王开旺,尹东
(1蚌埠医学院研究生学院,安徽蚌埠 233000;2嘉兴市第一医院)
直肠癌术后男性排尿功能和性功能障碍的研究进展
王开旺1,尹东2
(1蚌埠医学院研究生学院,安徽蚌埠 233000;2嘉兴市第一医院)
排尿功能和性功能障碍是男性直肠癌患者术后常见的并发症之一。手术对盆自主神经的损伤是导致术后泌尿生殖障碍发生的主要原因,腹会阴联合直肠癌切除术增加了术后泌尿生殖障碍的发生率,微创手术对术后泌尿生殖功的影响相对较小。放疗增加了术后男性性功能障碍的发生率,但对排尿功能的影响有待进一步研究。肿瘤距肛缘lt;6 cm、肿瘤位于直肠前壁及肿瘤最大径gt;4 cm的直肠癌患者术后发生性功能障碍的风险增加。药物和手术在术后男性性功能障碍的治疗上取得较好效果。根据不同类型的排尿障碍,可选择不同的治疗方案。术中遵循正确的解剖层次和对盆自主神经的保护是预防排尿和性功能障碍发生的关键。
直肠癌;术后并发症;排尿功能障碍;性功能障碍
随着直肠癌术后肿瘤局部复发率的降低和患者生存率的提高,直肠癌术后患者的生活质量成为外科医生和患者的关注焦点之一。排尿和性功能障碍是直肠癌术后常见的并发症之一,文献报道其发病率分别为0~27%和11%~55%[1]。目前对于直肠癌术后男性性功能和排尿功能障碍的研究不断开展,但尚无统一共识。现就直肠癌术后男性排尿和性功能障碍发生的解剖学基础、病因、预防和治疗等方面研究进展予以综述。
直肠癌术后排尿功能障碍包括尿频、尿急、尿潴留、尿失禁。盆交感神经损伤引起贮尿障碍,出现急迫性尿失禁;副交感神经损伤引起尿潴留、充溢性尿失禁。根据尿动力学检查结果可分为4种类型:①尿道功能正常,膀胱逼尿肌收缩力下降或无反应;②膀胱功能正常,尿道括约肌功能减弱;③膀胱逼尿肌收缩力下降同时伴有尿道括约肌功能减弱;④膀胱逼尿肌不稳定[2]。直肠癌术后男性性功能障碍包括勃起功能和射精功能障碍。损伤盆交感神经伤可能导致不能、逆行性射精或射精疼痛。损伤副交感神经,则导致不同程度的勃起障碍。
国际前列腺症状评分表(IPSS)常用于排尿功能的评估,总分在20~30分为重度排尿功能障碍,8~19分为中度排尿功能障碍,0~7分为轻度排尿功能障碍。尿动力学检查亦是评估患者排尿功能的方法之一。对于男性性功能的评估分为2个部分,国际勃起功能评分表(IIEF-5)用于男性勃起功能的评估,其不但区分是否有勃起功能,而且还对勃起功能进行分级,总分≥22分为勃起功能正常,12~21分为轻度勃起功能障碍,8~11分为中度勃起功能障碍,≤7分为重度勃起功能障碍。射精功能评估参照男性射精功能评分表(MSHQ-EJQ)进行。
3.1 手术损伤 术中神经损伤是影响直肠癌术后排尿功能和性功能障碍的主要原因。一方面,由于复杂的神经分布、狭小的操作空间、肥胖、既往盆腔手术史、局部晚期肿瘤侵犯、邻近器官的黏连、术中出血,导致术中神经识别困难;另一方面,术野暴露过程中,对组织过度牵拉、组织切割和止血过程中的热损伤及手术创伤引起局部炎症反应,均会导致神经和血管的意外损伤[3]。在分离左侧Toldt间隙、高位结扎肠系膜下血管或清扫腹主动脉分叉处淋巴结时,易致上腹下丛损伤;分离骶前间隙时易致上腹下神经损伤。这些神经损伤进而引起射精障碍和贮尿障碍。在分离直肠前方和侧方时易损伤盆丛,盆丛的副交感神经损伤可引起勃起功能障碍和尿潴留。另外,直肠癌术后膀胱和尿道的支撑结构改变,可引起膀胱的移位从而导致尿道与膀胱的不通畅引起尿潴留。
