治疗。术后再次拍摄X片,确保治疗的完善，观察2周。②正畸科：2周后转入正畸科行正畸牵引术,前牙龈下残根去除部分填充,直径 0.5 mm不锈钢丝圆丝弯制牵引钩,氧化锌糊剂+水门汀粘固于根管中。相邻2～3颗邻牙粘接托槽,弯制0.46 mm×0.56 mm不锈钢方丝随型弓,弹力线将牵引钩和小圈结扎。双尖牙残根采用根管钉进行牵引,对颌个别牙齿粘接托槽,采用同样粗细不锈钢方丝随型弓,以橡皮圈进行牙合向牵引。牵引力均保持在25～30 g。嘱患者每周复诊，调整弹力线或更换弹力圈。所有残根牵引到至少超出龈缘1 mm时停止牵引，用直径0.25 mm的结扎丝将牵引钩固定2个月。③修复科：桩道预备,粘接金属桩或全瓷桩,构筑桩核,常规牙体预备,设计与制作全瓷冠或烤瓷冠修复体。部分患者由于牙龈增生,在转入修复科前,还进行了牙龈切除术。

3 疗效评定标准 正畸牵引术：正畸牵引前后摄X线片,分别测量牵引前后残根断缘距牙槽嵴顶及龈缘的距离，计算牵引距离。桩核冠修复：临床检查,残根牙修复体是否完好,有无叩疼；龈缘与邻近牙齿是否一致;牙龈有无附着丧失,有无牙周袋,松动度大小。X片评价：牙周膜间隙有无增宽,牙槽骨有无吸收。

结 果

经过15～22周的正畸牵引。1年后随访,其中1例患者因口腔卫生不良，出现轻度牙周炎,修复体II度松动,转牙周科治疗后,松动度得到改善。所有患牙断端均达到龈缘上1 mm。牵引前,20颗残根断缘距牙槽嵴顶-1.0～1.0 mm(低于牙槽嵴顶以负值表示)平均0.55 mm,牵引后,20颗残根断缘高出牙槽嵴顶2.8～3.5 mm,平均3.02 mm。牵引前距龈缘1.5～3.2 mm,平均2.32 mm,牵引后高于龈缘1.0～1.5 mm，平均1.24 mm,牙合向平均牵引距离3.56 mm。18例患者(20颗患牙)经正畸修复联合治疗后均取得满意疗效。临床检查：修复后所有患牙无松动,无叩疼,牙龈形态与邻牙协调,牙龈健康状况基本正常；17例修复体的冠根比<1∶1,3例修复体的冠根比≥1∶1。X线根尖片显示与治疗前相比牙周膜间隙无明显增宽、根尖、牙槽骨无吸收。

讨 论

1 龈下牙体缺损修复治疗成功的前提 必须保证龈下断缘的充分暴露,建立适宜的生物学宽度。从而隔绝唾液和血液的污染,以达到修复体边缘的良好密合,为修复体的长期寿命提供有利的生物力学基础[3-4]。但是通过修复科的单一治疗，很难达到上述目标。只有通过多学科知识和经验的集合,才能制定出一个综合治疗方案,从而使龈下牙根的修复达到满意的效果。在本研究中,18例患者都进行了牙体牙髓、正畸、修复的多学科联合治疗,其中6例患者还因牙龈增生问题,于牙周科进行了牙龈切除术。在龈下残根修复治疗计划中,首先必须控制活动性的牙体疾病，需要进行完善的牙髓或根尖治疗消除病灶,健康的牙周组织是正畸移动牙齿的必要条件。本研究中,所有患者均转入牙体牙髓科进行完善的根管治疗,并观察2周,从而保证后续治疗的顺利进行。

2 正畸治疗的考量 ①适应证的选择：残根断面距龋缘不得超过3 mm，被牵引残根牙周及根尖周组织正常,无骨粘连,另外牵引的距离不得超过5 mm[5-6]。牵引牙齿仅限于单根牙[7]。本研究所选择的残根，其折断面均位于龈下3 mm以内，并进行了完善的根管治疗。其中所包含的12颗上颌前磨牙也均为单根牙。②牵引力值的选择：提倡轻力原则,Kozlovsky等[8]认为轻力牵引可以使牙根缓慢移动,从而使环绕牙根的牙槽骨随着牙根一起移动,利于改善牙龈的外形线。也有学者[9]认为合适的牵引力应小于50 g。本组病例采用25～30 g的牵引力，牵引时间为10～22周,力量适中,没有出现明显的牙根吸收、牙齿松动及牙周组织的退缩。最长病例牵引时间为22周,该患者为一成年男性,其左上双尖牙因大面积充填冠折至龈下,患者的年龄,骨密度等因素可能导致其疗程较长。有研究[10]认为影响牵引力的因素包括患者年龄,根面情况,相应的骨密度等。本研究中出现的个别患者前磨牙牙龈软组织堆积增生现象,可能与牵引橡皮圈造成的口腔卫生不良有关。③支抗控制：支抗的控制是成功牵引的前提[11]。本研究采用的支抗弓丝为0.46 mm×0.56 mm的不锈钢方丝随型弓，可以稳定控制相邻或对牙合支抗牙齿，防止其倾斜或伸长。并且使用轻力进行牵引，减小了支抗需求，避免支抗牙的移位。

