慢性咳嗽儿童及其家长心理行为问题原因探讨

张婷婷, 杭 杲

(扬州大学第四医学院, 江苏 南通, 226010)



慢性咳嗽儿童及其家长心理行为问题原因探讨

张婷婷, 杭 杲

(扬州大学第四医学院, 江苏 南通, 226010)

慢性咳嗽; 心理行为; 原因

咳嗽是儿童呼吸系统疾病的最常见症状之一，儿童慢性咳嗽是以咳嗽为主要或唯一的临床表现，并且病程>4周，胸片基本正常，主要指慢性非特异性咳嗽[1]。研究[2]表明，慢性咳嗽给患儿带来躯体不适的同时，还会影响患儿的睡眠、学习、交往、抑郁体验、焦虑体验、认知水平及情感水平等，从而导致恐惧、焦虑、自卑、社会退缩等[3]。

儿童慢性咳嗽患病率高达7%, 中国多中心与大样本研究[4]表明，儿童慢性咳嗽最常见病因前3位是咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)和感染后咳嗽(PIC)。慢性咳嗽的病因多样伴有重叠，病程一般较长，诊断及治疗常是动态修正的。多数家长反复在社区诊室或基层医院诊治，滥用抗生素及激素情况比较常见[5]。儿童和成人相比，大脑功能和结构发育尚不完善，对自主神经和情绪的调节能力较弱，并且各个年龄阶段的神经生理和心理的特点不同，故较容易出现心理行为问题。随着社会经济的发展，世界范围内儿童行为问题的发生率也在提高[6]。儿童行为问题通常分为内隐行为问题和外显行为问题。内隐行为问题主要指影响儿童内部心理特征的心理卫生问题，包括焦虑、抑郁和退缩等。外显行为问题主要反映儿童对外部环境的消极反应，以品行障碍症状为主，例如攻击、多动和违纪等[7]。促使儿童发生心理行为问题的相关因素很多，包括儿童气质、家庭环境、生物学因素、外环境因素等，其中疾病是主要影响因素之一。

患有慢性疾病儿童常有行为和情绪障碍。无论依据普适性量表还是特异性量表均可发现慢性咳嗽对患儿心理健康的影响相当突出[8-9], 大约53%的患儿伴有心情的压抑。慢性疾病患儿心理行为问题检出率高于正常儿童，临床医生在治疗中往往会忽略这些问题，可能会影响临床药物治疗的结果及整体治疗的结局[10]。儿童早期是儿童智力发育、个性以及社会行为发育的特殊敏感时期及关键时期，各种心理行为异常不仅影响患儿的生长发育及以后的学习及生活质量，有行为问题的儿童也是发生伤害的高危人群，势必会增加学校、家庭及社会的负担[11]。

1 患儿出现心理行为问题的原因

1.1 气质因素

气质是一项重要的个体心理指标，不仅直接影响到儿童的心理活动和行为，而且与躯体疾病相互影响。慢性咳嗽儿童多具有消极的气质特点，慢性咳嗽带来的痛苦往往使患儿感到恐惧、烦躁和沮丧，挫伤患儿的自信心和自尊心，进一步加重其消极情绪，患儿容易和父母及周围环境产生矛盾冲突，使一些消极气质得到加强。疾病和环境的干扰又可以改变一个人的气质。一些焦虑儿童在早期就会表现出与众不同的气质特点，这种气质特点可预测未来发生焦虑和行为问题的可能性[12-13]。

1.2 慢性咳嗽疾病本身造成的不适

咳嗽的反复及长期治疗等特点直接影响患儿的情绪及认知等心理发育，引起焦虑、抑郁及自我认识的改变。同时这类患儿接触的外界事物相对较少，在相对封闭的环境中，学习不到各种社交本领，心理上处于不安、过分依赖和情感不成熟的状态。长期或反复咳嗽使儿童表现出对疾病的恐惧而引起焦虑和烦恼，这种不良的情绪变化使大脑皮层兴奋作用于下丘脑，通过迷走神经释放乙酰胆碱，又可引起支气管的收缩，同时造成内分泌功能失调，干扰机体正常免疫反应，进而陷入恶性循环。

1.3 疾病引起的活动受限、社会交往障碍、对学习成绩的影响可致心理行为异常

患儿因长期处于疾病状态，认为自己和别人有差别，自我评价过低。父母多会限制患儿活动，而活动又是儿童行为发展的重要基础和源泉，故限制活动会导致患儿身体状况和社交能力双重后退。在学校或其他公共场合，患儿往往会担心害怕剧烈的咳嗽会影响同学，引起周围人的关注，或者因经常生病请假而受到冷落和歧视，觉得别人反感、讨厌自己，而不敢主动与同学一起玩耍、做游戏，久而久之，交往范围缩小，社交能力下降，性格变得孤僻，产生自卑、忧郁、孤独等心理[14]。

