慢性主观性头晕的诊疗现状

陈胜茹，朱 创，宋英利，韩斗升

慢性主观性头晕的诊疗现状

陈胜茹，朱 创，宋英利，韩斗升＊

慢性主观性头晕（CSD）是一类由前庭性疾病和精神性疾病之间交互反应而产生的临床综合征。它由行为因素介导或心理因素参与，表现为非旋转性头晕、主观不稳感、头重脚轻、头胀满感等。器质性头晕或眩晕疾病与精神心理性因素在CSD的发生发展过程中交互作用，其临床诊断要点侧重于核心临床症状，其治疗包括药物学治疗，心理干预-认知行为疗法，以及前庭康复相结合的方法。现就CSD的机制、诊断、治疗现状进行综述。

慢性主观性头晕；精神心理因素；认知行为疗法；前庭康复训练

慢性主观性头晕（chronic subjective dizziness，CSD）是一种以慢性非旋转性头晕或主观不平衡感，对运动刺激高度敏感，对复杂视觉刺激或精细视觉任务耐受差为特点的临床综合征。头晕、眩晕在一般人群中的发生率可达20%～30%，其发作常使患者焦虑和恐惧［1］。大多数头晕可通过详细问诊获得准确病史而得到明确诊断，但临床上还遇到一类患者，其头晕表现为含糊难于描述的头昏或头晕，查体无明显阳性体征，这一疾病长期困扰临床诊治。医学界较早已认识到精神心理因素可能对某些头晕症状起到关键作用并对此进行了大量研究，鉴于这些研究，Staab等提出了慢性主观性头晕（chronic subjective dizziness，CSD）的概念［2］。

1 CSD的概念

CSD的概念由Staab和Ruckenstein在2004年—2005年首次提出，反映了精神因素与神经科-耳科疾病之间的紧密联系。人们很早就认识到心理因素对正常人平衡功能的影响。例如处于焦虑、抑郁状态或具有焦虑、抑郁特质的人，有依赖视觉信息维持平衡的倾向性，即使视觉信息是错误的，与前庭系统提供的正常平衡觉相矛盾，也倾向于接受视觉信息。因此视觉的暗示干扰了前庭系统对平衡功能的影响，这一类慢性头晕疾病往往由行为因素介导，或心理因素参与，或产生心理后果，由于缺乏认识，笼统称之为“心因性头晕“［3］。 德国学者 Brandt于1996年提出恐惧性姿势性眩晕的概念（phobic postural vertigo，PPV），将其核心症状界定为：（1）主观性头晕及不稳感，可伴有自主神经功能紊乱；（2）身体扰动性幻觉，症状具有慢性特点，症状可有起伏或减轻趋势但从未消失过［4］。 Jacob 等［5］定义了空间运动不适（space motion discomfort，SMD），主要症状为：（1）不能根据视觉或深感觉信息进行正常空间定位；（2）对正常运动不适感和平衡不安全感。英国的 Bronstein［6］定义了视觉眩晕（visual vertigo，VV）这是对复杂视觉刺激环境高敏感性反应而产生的一种头晕不稳感觉，通常在人流穿梭的超市、商场等环境行走时发生，视觉与其他感觉信息冲突时过度依赖视觉信息为诱发因素。但上述概念无法对“心因性头晕”的临床特征进行准确、全面的概括。因此，Staab团队在前人研究的基础上，提出了CSD的概念，指长期（不少于3个月）的非旋转性头晕及主观不稳感，对运动刺激高度敏感，在复杂视觉环境中可有症状严重化。

2 CSD的病因与发病机制

CSD青春期至成年后均可发病，女性略多于男性，目前国内尚无准确的发病率文献报道，国外也未有大样本多中心的研究，其在人群中的发病率有赖于进一步研究。目前的研究认为，CSD主要分3种类型：（1）心因型。这一类型见于无器质性疾病包括没有器质性前庭疾病的病人，头晕不稳定慢性症状是原发性焦虑疾病的表现，在惊恐症最常见。病人的精神性疾病达到了可以诊断的标准，属于原发性心因型CSD，占所有CSD病人的1/3。剩下的2/3均与短暂性器质性疾病诱发急性眩晕或头晕有关，随着躯体性疾病好转但没有及时形成完全性代偿，持续性的头晕和不稳症状逐渐以CSD形式出现，激发形成了精神症状。这2/3多与躯体性器质性疾病相关，由于相关方式不同分为两类。（2）神经耳源型。这一类型发生在之前没有焦虑等精神性疾病的病人，约占1/3，急性神经耳源性疾病发作早期焦虑水平较高，随着器质性疾病好转但是焦虑水平未有下降，继发了焦虑和抑郁疾病等精神性疾病。（3）交互型。这一类型发生在先前有焦虑疾病病史或具有焦虑特质/倾向的病人，急性前庭疾病发作之后，导致先前存在的焦虑疾病因此恶化加剧。这一类型器质性和心因性两种因素同时存在相互作用，约占 1/3［7］。

CSD疾病的病理生理机制目前难以系统清晰阐述，但从宏观上讲，其本质是前庭性疾病和精神性疾病之间交互反应而产生的一种病态性代偿。心理因素在慢性头晕形成过程中起重要作用。前庭-杏仁核通路是目前的重要学说，焦虑状态与平衡信心相关，长期的威胁-焦虑状态会发展为病理状态。杏仁核是一个本能性威胁评估中枢，与杏仁核相连的皮质边缘系统会把关注中心转向新的刺激，眶额部皮质介导姿势性威胁反应，影响人的运动和平衡控制［8］。

