ARDS俯卧位通气患者发生压力性损伤的原因及预防进展

张 磊

（盐城市第一人民医院重症医学科，江苏 盐城 224000）

急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床常见的以顽固性低氧血症为突出特点的临床综合征，是目前重症医学领域面临的最重大挑战之一。俯卧位通气（Prone position ventilation，PPV）是指改善患者氧合状态的一种治疗性体位，机械通气过程中协助患者采取俯卧位的护理措施。俯卧位通气逐步成为重症ARDS的常规及规范化治疗手段[1]。但ARDS俯卧位通气会增加患者发生压力性损伤发生率，有研究显示患者发生率为42.7%[2]。压力性损伤将增加患者痛苦，降低患者生活质量，延长住院时间，增加医疗费用，严重时继发感染引起脓毒血症危及生命，也反映了医院医疗护理质量的高低，甚至成为医疗纠纷和诉讼的来源。护理人员应了解ARDS俯卧位通气患者压力性损伤发生的原因，并进行有效的、针对性的护理，预防压力性损伤的发生。本文就俯卧位通气患者压力性损伤发生的原因和预防进展作综述如下。

1 ARDS俯卧位通气患者发生压力性损伤的原因分析

1.1 俯卧位体位的安置

ARDS俯卧位通气患者俯卧位体位的安置有些医院是利用翻身床变换体位，翻身床方便，但床铺铺板较窄，无安全护栏设计，患者使用中易发生坠床，肢体滑脱等问题。目前临床上大都通过多名专业医护人员实施体位改变。其中一人主要负责气道、静脉通路，其余人先将患者平移至床一侧，向病床对策翻转，使患者侧卧，而后将臀部、肩部后移至俯卧位[3]。摆放体位中移动患者，会导致床单不平整，并且容易拉、拽患者形成剪切力，易形成压力性损伤[4]。有研究提示俯卧位通气患者，晶体液输注过多时，可导致面部水肿和气道水肿，由于面部处较低位置，容易在面部发生压力性损伤[5]。俯卧位时，身体的重心发生改变，产生的压力、剪切力作用于头面部、胸部、髂前上棘、膝关节、足趾等部位，这些部位肌肉、脂肪组织较薄，易发生压力性损伤[6]。因此临床压力性损伤的护理和防治中需重点关注这些部位。

1.2 俯卧位的时间

ARDS俯卧位通气患者俯卧位通气时间无明确报道，翻身时间大多数取决予患者对俯卧位通气的反应、舒适度及氧合改善效果。但有研究显示保护性机械通气24 h PaO2/FiO2＜150 mmHg的早期重症ARDS患者每天持续16 h俯卧位通气降低患者的28天病死率和90天病死率[7]。压力性损伤的发生主要受4种因素影响，分别是压力、剪切力、摩擦力及潮湿，而压力是压力性损伤发生最重要的因素，并与受压时间密切相关。当压力超过毛细血管平均压4.27 kPa时皮肤及皮下局部骨质即可发生缺血缺氧性组织坏死，一旦压力持续2 h超过9.3 kPa则可引起不可逆的组织细胞改变。研究认为组织受损与压力高低和受压时间有密切联系的，卧位持续时间越长，局部受压迫组织处于低灌注或缺血时间越长，患者发生压力性损伤机会越大。ARDS俯卧位通气6 h，I级压力性损伤发生率高于仰卧位通气40%[8]。

1.3 机械通气

部分研究资料显示，特殊的治疗方式（机械通气、主动脉球囊反搏、人工肺替代治疗、俯卧位等）和ICU患者压力性损伤的发生也存在相关性。有学者对299例内科及外科ICU患者进行研究发现，机械通气时间长短是ICU患者发生压力性损伤的危险因素，使用机械通气时间在7天以下的患者压力性损伤发生率为2.8%，而机械通气7天以上的患者压力性损伤发生率高达35.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）[9]。ARDS俯卧位通气是在机械通气的基础上俯卧体位，被动性体位。Guerin等[10]随机对照试验（RCT）研究发现，压力性损伤的发生率较仰卧位更高，对于处在俯卧位通气的患者来说。

1.4 镇痛镇静肌松药物的使用

循证医学证据显示在充分镇痛镇静的基础上联合肌松剂，与安慰剂相比可显著降低ARDS患者28天的病死率（23.7% vs 33.3%），可见镇痛镇静已成为影响和决定重症ARDS患者预后的重要因素[11]。ARDS患者使用镇痛镇静药物改善ARDS人机同步性，减轻呼吸机相关性肺损伤，降低ARDS氧耗，俯卧通气时，为了减少体位带来的不舒适感，选择深镇静。但由于药物的作用，患者处于被动状态，全身肌肉放松，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，容易形成压力性损伤[12]。

1.5 管路、线路管理不到位

ARDS俯卧位通气患者常有深静脉置管、人工气道、胃管、导尿管管道及各管路动脉血压监测、监测线路。安置俯卧位体位时，由于不注意会导致皮肤受压，管路和线路管理不到位，会发生器械性压力性损伤。