不同的手术切除方式及腹腔镜、机器人手术系统的运用对术后排尿功能及性功能障碍亦有不同影响。①腹会阴联合直肠癌切除术(APR):APR与保肛手术相比,增加了性功能和排尿功能障碍的发生率[4]。在直肠穿过肛提肌平面上方2 cm处,直肠固有筋膜和盆筋膜壁层紧密相连,肛提肌神经与切除平面紧密相连。阴茎背神经是阴部神经的终末分支,在勃起或射精时发挥重要作用。在会阴部手术时,尽管这些神经很少受到直接损伤,但在暴露过程中,过度的牵拉或术中长时间的电凝可能引起这些神经损伤。此外,APR切除了部分肛提肌会致术后尿失禁的发生。APR术后造口,被认为是直肠癌术后性功能障碍的危险因素之一[5]。②侧方淋巴结清扫(LLND):最近研究表明,LLND术后1年男性性功能障碍的发生率为79%,仅采用全直肠系膜切除术的术后性功能障碍发生率为68%,两者间差异无统计学意义[6]。LLND术后性功能障碍的严重程度与术中神经损伤和侧方淋巴结清扫的程度有关。LLND对勃起功能的影响比射精功能更大,因为盆内脏神经与髂血管间距离较腹下神经和髂血管间距离更近,在沿血管进行淋巴结清扫过程中,距离越近越易发生神经损伤。③腹腔镜全直肠系膜切除(LTME):早期研究显示,LTME与开放手术相比,排尿功能无统计学差异,但LTME术后男性性功能较差。这可能是由于腹腔镜在术中缺乏直接的触觉,为了保证切缘,全直肠系膜切除实施较多。最近研究发现,部分直肠癌患者术前存在不同程度的性功能障碍,术后患者的性功能和排尿功能障碍发生率增加,但腹腔镜组和开腹组间无统计学差异,并随时间推移患者功能逐渐好转[7]。与开腹手术相比,腹腔镜技术能否改善术后患者的功能仍不确定,但多项研究表明,腹腔镜直肠癌术后性功能和排尿功能结果不亚于开腹手术,甚至较开腹手术效果更好[7~9]。④机器人全直肠系膜切除术:与腹腔镜或开腹相比,机器人全直肠系膜切除术后对男性性功能的影响更为有利。Park等[10]研究发现,在机器人组中男性勃起功能恢复较快,在术后6个月时机器人组中的IIEF-5分数明显高于腹腔镜组。D′Annibale等[11]发现,机器人组直肠癌术后1年勃起功能完全恢复,腹腔镜组部分恢复。Park等[10]发现,术后1年机器人组男性排尿功能IPSS的变化较腹腔镜组小,但差异无统计学意义。D′Annibale等[11]研究发现,直肠癌术后短时间内(1个月)男性IPSS评分机器人组明显低于腹腔镜组,1年后两组间并无统计学差异。机器人全直肠系膜切除术后在排尿和性功能方面有潜在优势,与以下因素有关:机器人手术系统为外科医师提供了清晰的三维视野、灵活精细的仿真操作系统,在狭小的骨盆空间中能更好地识别解剖层次,进行精细操作从而保护自主神经等重要结构。稳定的牵拉或对抗牵引,可防止过度牵拉引起神经的撕脱伤或牵拉无力导致视野暴露不佳。
3.2 术前放疗损伤 术前放疗是影响术后性功能和排尿功能改变的众多因素之一。直肠癌行术前放疗较单独手术患者术后性功能差。Bruheim等[12]研究发现,放疗患者中重度勃起功能障碍的发病率明显高于非放疗患者。放疗组男性性功能障碍是非放疗组的7.3倍。但对于术前放疗是否会影响直肠癌术后患者的排尿功能仍有争议[13,14]。术前放疗对于性功能和排尿功能影响是多方面的,包括:①对神经的损伤:放疗会使正常组织纤维化,导致神经卡压、继发性脱髓鞘和血管损伤,神经和血管损伤会导致相应的功能障碍。对血管特别是阴茎海绵体的血管损伤,导致血流量减少,影响阴茎勃起功能。术前放疗的患者在手术时组织已进入纤维化期,解剖困难,手术难度增加,术中神经损伤的危险性亦相应增加[14]。②对性腺功能的损伤:直肠癌放疗能增加性腺功能减退风险。进而引起血睾酮水平降低,睾酮浓度低于8 nmol/L与勃起功能障碍具有相关性[15]。③放疗可引起膀胱、前列腺、尿道括约肌及其周围组织的纤维化使得膀胱容积减小,尿道不畅,导致排尿功能的改变。