除了前庭-杏仁核通路外，Indovina通过比较18例CSD和18名健康者的声刺激后功能性磁共振成像结果，评估的大脑活动，与健康者相比，发现前庭性眩晕和焦虑相关的过程在大脑中重叠，特别是在脑岛和海马，前庭皮质与海马、额下回和前扣带皮质存在交互连接，减少前庭皮质的刺激也明显减轻上述部位的脑电活动［9］。

3 CSD的临床表现与诊断要点

CSD临床特征包括：（1）核心症状为超过3个月的持续性非眩晕性头晕或主观性不平衡感，可能会有头晕，头昏，头重，感觉自身与所处环境分离，身下地板移动感等；（2）症状出现没有具体诱因，但会因以下情况恶化：对自身运动或外界物体运动的慢性高度敏感性造成感觉不适；症状在有复杂视觉刺激的环境中恶化，如行走在人流穿梭的街道或超市时；（3）症状于直立位时最严重，卧位时消失或减轻。

由于CSD涉及精神性因素，早期诊断尤为重要。如果患者是由以前的器质性前庭疾患演变而来的，其发生多与治疗不彻底不及时致使没有形成完全性前庭中枢代偿机制有关。CSD的诊断要点包括以下几个方面：（1）躯体症状见临床特征部分；（2）病史和体格检查：无活动性的耳科及神经系统疾病、无明确导致头晕的治疗包括药物；（3）既往史包括可能有前庭性眩晕或头晕，头晕/不稳感在器质性疾病结束后至少持续3个月或以上；（4）影像学检查：颅脑影像学检查结果排除颅脑、内听道重要的解剖病变；（5）心理学量表发现临床上明显的焦虑或抑郁状态［10］。

4 CSD的治疗

随着医学的发展，有关CSD的药物、心理和康复的干预研究不断被发表。采用下面列出的干预手段，大多数CSD患者的症状能够有显著改善甚至彻底根除。

4.1 药物治疗 如果患者有活动性前庭疾病的依据，应及时治疗前庭性疾病。如果病人病史、查体及前庭功能检查未发现异常或显示已代偿，则一线药物为选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs），主要有：盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀等。虽然还没有大样本随机对照研究数据，但一些小样本无对照研究支持SSRIs对慢性头晕的治疗作用。药物治疗，要维持至少1年或1年以上才能减少复发。SSRIs通常从小剂量开始，逐步加大剂量，因此可能需要8～12周才能产生完全治疗作用［11］。SSRIs可能通过杏仁核和前庭中枢通路两个层面对CSD产生药物治疗作用。

4.2 心理行为干预治疗（cognitive behavior therapy，CBT） 主要是通过认知行为疗法治疗焦虑症或抑郁症，但对于CSD伴随的躯体症状作用不大。主要针对CSD产生的行为认知层面问题，例如恐惧回避性行为，对头晕的恐惧性想法，以及一些消极思维，对CSD早期进行认知行为疗法效果显著，但对于长期CSD病人疗效有限［12］。早期认知行为疗法可显著减轻头晕和头晕相关性回避症状，这种情况下的治疗疗效可以持久，与其他方法结合使用效果更好。

4.3 前庭康复训练（vestibular rehabilitation，VR）

适用于焦虑抑郁障碍程度较轻、伴有慢性前庭功能障碍、主诉不稳感恐惧摔倒者。越早开始前庭康复，效果越好，即使已经患了CSD，如果能坚持前庭康复训练，仍能使前庭代偿机制得以继续发展，逐渐形成较完全的代偿［13］。前庭康复由两大部分组成，前庭眼动反射康复（VRT）和前庭脊髓反射康（（BRT）。VRT主要通过头眼协调性固视机制进行康复，BRT主要由步态平衡训练构成，主要涉及躯体和下肢的康复治疗，CSD的前庭康复更侧重BRT防猝倒康复。

4.4 自体训练 自体训练 （autogenic training，AT）是以催眠状态为基础，通过自我暗示的6种精神性练习，减轻患者的紧张和压力。AT影响了人体自主神经，能够减轻因应激诱导的心理疾患。AT可减轻患者的焦虑，辅助SSRIs药物达到全面而有效地控制症状。

综上所述，头晕与焦虑障碍相关，许多患有神经耳科疾病的患者常合并有精神因素（焦虑障碍最常见），这些精神因素参与并维持了头晕的存在。当患者持续性非旋转性头晕超过3个月时，应考虑CSD的可能。虽然这类患者的头晕症状持续时间较长，但大多数患者可以从系统的综合治疗中获益，包括药物治疗、心理治疗、VR和CBT。

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Current diagnosis and treatment of chronic subjective dizziness CHEN Sheng-ru①，ZHU Chuang，SONG

Ying-li，et al.①The Clinic of Army Staff Dept.，North War-area，Jinan，Shandong 250001，China

Chronic subjective dizziness （CSD） is clinical syndromes characterized with the interaction between vestibulopathy and neurologic disease，which could perform nonspecific persistent sensations of dizziness，subjective imbalance，lightheadednessand/orfullnessin the head.This syndroncscould be mediated by behaviors，or by mental factors.CSD indicates relationships between chronic dizziness and acute vestibular or psychiatric disorders，including neuro-otologic type，psychiatric type or interactive type.The key steps to dignose CSD focus core clinical symptoms，the treatment includes vestibular rehabilitation therapy，pharmacologic interventions and psycho-behavioral interventions （cognitive behavioral therapy），etc.This paper reviewes their pathogenesis，and current diagnosis&treatment.

Chronic subjective dizziness；Psychologicalfactors；Cognitive behaviortherapy；Vestibular rehabilitation training

R741

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.037

250001山东济南，北部战区陆军参谋部门诊部 （陈胜茹，宋英利，韩斗升）；250000山东济南，解放军71939部队（朱创）

韩斗升，Email：348240042@qq.com

［2017－03－31 收稿，2017－04－28 修回］ ［本文编辑：王军红］