电针治疗缺血性脑卒中临床研究思路探讨

周斯琪，唐 巍，付周婷，闵 婕，王道均

(1.安徽中医药大学，安徽合肥230038； 2.浙江中医药大学，浙江杭州310053）

电针治疗缺血性脑卒中临床研究思路探讨

Discussion on clinical research in the treatment of ischemic stroke by electroacupuncture

周斯琪1，唐 巍1，付周婷1，闵 婕1，王道均2

(1.安徽中医药大学，安徽合肥230038； 2.浙江中医药大学，浙江杭州310053）

●“太阳每天都是新的”。河流的不断流动使谁都无法“两次踏进同一条河流”。习惯于竖着切苹果的人永远也不会发现苹果内的五角星图案。固有的学科知识有时会成为你难以脱掉的有色眼镜，请想一想它的局限，再看一看其他学科的发展，创意和灵感就产生了。

缺血性脑卒中；电针；中风

缺血性脑卒中，中医称之为中风，是指由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生对应的神经功能缺失的临床表现。脑卒中是危害中老年人身体健康的主要疾病之一，是内科常见病、多发病。中国卒中协会2015年首次发布的中国卒中流行报告显示，脑卒中是中国居民第一位死因［1-2］，且在脑卒中患者中，出血性卒中呈下降趋势，缺血性脑卒中呈上升趋势［3］。

虽然目前对于中风的治疗尚缺乏特效性的手段，但针刺方面有着独特的优势［4］。无论是临床疗效的观察，还是大量实验研究结果均显示，针刺对缺血性脑卒中患者言语、肢体功能的恢复疗效显著［5-6］，尤其电针广泛应用于脑血管病后肢体、言语功能恢复中［7-9］。本文将就电针应用时的电针刺激参数、治疗时机、选穴规律及电针作用机制作一探讨，以此进一步在临床上推广其使用。

1 电针刺激参数

电针刺激参数包括波形、波幅、波宽、频率和持续时间等，集中体现为刺激量。电针的刺激量如同针刺手法一样，对临床治疗具有指导意义［10］。从搜集的临床研究文献看，电针刺激参数的不同，可能对缺血性脑卒中的疗效有一定的影响，这其中研究较广泛的是频率。不同频率的刺激，展现的电针效应不同［11］。

孙远征等［12］观察不同波形电针对3组患者经过2个疗程后的临床疗效来研究疏波、密波、疏密波电针对缺血性脑卒中后轻度认知障碍的影响。结果显示：疏波、密波、疏密波的电针治疗均可改善轻度认知障碍，但疏密波总体疗效优于疏波和密波。吴伯涛等［13］对比电针断续波、疏密波、连续波联合康复训练治疗脑卒中后肩关节半脱位的疗效差异后得出，电针断续波能有效改善肩关节半脱位，促进肩关节功能恢复，且效果优于电针疏密波和连续波。

王延武等［14］观察不同频率电针治疗脑卒中后抑郁的临床疗效。通过研究得出20 Hz、50 Hz及100 Hz电针均能改善卒中后抑郁患者活动能力及抑郁程度，其中以20 Hz电针疗效最佳。任媛媛等［15］使用不同频率即20 Hz、40 Hz、60 Hz的电针治疗卒中后痉挛性瘫痪，结果显示3种刺激频率对于降低痉挛肌群的肌张力，缓解肌痉挛，促进中风患者的康复均有一定作用，总有效率20 Hz优于40 Hz、60 Hz。

此外，在电针治疗的时间间隔选择上，冯喜莲等［16］通过对比观察每日1次与每日两次两种不同时间间隔，对缺血性脑卒中患者的疗效差异，发现两种时间间隔均可改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能和生活能力，但每日两次的电针时间间隔在临床疗效、语言、肢体肌力、进食、修饰、上厕所、转移等方面效果优于每日1次的疗法。

以上的临床研究提示，在针灸刺激参数的研究中，研究最为深入广泛的为电针频率，而在波形、波幅、波宽等选择上研究较少。临床电针刺激参数，可选择不同频率、不同波形的电针刺激参数的观察设计，以筛选更适合临床治疗的刺激量。