1.6 患者自身因素

男性俯卧位时易发生外生殖器压力性损伤，而女性患者易发生双侧乳房皮肤压力性损伤，根据患者具体情况，皮肤损伤部位及程度有各其特点。在土耳其对70例ICU患者进型研究发现，成人患者中女性是患者出现压力性损伤的独立因素[13]。高龄、低蛋白血症伴全身水肿、肥胖或极度消瘦的患者易发生压力性损伤，且损伤程度重。有学者通过329例外科ICU患者进行研究发现，年龄＞70岁是出现压力性损伤的独立因素[14]。年龄在70岁以上的女性ARDS俯卧位患者容易发生压力性损伤。

2 预防ARDS俯卧位通气患者压力性损伤的措施

2.1 翻身安置体位

相关资料证明患者的翻身频率也直接影响到患者的发生，有学者认为翻身频率与ICU患者发生压力性损伤显著相关[20]。而重度ARDS持续俯卧16 h可以降低病死率已明确，俯卧与仰卧交替增将影响治疗效果，而且增加了护士的工作量，还会带来其他并发症。朱彤华等[21]采用30°侧卧位翻身法来改变体位，结果发现压力性损伤的例数明显下降，压力性损伤发生的严重程度也明显减轻，顺序依次为平卧位-右侧30°卧位-左侧30°卧位循序进行，每个体位维持2 h，移动中避免拖拉拽等动作。杜津[22]采用侧俯卧位（30°～80°）、完全俯卧、侧卧位对ARDS通气效果的影响，结果发现侧俯卧位效果佳。但因为各体位维持时间短，对压力性损伤发生无统计学意义。俯卧位的角度选择和维持体位时间在以后的研究中需进一步探讨。

2.2 减轻局部压力

2.2.1 使用减压装置

预防压力性损伤发生的最重要措施是间歇性解除和缓解局部压力。我们可以采用减压装置、改变体位等方式来减轻或缓解压力的目的。Reddy等建议[15]，凝胶床垫能够使患者体重均匀得以分布，不宜被完全压缩，富有弹性，高风险患者可以使用空气床垫和凝胶床来预防压力性损伤的发生，但凝胶床垫价格比较昂贵，难以在ICU普及。具有低摩擦系数、能降低骨突出压力而有效预防压力性损伤的敷料在临床上应用是非常必要的[16]。研究表明，相对于压力性损伤昂贵的预防和治疗费用来说，在俯卧位手术中预防压力性损伤多使用减压装置[17]，在锁骨、胸前部、髂前上棘于减压贴或透明保护，可以预防压力性损伤。但对于卧位时间过长的患者，单纯运用减压垫不能完全达到预防Ⅰ、Ⅱ度压力性损伤的发生[18]。

2.2.2 间隙性解除压力

为了预防压力性损伤的发生而又不影响治疗效果，需要经常在小范围内挪动患者，避免一个部位长时间持续受压。常选择将双手伸进患者的头部、肩胛部、腰骶部小幅度托起5 min左右，形成局部架空，使受压局部悬空，称之为“架桥法”[19]。但此法增加护士工作量和时间，依从性不高。

2.2.3 加强眼部、头面部皮肤的保护

ARDS俯卧位通气时，由于面部处较低位置，容易水肿形成压力性损伤。双眼睑用输液贴覆盖，抬高床头15°～30°，2 h变换头部方向，面部水肿减轻。但增加了患者腰腹部的剪切力，从而增加了腰腹部发生压力性损伤的风险性。

2.3 加强观察

在ARDS俯卧位通气过程中，减少低血压、低血氧饱和度的持续时间，避免灌注不足，引起的压力性损伤，我们需维持生命体征稳定。高热患者，体温下降时，出汗及时清除，保持皮肤清洁。潮湿是引起压力性损伤的另一重要原因。俯卧位后，检查各管路，线路，是否受压，预防器械性压力性损伤。

2.4 其他

对ARDS俯卧位通气患者进行全面评估利于预防压力性损伤。因Braden量表的效度和信度最佳，该量表进行评分，分值越低，压力性损伤发生的危险性越高。结合ARDS俯卧位通气患者的时间和其他因素制定预防措施，预防ARDS俯卧位通气患者压力性损伤发生。

3 讨 论

ARDS俯卧位通气患者由于体位限制，摆放体位时剪切力的影响，俯卧位时间长，镇痛镇静和和器械性等因素，成为ICU患者中的高危人群。在美国的医疗护理中心，压力性损伤已经被认为是一种可预防的并发症，医院获得性压力性损伤所增加的费用，医疗保险和医疗补助服务中心不再赔偿。因此，医院将预防压力性损伤作为重点工作。通过一些减压装置，减压法，加强观察等措施可以预防压力性损伤，但会出现价格昂贵，耗时费力，或影响治疗效果等缺点。

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