3 修复治疗的考量 临床上的严重牙体缺损，尤其是冠折至龈下或牙槽嵴下的残根，并不是桩冠修复的最佳适应证。因仅靠根管固位力，易导致修复体脱落并发生近远中根折；而且，牙槽嵴以下残根常因边缘密合性差而造成龈炎、牙龈组织增生、继发龋，导致修复失败。通过正畸牵引可以有效解决这一难题。本研究中的20颗残根，通过正畸牵引治疗，使得被牙龈覆盖的残根断缘完全暴露于龈上，所有患牙唇舌或颊腭侧断端均达到龈缘上1 mm，部分牙龈增生的患者，为了建立适宜的生物学宽度，还进行了龈切治疗。这些治疗均有助于后期的牙体预备，确保了修复后桩核冠边缘与根面的密合性，提高了治疗的成功率。依照桩核冠设计要求，还需保证修复体至少1∶1的冠根比例。本研究中17例病例冠根比均小于1∶1,稳固性良好，3例由于牙根长度较短，导致冠根比≥1∶1。因此,这3颗残根采用了联冠的修复。所有修复后桩冠进行咬合关系检查，保证无早接触或稍低于咬合接触，以减轻被矫治牙负担。

总之，牙髓根尖治疗消除炎症，保证了牙周组织的健康，为后续的治疗打下基础；正畸牵引治疗可以为桩冠修复创造最佳条件，保证桩冠修复美观,咬合功能良好；口腔多学科间的联合治疗将使义齿整体美学修复的理念得以贯彻，满足了现代人对口腔对健康和美观日益增高的需求。

[1] Zahedpasha S, Safarcherati H,Rahmati-Kamel M,etal. Multidisciplinary management of subgingival crown-root fracture of an immature permanent maxillary central incisor[J].J Dent Res(Isfahan), 2012,9(3):357-360.

[2] Subbiya A, Murali RV. Management of subgingival fracture by an esthetic approach[J]. J Conserv Dent,2011,14:318-321.

[3] 姜志文.金属桩核冠修复后折裂的原因分析[J].口腔颌面修复学杂志,2011,32(5):12-14.

[4] Kina JR,Santos PH, Kina EF.Periodontal and prosthetic biologic considerations to restore biological width in posterior teeth[J].Craniofac Surg, 2011, 9(5):1913-1916.

[5] Bajaj P,Chordiya R,Rudagi K.Multidisciplinary approach to the management of complicated crown-root fracture：a case report[J] .Int Oral Health, 2015,7(4)：88-91.

[6] Kumar R,Patil S. Forced orthodontic extrusion and use of CAD/CAM technique for reconstruction of a maxillary central incisor with a severely damaged crown：rehabilitation with a multidisciplinary approach [J].Gen Dent ,2012,1(1)：32-38.

[7] Tsurumachi T, Matsumoto S, Kobayashi Y. Esthetic and endodontic management of a deep crown-root fracture of a maxillary central incisor [J].Oral Sci,2012,54(4)：359-362.

[8] Kozlovsky A,Tal H,Lieberman M. Forced eruption combined with gingival fiberotomy. A technique for clinical crown lengthening[J]. J Clin Periodontol,1988,15( 9) : 534-538.

[9] 孟晓辉.前牙龈下残根正畸-修复联合治疗的体会[J].中国实用医药,2013,8(24)：82-83.

[10] Sun YC, Li Y, Tong J,etal. An Interdisciplinary Approach to treat crown-root-fractured tooth[J]. Niger Med,2013,54(4)：274-277.

[11] 朱静涛,于 新,刘 奕.龈下残根正畸牵引后桩冠修复12例疗效分析[J].中国实用口腔科杂志,2010,8(3)：472-473.

(收稿：2016-06-20)

A clinical discussion on multidisciplinary management on sub-gingival residual roots with orthodontics and prosthetics approach

Guan Limin,Lu Yi,Bao Qinhong,et al.

College of Stomatology, Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710004)

Objective：To investigate clinical effect of orthodontic and prosthodontic treatment on sub-gingival residual roots by.Methods：18 patients with 20 fractured roots were involved and the fracture of the roots extended about 1.5～3.2 mm below the gingival margin. An interdisciplinary approach which combining endodontic root canal treatment,orthodontic extrusion,and prosthodontic post-core-crown restoration procedures was adopted.The process of therapy was 4～6 months. The changes of orthodontic treatment were measured by digital dental apical X-rays.Results: The average traction distance of sub-gingival residual roots was 3.56 mm.The crown restoration remained stable and the gingival tissues were healthy．After prosthetics,the crown root ratio was no significant difference between the dental prosthesis and the contralateral tooth.Conclusion：A multidisciplinary approach to the management of subgingival residual roots is necessary for successful treatment

Tooth abnormalities Orthodontics,corrective Root canal therapy Post and core technique

牙畸形 正畸学,矫正 根管疗法 桩核技术

R783.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.036