平板运动试验与12导联动态心电图对冠心病的诊断价值

汪玉宝, 唐世琪

(1. 湖北省鄂州市中心医院 老年病科, 湖北 鄂州, 436099;2. 武汉大学人民医院 体检中心, 湖北 武汉, 430060)



综 述

平板运动试验与12导联动态心电图对冠心病的诊断价值

汪玉宝1, 唐世琪2

(1. 湖北省鄂州市中心医院 老年病科, 湖北 鄂州, 436099;2. 武汉大学人民医院 体检中心, 湖北 武汉, 430060)

12导联动态心电图; 平板运动试验; 冠心病

美国心脏协会的最新调查[1]显示，美国心脑血管疾病患者约占总人口的40.5%, 这些疾病主要为高血压、冠心病、脑卒中、心衰。中国每15 s就有1人死于心脑血管疾病，心脑血管疾病的总发病率和病死率呈现逐年上升的趋势，心脑血管疾病呈现出年轻化的态势[2]。冠心病是心脑血管疾病中较为常见的一种，由冠心病、心肌梗死、心律失常和心力衰竭导致的死亡率达到了15%。目前临床上诊断冠心病的主要方法有普通心电图(ECG)、平板运动试验(TET)、动态心电图(AECG)、冠脉CT、冠脉造影(CAG)等，其中冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”[3]。

平板运动试验是通过逐渐增加平板机的坡度和转速使患者需要的心肌耗氧量逐渐增加，由静息状态转为运动状态，由此来观察心血管系统的异常情况，发现心绞痛等心肌缺血的表现[4]。动态心电图较普通ECG的优势在于能够24 h或者更长时间连续记录患者在自然生活状态下的心电信号，判断患者是否存在ST段异常改变或心律失常情况，监测患者在日常生活状态下心肌缺血程度、时间、频度以及发生规律，进一步判断患者是否有临床或者是发病风险存在[5]。动态心电图所反映出来的心肌缺血总负荷是目前临床心肌缺血程度判断的唯一量化标准。本文以冠脉造影为标准，对平板运动试验和12导联动态心电图对冠心病的诊断价值进行对比，现报告如下。

1 冠心病的概述

冠心病是冠状动脉粥样硬化引发血管腔堵塞或因冠状动脉痉挛所导致的心肌缺血缺氧引发的心脏病，又称为冠状动脉性心脏病、缺血性心脏病[6]。冠心病多发于中老年人，发病的主要危险因素有吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、饮酒、肥胖症、内分泌功能紊乱等，还有一些新的危险因素，包括睡眠呼吸暂停综合征和牙周病等[7]。心肌缺血是冠心病发生和发展的重要环节，尽早发现心肌缺血并进行治疗对冠心病的预后十分有利。

冠心病的临床表现不太典型，特别是一些隐匿性冠心病，不易被发现，很多患者直至出现了恶性心血管事件或者猝死才到医院诊治，延误了最佳治疗时机，导致诊疗效果不好[8]。另外，一些基层医院在冠心病诊断方面有所欠缺，存在“过度诊断”的现象，本应是功能性房早、室早等一些良性心律失常，常被误诊为“冠心病”，给患者的身心带来较大的伤害，而真正需要救治的患者却没有及时的诊断出来，造成延误病情的严重后果[9]。

2 冠脉造影对冠心病的诊断

2.1冠脉造影的阳性判断标准

冠状动脉造影阳性标准：任何一支或者多支冠状动脉狭窄>50%以上即诊断为阳性。评价冠脉血流程度使用TIMI的分级指标[10]: ① 0级：无血流灌注; ② Ⅰ级：造影剂不能够完全通过，冠脉狭窄远端无法充盈; ③ Ⅱ级：冠脉狭窄远端全部充盈，但显影较慢且造影剂消除也慢; ④ Ⅲ级：冠脉远端可迅速的充盈且消除较快，与正常冠脉血流相同。

2.2 冠脉造影对冠心病的诊断价值

冠脉造影联合左心室造影可以清晰地显示冠脉狭窄或者堵塞的程度、冠脉分布状态、侧支循环情况、粥样硬化特点等，能够为冠心病的诊治提供有效依据[11]。因此，在冠心病的诊断中，冠脉造影处于主导地位。但是，因其对冠脉的功能、储备、心肌缺血阙值、程度等均不能够给予评价，加之又是有创检查，检查过程存在危险因素且较易发生并发症，故也存在一定的局限性。

3 平板运动试验对冠心病的应用价值

3.1 平板运动试验的阳性判断标准

平板运动试验阳性标准[12]: ① 在运动中或运动后出现的ST段缺血性下降>0.1 mV: ② 运动中出现心绞痛; ③ 出现血压下降和严重心律失常; ④ ST段抬高。

3.2 平板运动试验对冠心病的诊断价值

平板运动试验在临床上应用广泛，作为一种无创性检查方法，价格低、操作简单获得了很多患者的青睐。一般情况下正常人的心脏排血量和冠状动脉的血流量都有一定的代偿能力，因此冠心病患者在静息状态下，虽然冠脉狭窄较严重，但如果冠脉血流量能够满足生理需要，在没有出现心肌缺血的情况下，其心电图均会表现出基本正常的状态[13]。采用平板运动试验后，伴随着患者的运动负荷不断增加，心肌耗氧量和冠状动脉血流量都随之增加，此时冠状动脉狭窄显然已经不堪重负，心肌缺血情况逐渐显露, ST段也会发生明显的改变，根据ST段改变的程度、部位、持续的时间等可以推测出心肌缺血的严重程度[14]。