3.3 其他影响因素 直肠癌术后排尿和性功能与患者的年龄、肿瘤位置及大小密切相关。随着年龄增长,性功能逐渐下降,年龄gt;50岁者术后IIEF-5分数明显低于年龄lt;50岁者[14]。肿瘤距肛缘lt;6 cm、肿瘤位于直肠前壁及肿瘤最大径gt;4 cm的直肠癌术后患者发生性功能障碍的可能性更大[14]。根据不同的肿瘤位置和肿瘤分期,临床采用不同的手术方案,低位直肠癌更多地采用经腹会阴联合手术,直肠前壁的肿瘤往往需切除Denonvilliers筋膜,部分还需行侧方淋巴结清扫,这些对盆腔自主神经的损伤较其他术式更严重。而肿瘤体积越大术中操作越困难,自主神经损伤的风险越大。直肠癌术后性功能易受心理因素的影响。手术对患者的打击、部分患者术后躯体形象的改变及患者对恶性肿瘤的恐惧均会致术后性活动时信心不足,从而造成性功能障碍。
术前应对患者的性功能和排尿功能进行准确评估。部分老年直肠癌患者同时存在下尿路梗阻性疾病,术前应进行仔细检查,了解严重程度,必要时对梗阻性疾病进行药物或手术治疗,减少排尿阻力。术中对重要组织的保护是预防术后功能障碍的关键。在术中神经识别失败的患者中,术后排尿功能障碍的发生率高达66%,远高于成功组,且术后IIEF-5分数低。术中采用电刺激技术对盆自主神经进行监测,神经辨认成功率高达90%。术中神经监测可提高神经识别的成功率,改善患者术后的泌尿生殖功能[16]。术中还需按照正确的解剖层次进行分离。池畔等[17]提出距肠系膜下动脉根部0.5 cm处离断肠系膜下动脉,可避免主动脉前方上腹下丛的损伤。由于上腹下丛分支距肠系膜下动脉的起点的具体距离不确定,所以很难通过固定的距离定位肠系膜下动脉的结扎位置。因此,Yang等[18]提出通过肾前筋膜前平面的分离可保护上腹下丛右侧束和左右束间的交通支,以上腹下丛左束作为肠系膜下动脉的高位离断的解剖学标志,可有效保护上腹下丛。在分离骶前间隙时,以中线为中心,沿直肠系膜表面向两侧进行锐性分离,在接近两侧直肠旁沟皱折时,首先暴露双侧腹下神经;当分离至直肠旁沟皱折的帐篷样薄膜结构时,再逐步切开至腹膜反折,对于部分神经不易找到的患者,紧贴直肠系膜分离,不易损伤神经[17]。
术中充分显露Holy界面,沿着此界面分离直肠系膜两侧可较好保护壁层盆筋膜下的盆丛。当分离至精囊腺尾部时,及时转入直肠前间隙,避免过度分离引起神经的损伤。直肠前方分离平面选择很重要,Wei等[19]研究发现对于T1-2N0M0中低位直肠癌患者行保留Denonvilliers筋膜的腹腔镜直肠癌切除术,术后泌尿生殖障碍的发生率明显低于不保留Denonvilliers筋膜的患者。对于肿瘤未侵及直肠前壁,可保留Denonvilliers筋膜,最大程度地减少盆神经的损伤,降低术后功能障碍。
