小儿创伤性硬膜外血肿致伤原因及临床特点(附114例分析)

李瑞春,姜海涛，刘 昊，鲍 刚，祁 磊 ,王茂德,郭世文

西安交通大学第一附属医院神经外科(西安710061)

△通讯作者

小儿创伤性硬膜外血肿致伤原因及临床特点(附114例分析)

李瑞春,姜海涛，刘 昊△，鲍 刚，祁 磊 ,王茂德,郭世文

西安交通大学第一附属医院神经外科(西安710061)

目的：分析小儿创伤性硬膜外血肿(EDH)的流行病学特点和临床特征。方法：收集小儿EDH的临床资料，根据其CT 检查结果分为单纯型硬膜外血肿(SEDH)和复合型硬膜外血肿(CEDH)，分析其在年龄、性别、受伤原因、手术和预后的流行病学特点和临床特征。结果：114例患者资料纳入研究,两组年龄构成差异有统计学意义,<3岁多见SEDH,≥3岁多见CEDH。男女比例为1.5∶1,两组性别构成差异无统计学意义;受伤原因比较差异有统计学意义,SEDH组最常见的是坠落伤，CEDH组以车祸伤和摔伤最常见，受伤原因在年龄分层研究上也有不同的特点。入院时GCS评分SEDH组高于CEDH组，SEDH组有70.8%评分在12分以上。中间清醒期SEDH组4.2%,CEDH组7.6%。出院时NHISS评分和病死率SEDH组均好于CEDH组。结论：小儿EDH有独特的流行病学特点和临床特征,外科医师需要密切关注以避免漏诊和误诊。

创伤性硬膜外血肿(Extradural hematoma,EDH)占小儿急诊的1%～6%,男性儿童居多,因为诊治水平的提高和CT检查的普及,EDH发病率有逐年增高趋势[1-3]。由于小儿语言表达能力不足,加上部分家长对其受伤过程不了解,在早期临床表现不典型的情况下,漏诊、误诊的可能性较大,从而影响进一步的观察和治疗[4-5]。本研究收集了我院神经外科和急诊科自2008年1月至2015年9月共114例小儿EDH的临床资料,将其临床和流行病学特征总结如下。

对象与方法

1 对 象 小儿EDH患者纳入标准：①外伤史明确，患儿监护人能具体描述受伤过程；②年龄小于6周岁(学龄前儿童)；③有明确的影像学检查结果支持EDH诊断。排除标准：①自发性EDH(有血液系统疾病史)；②外伤原因不确切或不能具体描述。共114例患儿纳入研究，年龄分布在9个月至6岁。

2 分类观察和评估方法 根据患者的CT检查结果将EDH分为两种类型：①单纯型硬膜外血肿(SEDH)颅内仅见EDH。②复合型硬膜外血肿(CEDH)颅内可见EDH合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿等。分析各组在年龄、性别、致伤原因、出血部位、格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、手术治疗和预后的流行病学特点和临床特征。具体方法如下：①年龄按3岁分层；②出院或离院时神经功能评分参照NIHSS量表；③常见受伤原因分为车祸伤、摔伤、坠落伤和其它钝器伤，坠落高度按0.5 m分层研究(国内普通睡床加上床垫高度略低于0.5 m)；④出血部位按照额、颞、顶、枕叶和小脑半球统计。

3 统计学方法 采用Stata 12.0进行统计分析，两组构成比的比较用卡方检验，当n<40或理论频数小于1时用Fisher确切概率法；计量资料两组间比较用单因素方差分析，检验水准α=0.05。

结 果

1 年龄性别构成 3岁以上81例，3岁以下33例(2.45∶1)。SEDH中<3岁17例(35.42%)，≥3岁31例(64.58%)；CEDH中<3岁12例(18.18%)，≥3岁54例(81.82%)，两组患儿年龄构成差异有统计学意义(P<0.05)。男女比例为1.5∶1，SEDH中男29例(60.4%)，女19例(39.6%)；CEDH中男41例(62.1%)，女25例(37.9%)，两组患者的性别构成差异无统计学意义(P>0.05)。

