温胆汤治疗不寐症的理论探讨

黄 湲， 朱广旗

1.天津中医药大学(天津 300100)，2.贵阳中医学院第一附属医院(贵阳550001)

△通讯作者

温胆汤治疗不寐症的理论探讨

黄 湲1，2， 朱广旗1△

1.天津中医药大学(天津 300100)，2.贵阳中医学院第一附属医院(贵阳550001)

目的：探求温胆汤治疗痰热内扰型不寐的理论依据。方法：从不寐的病因病机及治则入手，通过整理温胆汤相关的古代及现代文献，对其组方、配伍及功效主治进行分析，明确温胆汤是否在辨证审因后依法而成。结论：温胆汤是在中医理论指导下，针对不寐病机及治则治法，以法组方、妥善配伍而成。

不寐，即失眠，又名不得卧、目不瞑，表现为睡眠时长或(和)睡眠深度的不足，是临床常见病之一。由于缺乏正常质量的睡眠，患者可出现头昏头痛、烦躁焦虑、注意力不集中、记忆力下降等症，严重影响日常工作及生活能力。本文结合温胆汤在失眠治疗的临床研究和理论探讨，对其理论根据及临床机制作以下论述。

1 不寐的理论研究

1.1 不寐的病因病机 对于不寐的认识，古代医家多由阴阳入手，从脏腑失调进行分析。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入阴则阴气虚，故目不瞑矣”。说明阴阳失衡是不寐的病机关键。《类经》云：“凡五藏受伤，皆能使卧不安……”。说明五脏病变可致不寐。如《杂病源流犀烛》言[1]：“不寐，心血虚而有热也。然主病之经，虽专属心，其实五脏皆兼及也。……有由肝虚而邪气袭之者，必至魂不守舍，故卧则不寐”。《古今医统大全》云 : “因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。”《重辑严氏济生方·惊悸怔忡健忘门》[2]言“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”。说明失眠可涉及心肝肾脾等脏。《素问·逆调论》中“胃不和则卧不安”提示胃腑不和、气机升降失调，阴阳气不相顺交也是不寐原因之一。徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑所伤，痰郁而致不眠者多矣。” 可见，不寐的病因很多，情志内伤、饮食失调、脏腑功能失调及病理产物，均可致阴阳失交而导致失眠。

1.2 不寐的治则 历代医家在不寐治疗多以阴阳为纲，从脏腑论治，以补虚泻实，调和阴阳，辅以安神。实证治宜清火化痰、消导和中。虚证治宜益气养血、滋补肝肾。如心火炽盛，扰动心神者，治宜清泻泄火而安神。脾失健运，气血生化乏源致血不养心，心失所养，神明不安者，治宜补脾养心安神。脾脏运化失司，水湿成痰成饮，郁久化火扰神，宜健脾燥湿、清化热痰。肝胆实火上炎见彻夜不眠、头痛欲裂宜治以清泄肝胆实火。年老患者，肾阴减亏，君火上炎扰动神明见心烦不寐宜益阴制阳。心胆气虚，痰浊内扰见不寐多梦易惊者，可益气镇惊安神。因饮食停胃致气机升降失调，应以和中安神。

2 温胆汤治疗不寐的理论分析

2.1 温胆汤的证治 温胆汤出自《集验方》, 后为《备急千金要方》、《外台秘要》引用[3],“疗大病后虚烦不得眠, 此胆寒故也, 宜服此汤法……”。原方药物为生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、甘草，治疗大病后虚烦不眠的胆寒症。《三因极-病证方论》中陈无择在原方基础上将生姜减量，加茯苓、大枣，成为后世习用方。功在理气化痰，利胆和胃，主治胆郁痰扰诸症。临床上治疗痰热内扰之心悸不眠、胆胃不和之呃逆,痰火扰心之癫痫,痰湿蒙蔽清阳之头晕目眩等。

2.2 温胆汤的组方 纵观温胆汤方药，半夏、陈皮、生姜偏温，寒凉者有竹茹、枳实。除上述药物外，茯苓、甘草、大枣共奏健脾和胃、调和药物之功。全方药性平和，寒温互制、温凉兼施，以理气化痰，清胆和胃安神[4]。

君药半夏，《名医别录》云“主消心腹胸中膈痰热满结……”；痰浊作为脾失健运的病理产物,可化热扰动心神成为不寐的致病因素,又可困阻中焦,致脾不升清，胃失和降,脾胃斡旋中州失职,导致水火不能既济加重不寐。《本草便读》谓半夏“消痰饮,通阴阳而和胃,散逆气以调中”。而半夏辛开苦降，功擅燥湿化痰，可消痰浊除致病因素，又能助脾胃升清降浊,使水火既济。以其配伍治疗不寐首载于《灵枢·邪客》使“阴阳已通,其卧立至。”具体原因如张锡纯《医学衷中参西录》所释:“诚以半夏生当夏半,乃阴阳交换之时,实为由阳入阴之候,故能通阴阳合表里,使心中之阳渐渐潜藏于阴,而入睡乡也。”取半夏阳入阴之性，治疗“阳不入阴”之不寐。 竹茹为臣，归肺胃经，取其甘、微寒以清热化痰、开郁除烦。《本草述》：“除胃烦不眠，疗妊娠烦躁”。擅治痰火内扰的心烦失眠。与半夏一温一凉，共奏化痰和胃，清热除烦之效。臣药陈皮，《本草汇言》：“理气散寒，宽中行滞，健运脾胃，畅利脏腑，为脾胃之圣药”。辛苦温，理气健脾，助半夏化痰、理气，两药合用助痰消气顺。枳实，辛苦、微寒，《名医别录》：“降胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满……”，功能理气消滞、通痞化痰，与陈皮亦为一温一凉，与竹茹共为臣药，共奏清热化痰、理气畅中之功。佐药茯苓，归心脾肾经，功能健脾渗湿，使脾胃健而痰自消，益心脾而宁心神。兼加生姜,入肺脾经，健胃和中,并制半夏之毒;大枣补中益气,养血安神。使药甘草调和诸药。《证治要诀》 有云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”全方温凉兼进，不寒不燥，使痰浊得去令胆无邪扰，复胆腑宁谧助眠。