直肠癌术后排尿功能和性功能障碍由多种因素共同导致,术后对功能障碍管理应尽早开始。心理治疗可减轻术后患者的不良心理变化,改善夫妻关系,增强患者的自信心,甚至加强药物治疗效果,但在治疗方案中只能作为辅助治疗。对于直肠癌术后男性功能障碍,主要的治疗措施:①磷酸二酯酶-5抑制剂(PDE5-Is):是勃起障碍的一线治疗方案,包括西地那非、伐地那非、他达那非。西地那非用于直肠癌术后性功能障碍患者,其中69%的患者性功能得到改善[20]。PDE5-I主要使阴茎海绵体内血流增加,改善勃起的硬度,但并不能引起患者的性欲。②真空负压勃起装置(VED):VED主通过负压吸引,促使阴茎海绵体快速充血,同时阻止静脉回流,加速阴茎勃起,达到足够的硬度。VED有增加阴茎长度和硬度、恢复阴茎自然勃起、不受神经完整性限制的优点。VED治疗勃起功能障碍的有效率为65%~90%[21]。主要的并发症为阴茎挫伤、麻木、疼痛、射精困难等。③尿道内给药(IUS):性活动之前在尿道放置前列腺素E1颗粒,通过尿道吸收进入阴茎海绵体,增加cAMP的水平,使钙离子水平降低,达到勃起。研究[22]发现,IUS和PDE5-Is的效果相似,但并发症较少,主要为尿道疼痛或烧灼感。④海绵体内注射(ICI):向阴茎海绵体直接注射血管活性药物,使海绵体平滑肌舒张,海绵体充血达到勃起。其主要的并发症有阴茎持续勃起、注射时疼痛和注射部位淤血,长期ICI可能导致阴茎纤维化,需进一步手术治疗。主要用于PDE5-Is治疗效果不佳或不能耐受者。由于ICI属于有创性操作及其引起的并发症,目前临床应用越来越少。⑤阴茎假体植入:作为三线治疗方案,其安全性和有效性已得到认可,主要用于其他方法治疗无效,可以耐受手术的患者。⑥中医疗法:中药及针灸已用于勃起功能的治疗,具有疗效持久、性欲提高的优点,但起效较慢。
不同类型直肠癌术后排尿功能障碍,亦有不同的治疗方案。对于第一种类型排尿障碍应间歇性留置导尿,同时运用溴化吡啶斯的明增加膀胱逼尿肌收缩力、α肾上腺素能受体阻滞剂降低尿道压力;对于第二种类型予α肾上腺素能受体激动剂,同时辅以盆底肌训练,无效时可采用人工括约肌植入术;第三种类型排尿障碍的治疗同第一种类型相仿,但不宜使用α肾上腺素能受体阻滞剂。对于第四种类型排尿障碍可采用抗胆碱能药物及盆底肌训练[2]。中医针灸对术后排尿障碍亦有一定作用。但对于长期排尿障碍,其他方法治疗无效的患者可予以间歇性留置导尿或膀胱造瘘。
综上所述,直肠癌综合治疗可改善患者预后,但治疗后的并发症长期困扰患者。性功能和排尿功能障碍作为直肠癌术后常见的并发症,对患者的生活质量产生了严重影响。尽管如此,术后的泌尿生殖障碍在临床中常被忽略。一方面是患者感到尴尬未提出这些问题;另一方面,医师未将他们的症状同直肠癌治疗相联系。因此,在治疗前后应对患者的排尿和性功能进行多方面、多个时间点的综合评估,以防治直肠癌术后排尿和性功能障碍。
[1] Kim NK, Kim YW, Cho MS. Total mesorectal excision for rectal cancer with emphasis on pelvic autonomic nerve preservation: Expert technical tips for robotic surgery[J]. Surg Oncol, 2015,24(3):172-180.
[2] 陈寅波,张勇.直肠癌根治术后排尿异常的尿动力学研究[J].实用肿瘤杂志,2008,23(2):162-164.
[3] Costanzi A, Rigamonti L, Mari GM, et al. A prospective video-controlled study of genito-urinary disorders in 35 consecutive laparoscopic TMEs for rectal cancer[J]. Surg Endosc, 2015,29(7):1721-1728.