1.4 住院治疗

住院治疗也是引发患儿心理行为问题的一个应激性变化，因为住院扰乱了患儿的正常生活和学习秩序，与熟悉的环境分离时归属感受到威胁、挫折和限制，患儿变得不知所措，产生自卑感，出现焦虑不安及对他人敏感等表现[15]。学者认为学龄期是儿童抽象思维和逻辑思维迅速发展，学习的自觉性和积极性大大提高的关键阶段，缺课住院的患儿因不能像其他同龄儿一样生活、学习而觉得自己可怜，期望受到重挫、容易产生焦虑、抑郁情绪。

1.5 家长的情绪变化也成为影响儿童情绪的重要因素

家庭是儿童生活的最重要的环境，是提供儿童心理情感支持的主要场所，父母本身的心理健康状况、行为模式、养育技巧、婚姻状况、以及家庭经济对儿童的行为产生影响[16]。慢性咳嗽可使家庭成员特别是看护人的心理行为产生变化，并导致家庭功能的改变，家长往往因担心患儿的生长发育及疾病迁延不愈而感到过度的紧张、焦虑、自责、厌恶、苦恼，并过分迁就患儿的行为问题，不敢对患儿的异常行为问题进行约束，助长和强化了患儿的不良心理行为发生，使患儿依赖性增强、社会退缩。当家长有焦虑、抑郁等精神问题时，患儿会面临慢性压力、父母婚姻冲突、家庭危机甚至家庭暴力等危险因素[17]。家长很难使用正确的沟通方式来管理儿童的不良行为，甚至代之以体罚或者是情感剥夺，家长的不良情绪会使孩子感到内疚、恐惧、孤独和忧虑，对儿童心理发育极为不利[18]。有研究[19]表明，这种家庭角色混乱、不稳定的家庭容易出现家庭成员心身疾病和子女行为不良。监护人中尤以母亲的焦虑、抑郁情绪对儿童情绪调节功能影响显著，并可能会通过新的代际基因传递而持续发挥作用。除此以外，父母的教养方式和处理家庭问题的技巧对孩子的心理健康、自我意识的培养、积极的生活态度以及自我效能等有重要的影响[20]。

2 患儿家长心理问题原因

2.1 文化程度及职业背景

由于文化程度及职业背景的不同，对疾病的认知水平也不同，部分家长缺乏对疾病的正确认识，过分关注药物的副作用，对医生不够信任，这些因素都直接影响治疗的依从性，影响治疗效果。消极的认知思维和应激事件是引起焦虑等不良情绪的主要原因，应该对家长进行健康教育，以减少患儿及父母的应激源数，使父母采用更加积极的应对方式[21]。

2.2 病情反复

父母常因儿童反复咳嗽而感到紧张、苦恼和恐惧，并且这种情绪体验反复持续存在诱发出现焦虑等症状。母亲的症状往往比父亲更为严重、广泛，与女性要负担工作、育儿等多项重任，加之植物神经功能较男性敏感和社会因素的作用有关，母亲在应对儿童反复咳嗽这一事件时更易出现情感障碍。特别是当病情反复时更易出现心理问题，如情绪低落、精神紧张、焦虑，导致夫妻关系不合、家庭冲突事件增多等。

2.3 经济原因

家庭收入低甚至无职业的患儿家长对于支付医疗费用压力很大，有时需要住院治疗，导致家长旷工的同时还要忙于支付患儿的住院治疗费用，因此给患儿的家庭带来极大的困扰，进而引发焦虑、抑郁等负面情绪。许多家长都有不同的就医经历，期望很高，因此，患儿家长的心理很脆弱，解除他们的顾虑，取得他们的信任和治疗的配合尤为重要。

2.4 家长的心理健康状况、负性生活事件与患儿疾病转归存在较大的相关性

家长的心理问题会导致患儿出现行为问题或加重其本身的行为问题。而家长把大部分的精力投入在为患儿寻求和维持更好的治疗，而忽视了其自身的心理调节，压力较大，心理问题也日益严重。抑郁和某些焦虑的反应，很容易被儿童从关系密切的成人，特别是父母那里学习和模仿。如果不予干预，长期任其发展，一些心理行为异常将发展成精神疾病，并需要联合药物的治疗。

3 儿童常用心理行为问题评定量表

3.1 Achenbach儿童行为量表(CBCL)

CBCL是由美国著名心理学家Achenbach T. M. 和Edelbrock C编制的广谱的儿童行为、情绪问题及社会能力评定量表，分为2～3岁及4～16岁2个部分，是目前国际上应用最广泛的儿童行为评定量表。20世纪80年代时中国修订并制定了中国常模，在临床和科研工作中得到广泛应用。通过该量表可以较详尽地了解儿童行为问题的发生模式和分布特点，能有效地区分儿童情绪障碍及违纪行为，为早期的及时干预治疗提供客观依据。但其仅为筛查量表，如有异常需结合其他资料补充方可进一步明确诊断。缺点是对孤独症障碍谱系的敏感性不足。