2.3 温胆汤治疗不寐的功用

2.3.1 调理气机以和阴阳:推动气机之升降出入来调阴阳之平衡，通过寒热与温凉的调和，来达到阴平阳秘之效[5]。

胆腑，执掌少阳枢机，《素问·阴阳离合》云：“是故三阳之离合也”，可畅达全身气机。如周学海《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。说明胆对气机的调畅作用不可小觑。如邪客少阳，少阳枢机不利则气津运行不畅，气滞津停成痰，阻碍阳气，阳气夜不入阴，则目不瞑。正如《临证要诀·不寐》：“不寐有二种……有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”

脾胃的正常升降对气机通畅也有重要意义。《医学求是》论: “诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也……中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。” 阐述了痰热食滞、思虑劳倦而致胃气上逆、脾胃升降失调、转枢不利，终致不得卧的病机[6]。故治失眠以中焦气机通畅而寐。

纵观温胆汤，因汤证为胆热与痰相兼，故予半夏长于燥湿化痰，降逆和胃。《本草思辨录》卷四云：“竹茹为少阳腑热之药，古方疗胆热多用竹茹……”又兼以归胃胆经之竹茹清痰化热，除烦止呕。二药并用既化痰浊，又清胆热，令胆气清肃，胃气顺降，则胆胃和，呕烦止。枳实助半夏使气滞痰消得畅，气机升降得复、胆胃能和。陈皮健脾燥湿，温化已成之痰，既助半夏祛痰，又增枳实畅通中焦之力。另加茯苓健脾以杜生痰之源，并取宁心安神之功。大枣一者与甘草、茯苓以健脾补土，一者与祛痰止呕之生姜相配以调和脾胃，使中州健运。全方调和脾胃气机，清胆之痰热，使气机之升降运转正常，使全身气机畅达，达到“阴平阳秘、阳生阴长”的治疗目的。

2.3.2 以调节情志来调理阴阳:精神情志趋于无形属阳，阳气升动对情志调节起到关键作用[5]。痰为阴邪易困遏阳气，温胆汤以辛温之品，理气祛痰之药，通过调和阳气来调和阴阳、治疗不寐。再者，温胆汤含甘味药物为主，其次是苦味等；归经多入脾经、心经等。“甘，入脾，能补、能和、能缓”，痰热扰心不眠者多见脾胃损伤。脾藏意，在志为思，《景岳全书》谓：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”提示过度思虑，耗血伤阴，心神失养则不得卧。故方中甘味之品可补脾气之亏虚，使气血生化有源，化生营气，以营养意。《素问·宣明五气》:“心藏神, 肺藏魄, 肝藏魂, 脾藏意, 肾藏志。” 心所藏之 “神 ”，为五神之首,统治七情五志。而温胆汤中苦味药，取“苦入心”、“能泄、能燥、能坚”，用甘苦之药以健脾除湿、燥湿泄热、清心化痰，使神安而寐。

黄煌教授[7]用温胆汤加减治疗一例流产后眠差、梦多惊恶的患者，疗效显著。朱薇[8]以温胆汤加减配合西药治疗痰热内扰型失眠，疗效显著且优于单纯西药治疗的对照组。袁嫣[9]以黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠23例，总有效率达95.70%。阮益亨等[10]用温胆汤加减治疗以睡眠不安、心烦懊恼为主症的患者获得确切疗效。

综上研究表明，温胆汤以其独到的方药配伍，利胆和胃，通畅气机，调和阴阳，在以后的不寐治疗研究中，应把温胆汤放在更重要的地位，在调和阴阳的基础上随症加减，以期进一步开发该汤的临床应用及方药配伍的深厚内涵。

[1] 清·沈金鏊.李占永、李晓林校注.杂病源流犀烛[M].北京:中国中医药出版社,1994:153-154.

[2] 宋·严用和.王道瑞、申好真重辑.重辑严氏济生方[M].北京:中国中医药出版社,2007:78-184.

[3] 马伯艳,秦佳佳,张福利.浅论温胆汤之源流[J].辽宁中医杂志, 2007, 34(3): 281.

[4] 周叔平． 论温胆汤之功效与主治[J]． 中国中药杂志，2003，28(3):286-287．

[5] 杨 庆，王建峰，祖义志.从阴火学说论温胆汤之“适寒温、调阴阳”[J].中医药通报，2016,15(2):24-26.

[6] 毛 亮，李中宇.“从脾胃论治失眠”经验总结 [J].辽宁中医药大学学报，2014，6(6)：161-162.

[7] 刘西强,崔德强,眭冬蕾.黄煌教授运用温胆汤经验[J]．广州中医药大学学报，2010，27(2)：189-191.

[8] 朱 薇.黄连温胆汤联合舒乐安定治疗痰热内扰型失眠的临床观察[J]．陕西中医，2016，37(3)：309-311.

[9] 袁 嫣.黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠23例临床观察[J]．实用中医内科杂志,2015,29(12):31-32.

[10] 阮益亨，周岳君．加味黄连温胆汤治疗痰热内扰证失眠患者112 例临床观察[J].浙江中医药大学学报，2014,38(2)：170-172.

(收稿：2016-09-25)

入睡和睡眠障碍/中医药疗法 温胆汤/治疗应用

R256.23

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.02.050