[4] Russell MM, Ganz PA, Lopa S, et al. Comparative effectiveness of sphincter-sparing surgery versus abdominoperineal resection in rectal cancer: patient-reported outcomes in National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized trial R-04[J]. Ann Surg, 2015,261(1):144-148.
[5] Huang M, Lin J, Yu X, et al. Erectile and urinary function in men with rectal cancer treated by neoadjuvant chemoradiotherapy and neoadjuvant chemotherapy alone: a randomized trial report[J]. Int J Colorectal Dis, 2016,31(7):1349-1357.
[6] Saito S, Fujita S, Mizusawa J, et al. Male sexual dysfunction after rectal cancer surgery: Results of a randomized trial comparing mesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for patients with lower rectal cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0212[J]. Eur J Surg Oncol, 2016,42(12):1851-1858.
[7] Andersson J, Abis G, Gellerstedt M, et al. Patient-reported genitourinary dysfunction after laparoscopic and open rectal cancer surgery in a randomized trial (COLOR Ⅱ)[J]. Br J Surg, 2016,103(12):1746.
[8] Lim RS, Yang TX, Chua TC. Postoperative bladder and sexual function in patients undergoing surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of laparoscopic versus open resection of rectal cancer[J]. Tech Coloproctol, 2014,18(11):993-1002.
[9] Vennix S, Pelzers L, Bouvy N, et al. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014,(4):CD005200.
[10] Park SY, Choi GS, Park JS, et al. Urinary and erectile function in men after total mesorectal excision by laparoscopic or robot-assisted methods for the treatment of rectal cancer: a case-matched comparison[J]. World J Surg, 2014,38(7):1834-1842.
[11] D′Annibale A, Pernazza G, Monsellato I, et al. Total mesorectal excision: a comparison of oncological and functional outcomes between robotic and laparoscopic surgery for rectal cancer[J]. Surg Endosc, 2013,27(6):1887-1895.
[12] Bruheim K, Guren MG, Dahl AA, et al. Sexual function in males after radiotherapy for rectal cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010,76(4):1012-1017.
[13] Adam JP, Denost Q, Capdepont M, et al. Prospective and Longitudinal Study of Urogenital Dysfunction After Proctectomy for Rectal Cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2016,59(9):822-830.
[14] 王军,康亮,雷育清,等.新辅助放化疗对中低位直肠癌患者勃起功能和排尿功能影响的前瞻性非随机对照研究[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(1):45-49.
[15] Bruheim K, Svartberg J, Carlsen E, et al. Radiotherapy for rectal cancer is associated with reduced serum testosterone and increased FSH and LH[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008,70(3):722-727.
[16] Fang JF, Wei B, Zheng ZH, et al. Effect of intra-operative autonomic nerve stimulation on pelvic nerve preservation during radical laparoscopic proctectomy[J]. Colorectal Dis, 2015,17(12):268-276.
[17] 池畔,陈致奋.腹腔镜直肠全系膜切除术中的泌尿及性功能保护[J].外科理论与实践,2012,17(3):220-223.
[18] Yang XF, Li GX, Luo GH, et al. New insights into autonomic nerve preservation in high ligation of the inferior mesenteric artery in laparoscopic surgery for colorectal cancer[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014,15(6):2533-2539.
[19] Wei HB, Fang JF, Zheng ZH, et al. Effect of preservation of Denonvilliers′ fascia during laparoscopic resection for mid-low rectal cancer on protection of male urinary and sexual functions[J]. Medicine (Baltimore), 2016,95(24):e3925.
[20] Nishizawa Y, Ito M, Saito N, et al. Male sexual dysfunction after rectal cancer surgery[J]. Int J Colorectal Dis, 2011,26(12):1541-1548.
[21] 安琪,梁小薇,卢文红,等.真空负压勃起装置联合PDE5抑制剂治疗勃起功能障碍患者的疗效和安全性Meta分析[J].中华生殖与避孕杂志,2017,37(4):311-319.
[22] Costa P, Potempa AJ. Intraurethral alprostadil for erectile dysfunction: a review of the literature[J]. Drugs, 2012,72(17):2243-2254.
10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.033
R735.3;R691.5
A
1002-266X(2017)41-0098-04
尹东(E-mail:952594131@qq.com)
2017-05-18)