3.2 Conners评定量表

Conners量表是由Conners编制的评估儿童常见行为问题的量表，分为父母用评定量表(PSQ)、教师用评定量表(TRS)和简明症状问卷(ASQ)。PSQ适用于3～17岁的儿童，包括5个分量表：品行问题、心身问题、学习问题、冲动-多动、焦虑及多动指数，具有良好的信度及效度，也是儿童多动症的比较好的评定工具。TRS用于评估6～17岁儿童青少年行为问题，包括28项条目，3个因子(品行问题、多动、注意力不集中-被动)及多动指数。Conners量表对儿童多动症的诊断敏感，并可作为校标用于其他量表的引进，同时用于药物治疗、行为矫正、家庭治疗、家长治疗和综合干预治疗后的疗效评估。有研究表明将PSQ和PSQ结合使用，灵敏度达96%, 并且可以提高诊断的准确性。

3.3 Rutter儿童行为量表

Rutter儿童行为量表由英国儿童精神病学家M. Rutter编制，是目前评估儿童行为问题的常用筛查工具之一。该量表分教师问卷和家长问卷，并且将行为问题分为A行为(反社会行为)及N行为(神经症行为)2类。该量表仅用于学龄期儿童，能很好地区别正常儿童和有行为问题的儿童，还能区别违纪行为和神经症问题，灵敏性、特异性和总效率都比较高，应用较广泛。

4 儿童心理治疗方法

慢性咳嗽患儿多存在不同程度的心理行为问题，现研究认为对慢性咳嗽儿童的心理干预治疗不可或缺[22]。儿童心理治疗的内容涉及儿童心理发展、儿童行为问题、情绪问题、学习问题及家庭关系问题，治疗方法也是种类繁多，针对不同的行为问题，治疗的方法也不同，主要简单介绍几种常用的治疗方法。

4.1 行为治疗

行为治疗是目前治疗儿童心理障碍的主要方法，是一种疗程相对较短的方法。包括操作疗法、示范疗法、暴露疗法、社交能力训练、放松训练、角色扮演及行为激活等，常常与认知治疗及家庭治疗合用。临床上主要用于治疗恐怖症、强迫症、注意缺陷多动障碍(ADHD)、品行问题、进食障碍及分离性焦虑障碍。

4.2 认知治疗

该方法旨在真实评价患儿当前的问题和情境，教会患儿明确问题，建立新的认知，纠正不良认知，进而认知重构。儿童和青少年的认知治疗常常与其他治疗方法联用，特别是行为治疗技术。

4.3 家庭治疗

家庭治疗对儿童行为障碍、情绪障碍、学习障碍及亲子关系紧张治疗效果都不错，尤以治疗情绪障碍效果最好。特别是慢性咳嗽儿童往往家长也有心理问题并相互影响，所以该方法较适合。主要采用的是家庭会谈形式，治疗时间较长，需要所有家庭成员的坚持与配合。

4.4 音乐治疗

20世纪中期开始，音乐治疗逐渐成为一种独立的治疗方法。音乐可直接刺激大脑皮层及边缘系统，改善儿童情绪及行为，特别是儿童孤独症及缄默症非常适合，还可以改善注意ADHD的症状和情绪，提高自信及社会交往能力。并且已经运用于哮喘的治疗，改善哮喘患儿的肺功能和生活质量[23]。

4.5 游戏治疗

游戏是儿童的天性，游戏治疗最适合3～11岁儿童，种类众多。包括认知行为游戏治疗、格式塔游戏治疗、亲子游戏治疗、沙盘游戏治疗、儿童中心游戏治疗等一系列，不仅适用于各种儿童情绪障碍和行为障碍，还具有诊断评估功能[24]。

5 问题与展望

目前国内外对于儿童慢性咳嗽的心理行为问题研究多包含于慢性咳嗽儿童的生活质量或是对其父母的生活质量的影响中，但无论是普适性量表还是特异性量表，其研究的维度均较广，例如父母代评-儿童慢性咳嗽特异性量表(PC-QOL), 其涵盖了心理、生理及社会功能3个方面。而具体针对某一年龄阶段的慢性咳嗽儿童具体的行为问题及其相关因素的研究比较少。

有研究[25-26]显示经过综合治疗后的慢性咳嗽儿童在同伴交往、自我认知、躯体体验、焦虑体验、抑郁体验和家庭生活等多方面的得分高于治疗前。儿童期心理行为问题会增加将来成年期犯罪的发生风险，故儿童时期的心理发育对其一生的影响都是重要而深远的，对临床工作者来说，心理行为问题要及早诊断和干预。目前大部分临床儿科医生缺乏相关心理学的知识，不能敏锐地发现患儿及家长存在的心理行为异常。因此，作者呼吁广大的临床儿科医生要掌握基本的心理学知识，在对患儿的躯体疾病进行治疗的同时，要重视对患儿心理行为的矫正。另外，对家长进行正确的心理辅导也将有利于儿童身心的健康发展。

由于中国的心理疗法起步较晚，20世纪80年代后才逐渐登上舞台，受多方面因素的限制，在临床普遍开展较为困难，但随着医学逐渐地向生理-心理-社会医学模式发展，心理因素在慢性咳嗽治疗中的作用也日益受到重视[27]。现已经有学者呼吁将儿科慢性疾病患儿的心理行为异常的干预治疗纳入整体治疗方案中。

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2016-09-20

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1672-2353(2017)07-205-04

10.7619/jcmp.201707072