2 电针的治疗时机

针灸治疗中风，对于神经功能的康复如肢体运动、吞咽等有良好的促进作用，一般而言针灸越早效果越好［17］。余白浪［18］将脑梗死急性期患者分为3组，即分别为起病后第1个月、第2个月、第3个月行电针干预，并选取非脑梗死患者作为对照组，探讨电针干预对卒中患者脑脊液中γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）变化的影响。研究结果显示，患者病情稳定后即可进行电针干预，可将GABA提升，从而抑制神经元的损伤，缺血性卒中患者在病情发生后第1个月即可进行电针治疗。郑侠海［19］对急性缺血性脑卒中偏瘫患者介入电针治疗、自我康复训练，观察两者对偏瘫肢体的运动功能、肌张力和日常生活活动能力的作用，并评估其早期介入的时机及安全性。其结果证实，对发病在2 w以内的缺血性卒中偏瘫患者进行电针介入并无明显不良反应。同时，急性期的电针干预对改善患者独立生活能力具有帮助。此外，陈步巍等［20］对治疗急性脑梗死偏瘫患者进行电针的试验结果显示，早期电针治疗可能是通过减轻脑梗死患者神经功能缺陷，降低致残率，改善和恢复日常生活能力，从而促进急性脑梗死患者肢体偏瘫运动功能恢复。

3 电针取穴依据

缺血性脑卒中古称“中风”“类中”等，是在气血内虚的基础上，加之劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒等诱因，导致气血逆乱，直冲犯脑，致脑脉痹阻而导致的以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利或失语、偏身麻木为主症的疾病。中风后遗症作为影响卒中患者生活质量的一个重要因素，电针选穴可以根据不同的功能障碍选择合适的穴位以对症治疗。

3.1 脑功能的恢复选穴

刘兰群等［21］选用电针刺激四神聪、神庭和本神穴，将脑卒中后出现记忆障碍患者随机分为电针治疗组与对照组，电针组行电针刺激四神聪、神庭、本神穴及常规治疗，对照组仅行常规治疗。治疗后两组患者蒙特利尔认知评估量表总分及记忆分值增加，两项增加值比较电针组均比对照组提高明显。工作记忆的事件相关电位研究表明，治疗后两组患者比较，P300潜伏期缩短，波幅增高，电针组比对照组效果更好。刘娇等［22］选取百会、神庭配合康复训练治疗脑卒中后认知障碍，治疗结束后采用简易智能状态检查量表和日常生活活动量表评价患者认知功能和日常生活能力。试验结果显示，电针配合认知康复训练治疗脑卒中后认知障碍疗效优于单纯进行认知康复训练。Wu Tu Hsing［23］通过检测患者的神经功能，评估头皮皮下电刺激对缺血性脑卒中患者功能恢复的疗效。试验选择缺血性脑卒中发作18个月后的患者分为两组，接受皮下电针治疗十个疗程，试验结束后采用美国国立卫生研究院卒中量表评估指标，患者有较明显的功能改善，证实头皮电针对中风的治疗有一定的作用。

3.2 治疗中风后遗症选穴

宋书昌等［24］选取电针夹脊穴联合刺络拔罐法治疗中风后偏瘫患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组给予电针夹脊穴联合刺络拔罐法治疗，对照组给予常规针刺方法治疗。两组治疗后痉挛评定量表较治疗前评分降低，运动功能评定量表、巴氏指数评分均较治疗前上升，治疗组改善程度优于对照组。毛立亚等［25］将患者分为治疗组与对照组，两组均采用内科基础治疗，对照组另给予电针配合吞咽障碍治疗仪治疗。治疗组选择百会、风府、风池电针治疗加电针夹廉泉，直接刺激颏舌肌和咽缩肌等局部肌肉，促进吞咽功能的恢复。治疗组总有效率为90.00%，明显高于对照组的73.33%。

黎明全［26］探讨电针手阳明经五腧穴进行治疗脑卒中后肩-手综合征的疗效。患者分为两组，对照组用主被动运动及上肢和手的功能训练，治疗组在对照组的基础上加电针手阳明经五腧穴治疗，疗程为14 d。治疗后简式运动功能评定量表量表运动功能评价表、功能疼痛量表、日常生活能力评定结果显示，较治疗前均有显著改善，治疗组明显优于对照组。邓兰萍等［27］采用通督调神法，将卒中后抑郁患者给予通督调神针灸治疗，诊断为肝气郁结型患者，电针双侧太冲、内关；若为心脾两虚，则电针双侧公孙、内关。试验得出，通督调神法治疗中风后抑郁疗效较好。综合上述文献，电针治疗缺血性脑卒中，针对脑功能恢复多为局部选穴，而对中风后遗症的治疗，临床研究穴位选择多为特定穴和循经选穴。

4 机制研究

目前，在电针治疗缺血性脑卒中机制的试验研究上面，已经在干预蛋白、基因表达、血液流变、神经递质和其他超微结构等方面有较为深入细致的研究［28-30］，而近5年临床试验则集中在以下几个方面。