2 受伤原因 包括坠落伤、车祸伤、摔伤和其它钝器伤(包括碰撞、重物砸伤等)。SEDH组共48例，坠落伤≤0.5 m有24例(50.0%)，>0.5 m有9例(18.8%)；车祸伤6例(12.5%)；摔伤1例(2.1%)；其它钝器伤8例(16.7%)。CEDH组共66例，坠落伤≤0.5 m有3例(4.5%),>0.5 m有9例(13.6%)；车祸伤29例(43.9%)；摔伤20例(30.3%)；其它钝器伤5例(7.6%)。21例摔伤有11例是滑板运动时发生意外。两组受伤原因构成及坠落高度构成比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组的受伤原因在年龄分层上也有不同的特点：①≤0.5 m的坠落伤，<3岁的EDH患者占63.0%，≥3岁占37.0%；SEDH/(SEDH+CEDH)比例,<3岁为100%，≥3为70%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。②>0.5 m的坠落伤,<3岁占33.3%,≥3岁占66.7%；SEDH/(SEDH+CEDH)比例,<3岁为83.3%,≥3为33.3%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。③车祸伤,<3岁占5.7%,≥3岁患者占94.3%；SEDH/(SEDH+CEDH)比例,<3岁为100%,≥3为12.1%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。④摔伤,<3岁占9.5%,≥3岁占90.5%；SEDH/(SEDH+CEDH)比例,<3岁为50%,≥3为0，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 入院时GCS评分 GCS评分12～15分，SEDH组和CEDH组分别为70.8%和47.0%；GCS评分 3～8分，SEDH组和CEDH组分别为4.2%和9.1%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。中间清醒期SEDH组2例(4.2%)，CEDH组有5例(7.6%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4 出血部位和手术治疗 SEDH组：颞顶30例(62.5%)，额11例(22.9%)，枕、小脑7例(14.6%)；CEDH组：颞顶43例(65.2%)，额14例(21.2%)，枕、小脑9例(13.6%)，两组间构成比差异无统计学意义(P>0.05)。SEDH组手术治疗32例(66.67%)；CEDH组62例(93.85%)，两者间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

5 出院时NHISS评分 SEDH组平均分(4.27±1.20)，无死亡病例；CEDH组平均分(7.33±1.78)，死亡6例，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

6 平均住院日 SEDH组(9.5±1.7) d，CEDH组(17.3±3.4) d，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

创伤性EDH是常见的小儿颅脑创伤疾病，由于CT影像分辨率的提高和其快速、简便的特点，越来越普及于基层和各地方医院，提高了EDH的诊断水平和阳性发现率，使其发病率近20年有逐渐增高的趋势。目前统计资料显示EDH占小儿头部外伤的30%左右[5-6]。由于小儿神经系统的生理、解剖和病理生理与成人的差异，其发病原因、临床表现和预后有自己的特点。近期文献研究认为：①小儿EDH以坠落伤多见，但85%以上并无典型的中间清醒期[1-2,6]，这与传统的认识有很大差异。②出血部位以颞顶部最常见，约占80%，其次为额部和后颅窝，约20%左右[2,7]，其中有30%左右的患者不需要手术，但是非手术治疗必须在神经外科医师的严密监护下进行[2,4,8]，以免病情变化而延误手术时机。③小儿EDH预后好于成人，既往文献报道致残率5%～17%，病死率1%～8.5%[2-4,9-10]。因此，诊断和救治是否及时成为影响治疗结局的关键因素，比之更为重要的是有效的预防[2,9]。在研究中我们发现部分小儿患者在CT检查上仅见单纯的急性硬膜外血肿(SEDH)，区别于其他合并有脑挫伤或蛛网膜下腔出血患者(CEDH)的CT影像，而后者的临床症状更加严重，预后较差。因此本研究将患者分为SEDH组和CEDH组，从头颅CT表现差异的角度分析其流行病学和临床特点。

1 年龄构成 与SEDH组比较,CEDH组中≥3岁患者更多(81.8%与64.6%),分析其原因可能在于3岁小儿在我国城市开始进入幼儿园期，外出活动增加，逐渐开始脱离父母的密切保护，其运动速度和频率都大大高于<3岁小儿，受伤的概率和程度因此也较高,更容易出现CEDH。