3.3 平板运动试验的局限性

平板运动试验通过逐渐增加患者的运动量来使其心肌耗氧量增加，检测患者在承载了一定的运动负荷以后，冠状动脉的血流量是否能够满足生理需要，其心肌缺血的情况是否显现[15]。但在实际的诊断过程中，平板运动试验中所显示的ST段改变并不是冠状动脉狭窄所特有，因此存在一定的假阳性。导致假阳性的原因主要有[16]: ① 更年期妇女的植物神经紊乱和雌性激素改变易误诊为冠心病; ② 高血压、心脏病患者常见的心肌肥厚; ③糖尿病患者常见的微血管病变和心肌病变。检查结果中出现假阴性的原因有: ① 单支冠状动脉病变; ② 病变部位位于冠状动脉远端、分支血管; ③ 年轻患者对运动耐受能力强，运动量不足。因此在使用平板运动试验来判断管性病时需要考虑平板运动试验的局限性，不能够依赖于平板运动试验的结果，应结合患者的临床症状和其他辅助检查来进行综合考虑。

有文献[17]指出，在与冠脉造影结果进行对比后发现平板运动试验诊断冠心病的特异性为70%～90%, 敏感性则与病变血管支数相关。平板运动试验对低危人群使用价值较小，但对有冠心病危险因素的胸痛患者，则有较高的使用价值。

3.4 平板运动试验在判断冠心病的预后价值

冠心病的预后评价中，针对稳定性心绞痛，平板运动试验能够帮助区分大运动量时才出现缺血反应的低危组和低运动量时出现严重缺血反应的高危险组，通过平板运动试验的结果来为下一步治疗提供有效的参考[18]。

4 12导联动态心电图对冠心病的应用价值

4.1 动态心电图的阳性判断标准

12导联动态心电图阳性标准[19]: “3个1标准”，以等电位线为标准基线, ST段呈水平型或下斜型: ① 下移≥0.1 mV; ② 下移时间持续≥1 min; ③ 2次心肌缺血发作时间相隔≥1 mms, ST段测量以J点为准。

4.2 动态心电图在冠心病心肌缺血诊断方面的

诊断价值

动态心电图在冠心病的诊断中有独到的、不可替代的优点，是唯一能够在日常生活状态下检测心肌缺血的方法，能够对心肌缺血进行综合的评价，在日常活动的情况下即可进行检测，包括心肌缺血的阙值[20]。冠脉造影是诊断冠心病的金标准，但也有其局限性，主要表现在对冠脉功能、储备、心肌缺血的程度、阙值、分布规律等不能够进行准确评价，加之冠脉造影属于有创检查，且不能够多次检查，因此在临床检查中存在一定的难度[21]。动态心电图的优势为: ① 能够诊断日常活动引发心肌缺血。平板运动试验和动态心电图二者均是检测冠心病的无创方法，但在临床应用中，二者还是存在较大的差别。平板运动试验必须在患者进行一定的运动后才能够通过ST段的变化来进行下一步的诊断，而动态心电图和平板运动试验相比较，动态心电图的检测则不需要患者进行一定的运动，动态心电图所检测出的心肌缺血的阙值明显低于平板运动试验，由此可见动态心电图所检测出的心肌缺血的阙值越低就意味着患者的冠脉病变越发严重。简而言之，患者在动态心电图和平板运动试验检测中均呈阳性时缺血指数要比平板运动试验检测呈阳性而动态心电图呈阴性的患者更为严重。② 能够对心肌缺血进行综合评价。动态心电图能够弥补冠脉造影在临床检查中的不足。对于冠心病患者，常规的心电图难以准确检测到心绞痛发作时的ST段改变，12导联动态心电图检查可以实现24 h对患者心肌缺血的ST段改变进行检测，能够描绘出ST段变化的形态、程度、起止时间和持续时间，对冠心病的临床诊断和治疗提供有效的科学数据。通过12导联动态心电图的检测结果可以准确的判断出心绞痛类型和程度。应用动态心电图既可以识别高危病人，也能够对稳定性冠心病患者进行有效的检测。③ 动态心电图对无症状心肌缺血的诊断。无症状心肌缺血指的是有心肌缺血的客观证据，但在临床上患者并没有胸痛等心肌缺血的主观症状存在。近年来随着动态心电图在临床上的广泛应用，无症状心肌缺血的诊断率也得到了明显的提高。如果不使用动态心电图进行检测和评估，那么大约有80%的心肌缺血不能够被检测出来，这意味着心肌缺血会在毫不知情的情况下危害人们的健康[22]。有关统计显示，在冠心病稳定型心绞痛患者中，无症状心肌缺血的发作率高达75%, 在冠心病不稳定型心绞痛患者中，无症状心肌缺血的发作率更是高达84%。尤其是对老年冠心病患者来说，使用动态心电图检测能够尽早的发现心肌缺血，尽早对其进行预防和治疗，降低发病风险。

4.3 动态心电图的局限性

动态心电图是冠心病的无创检查手段之一，能够为冠心病的诊断和治疗提供有效的定量信息，但检测结果依旧存在一定的局限性[23]。① 心肌缺血并不是引发动态心电图中ST段改变的唯一因素，药物因素、体位变化均能够导致ST段的改变，当然不排除没有冠心病的正常人，因此对冠心病的检查想要单纯的依靠动态心电图来进行判断，显然局限性较大。② 动态心电图不能够识别P波，不能够准确的判断心律失常的种类。③ 没有统一的参考值，因此检测结果虽然是定量指标，但因为没有统一的参考值而无法准确的确定是否在正常的范围之内。④ 不能够马上获得检测结果，对于急性心肌缺血等急症往往不能够等待检测结果再进行分析。

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2017-01-10

唐世琪

R 541.4

A

1672-2353(2017)07-202-03

10.7619/jcmp.201707071