4.1 抑制炎症反应

张炘等［31］观察电针阳明经穴对急性脑梗死患者血小板膜蛋白纤维蛋白受体-1（platelet membrane proteinfibrinreceptor-1，PAC-1）和P选择素（platelet ligand for P-selectin，CD62p）表达的影响。其结果显示，电针阳明经穴对患者血中的PAC-1和CD62p有调控作用，尤其对PAC-1有明显的抑制。而PAC-1和CD62p均为血小板活化标志物［32］，当血小板过度活化时，会参与血栓的形成和炎症反应。因此，电针疗效的产生可能是因为抑制了炎症的发生和血栓形成。

4.2 对血清蛋白的影响

大量研究证明脑血管疾病可以导致血脑屏障通透性增加，使脑脊液和血清中S100-β含量升高。血清S100β蛋白的降低即预示着脑血管病变的转良。邓树荣等［33］测定针刺前后急性脑梗死患者血清S100β蛋白的变化，并用“醒脑开窍”的电针手法。发现电针疗效可能是通过降低急性脑梗死患者血清S100β蛋白水平来取效的。

4.3 改善脑血流

朱润佳等［34］通过电针治疗缺血性脑卒中恢复期患者的疗效评分和经颅多普勒的检测，观察电针治疗缺血性中风的临床疗效。对比治疗前后神经功能缺损评分及临床疗效，并通过检测，发现治疗后其颅内受累血管的顺应性和弹性较治疗前有所改善，脑血管的阻力减低。试验发现，电针治疗可以改善缺血性中风患者颅内受累血管的顺应性和弹性，降低血管阻力，从而改善或恢复颅内血管功能，增加脑供血，消除血管梗阻，促进中风后的康复。

4.4 保护神经元

已有研究证明，GABA是一种重要的抑制性氨基酸递质，它可以拮抗缺血引起的谷氨酸兴奋毒性，使神经元免受损伤［35］。缺血性卒中会引起GABA含量有所下降，因此GABA可能对卒中后神经起保护作用［36］。余白浪［18］探讨电针干预对卒中患者脑脊液中GABA变化的影响，结果显示，缺血性脑卒中患者进行电针干预后，可将GABA提升，从而抑制神经元的损伤。

5 小结

针灸治疗中风，对于神经功能的康复如肢体运动、吞咽等有良好的促进作用。针刺治疗中风病是行之有效的治疗方法之一［37-38］。数据统计显示，电针治疗卒中，不良反应少，患者耐受良好［39］。根据以上文献，笔者对电针治疗缺血性脑卒中的临床研究提出以下几点建议：①电针刺激参数的选择：根据研究，选择疏密波或者断续波，频率20 Hz效果较好。建议以后的临床试验设计中增加对波形、波幅、持续时间等其他刺激参数的研究。②电针时间间隔：此类研究较少。有学者研究显示，一日两次电针治疗，效果好于每日1次。今后可增加观察电针治疗缺血性脑卒中时间间隔的临床研究从而为临床电针治疗提供参考。③电针时机：根据上述文献，早期电针可治疗缺血性脑卒中后患者，减轻神经缺陷、保护神经元、增强自主运动、改善后遗症且安全可靠。若患者病情稳定，条件允许，电针治疗可以尽早开始，并且越早疗效越好。④电针选穴依据：中风病的后遗症较多，目前在针刺方法的选取、刺激强度的大小、方案的配合、疗效的评价等方面还没有统一的标准，大多是根据医者自己的经验，采取不同的方式治疗，尚难整合出一个最佳的方案［40］。选穴标准随意性较大，特异性穴位的研究较少。穴位配伍没有理论和实验依据，刺激量、刺激时间没有统一的标准，较多研究采用对症选穴。此外，中医学中缺血性脑卒中称为“中风”，按照病机划分为不同证型，不同分型应该辨证论治，电针选穴应同样遵循。但临床研究方面辨证针刺、病、证相结合的研究甚少。⑤临床研究机制：从上述临床研究看，近年临床对电针治疗缺血性脑卒中的机制研究不足，并且各指标的观察方法和操作不够严谨，大多实验只罗列出观察指标，对机理的探讨不够深入。因此，以后进行临床研究需要参考其他疗法临床研究从多个层面完善电针对缺血性脑卒中的机理探讨。

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（编辑：翟春涛）

R473.74

A

1671-0258（2017）04-0063-04

国家自然科学基金项目（81373711）；安徽高校科研创新平台团队建设项目之“针灸理论、技术与应用创新团队”（2015TD033）；安徽中医药大学校级探索性科研项目（2016ts027）

周斯琪，在读硕士研究生，E-mail：375383088@qq.com

唐巍，博士，教授，硕士研究生导师，E-mail：tangwei2633@163.com