2 性别构成 本组数据未显示两组在男女构成上有差异,但两组均是男性患者更多,符合男孩好动而更容易受到意外伤害的情况。

3 受伤原因 主要有坠落伤、摔伤、机动车祸伤和其它钝器伤。SEDH最常见的是坠落伤(68.8%)；CEDH以车祸伤和摔伤最常见(74.2%)。SEDH组常见坠落伤高度≤0.5 m,CEDH组则>0.5 m。两种不同类型EDH的受伤原因在年龄分层研究上有不同的数据特点：①≤0.5 m的坠落伤多见于<3岁的EDH患者(63.0%)，与≥3岁患者比较,SEDH/CEDH的比例更高。分析其原因为国内普通睡床加上床垫高度略低于0.5 m，因此该情况下的坠落伤多为患儿在床上翻滚时无家长保护而意外发生,所以多见于<3岁患儿，该年龄段患儿自我保护意识差，更容易发生。②>0.5 m的坠落伤多见于≥3岁患者(66.7%),虽然与<3岁患者比较形成SEDH/CEDH的比例在本组资料中差异无统计学意义,但≥3岁患者更容易发生严重的CEDH，这与≥3岁患者的攀爬能力增强而更容易发生较高处的坠落伤有关。③车祸伤多见于≥3岁患者(94.3%)，与<3岁患者比较CEDH/SEDH的比例更高，与≥3岁患者的家长携带其驾车外出活动增加有关,在发达国家尤其普遍,如Tay等[4]调查了742例小儿颅脑外伤的受伤原因,车祸伤占95.4%。④摔伤多见于≥3岁患者(90.5%)，其中一个主要原因是滑板运动时的意外较多，这种运动目前在城市儿童中十分普遍。在本研究病例中，21例摔伤患者有11例是滑板运动时发生意外，值得重视。另外，≥3岁小儿攀爬能力增强，也是引起摔伤的一个重要原因。⑤入院时病情：GCS评分SEDH组明显高于CEDH组，SEDH组有70.8%评分在12分以上，提示这部分患者入院时症状和体征轻微，医生容易误判而放弃包括头部CT检查在内的密切观察，导致漏诊。⑥中间清醒期：经典教科书认为中间清醒期是硬膜外血肿的一个典型表现，既往研究资料揭示有约15%～30%的儿童EDH有中间清醒期表现[10-11]；而在本组病例中，中间清醒期在SEDH组和CEDH组分别只有4.2%和7.6%，且两组比较无统计学差异，上述不典型表现往往会造成误诊或漏诊。⑦出血部位和手术：出血部位两组比较差异无统计学意义，颞顶部最常见，其次为额部，枕部和小脑相对最少。需要手术治疗的比例SEDH 明显少于CEDH(66.7%与93.9%)，差异有统计学意义。⑧预后和平均住院日：出院时NHISS评分、病死率和平均住院日比较，SEDH 组均低于CEDH组，表明SEDH 预后明显好于CEDH。

总之，小儿EDH在影像学上可以分为SEDH和CEDH两种类型，各自在发病年龄构成、致伤原因、临床症状、治疗和预后上有不同的特点，家长和社会需要在小儿不同年龄阶段针对容易发生的意外类型进行重点防护；神经外科医师需要熟悉其发病特点，避免漏诊，准确判断病情发展，提高治疗水平。

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(收稿：2016-06-16)

The causes and clinical characteristics of 114 children with traumatic extradural hematoma

Li Ruichun,Jang Haitao,Lu Hao,et al.

Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710061)

Objective: To analyze the epidemiological and clinical characteristics of the traumatic extradural hematoma in children. Methods: Clinical date of the children with traumatic extradural hematoma was collected.Based on the CT imaging, the patients were divided into two groups (simple extradural hematoma SEDH and complex extradural hematoma CEDH) to help study for the epidemiological and clinical characteristics of the age, gender, cause of injury, operation and prognosis et al. Results: One hundred and fourteen children’ clinical date were analyzed. More children less than 3 years old belong to SEDH and more over 3 years old belong to CEDH group. There was no difference in gender (male vs female = 1.5∶1). The most common cause of the injurys in SEDH was falling, and in CEDH were accident events and slipping. The causes of injury were also different in age stratified studies. The GCS of SEDH, 70.8% of them superior to 12 scale, was higher than CEDH. The rate of lucid interval in SEDH was 4.2% while in CEDH was 7.6%. For the NHISS and the mortality, SEDH were superior to CEDH.Conclusion：Neurosurgeons should be concerned to the epidemiological and clinical characteristics of the traumatic extradural hematoma in children to avoid delaying diagnosis and treatment .

Hematoma, epidural, cranial Disease attributes Child

血肿, 硬膜外, 颅 疾病特征 儿童

R748

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.019