神经刺激仪引导下周围神经阻滞麻醉的护理

郭 丽，景调平，强苗苗

（中国人民解放军第五医院麻醉手术科，宁夏 银川 750004）

在神经刺激仪引导下外周神经阻滞定位准确，效果可靠，在疼痛治疗和临床麻醉中越来越受到重视[1-2]，我科2010年以来采用此项技术用于四肢手术的麻醉取得了良好效果，现将护理配合介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期拟在神经刺激仪引导下周围神经阻滞患者67例，其中男52例，女15例；年龄10～76岁；其中上肢手术31例，下肢手术36例，肌间沟臂丛神经阻滞12例，腋路臂丛神经阻滞19例，腰丛+坐骨神经阻滞29例，骨神经+坐骨神经阻滞6例，骨神经阻滞1例。

1.2 麻醉体位及定位方法

1.2.1 后路坐骨神经阻滞。患者取侧卧位，患肢在上，髋关节屈曲30°～40°，用记号笔经股骨大转子与髂后上棘两点作一连线，做该连线的中垂线，中垂线内侧距离两线交点5 cm处或该中垂线股骨大转子与骶裂孔连线交点即为穿刺点。针尖靠近坐骨神经时引出腓肠肌收缩伴有足屈或背屈，调节电流至0.3～0.4 mA，回抽无血，即可注入局麻药。

1.2.2 腰骶丛神经阻滞。患者取侧卧位，患肢在上， 膝关节屈曲约90°，以脊柱棘突连线为汇中线，两侧髂嵴最高点迕线相交向术侧旁开5 cm为穿刺点，引出股四头肌收缩。

1.2.3 股神经阻滞。患者取平卧位，患肢足部自然外旋，以腹股沟韧带下2 cm，股动脉外侧1 cm为穿刺点，引出股四头肌收缩。

1.2.4 肌间沟臂丛神经阻滞。患者仰卧位，双臂自然放于体侧，头偏向对侧，在前中斜角肌间隙内略偏中斜角肌前缘处为穿刺点，引出相应肌群收缩。

1.2.5 腋路臂丛神经阻滞。患者平卧，头偏向健侧，患肢行敬礼状，在腋动脉搏动最强点上缘、针尖稍向头侧，缓缓进针，引出相应肌群收缩。

1.3 神经刺激仪使用方法

将通过一个电极片与在患者穿刺区以外的皮肤贴一电极片与神经刺激仪的汇极相迕，绝缘穿刺针与负极相迕，设置电流强度为1 mA，刺激频率为2 Hz，刺激脉冲的持续时为0.3 ms，均采用德国贝朗公司Smuplex神经刺激仪，坐骨神经、后路腰丛神经阻滞用80～100 mm、臂丛及股神经阻滞用50 mm绝缘穿刺针。

2 护理配合

2.1 麻醉前患者准备

通过术前访视询问既往手术、麻醉史，包括患者以往所用麻醉药物、方法和术中术后的详细情况。告知患者围手术期注意事项，加强患者对疾病、手术方式、麻醉方式的认知，讲述麻醉操作中的配合要点及麻醉后注意事项，争取患者合作；告诉患者麻醉中刺激仪所引发的肌肉颤动是正常现象，而不是抽搐，消除患者恐感。

2.2 物品准备

神经刺激仪器、神经阻滞包（内包治疗巾4块、小药杯1个、消毒钳1把）、手套1副、输液瓶口贴数个、神经刺激针（根据部位选择针的型号）、记号笔、电极片。

2.3 麻醉配合

迎接患者进入手术室，耐心细致的做好各项解释工作，以缓解患者的紧张心理。认真核对后建立静脉通路，连接心电图、无创血压及脉搏氧。协助麻醉医生找穿刺点，做标识，常规消毒、铺治疗巾，选择合适的神经刺激针连接注射器和神经刺激仪电极线，用注射器的麻药将针腔冲洗，做局部麻醉，开启机器，初始电流为1.0 mA，观察到相应肌群明显收缩后将刺激电流减至0.3～0.26 mA，若仍有肌肉收缩，则固定针尖位置回抽，无异常后推麻醉药，每推5 mL回抽1次，药物推至10 mL时调电流为1.0 mA，观察还有无肌肉跳动，如肌肉跳动消失继续推药物，药物推完后拔出穿刺针，用瓶口贴贴住针眼。将患者平卧，盖好被子等待手术开始。

2.4 为麻醉期的监测及护理

围麻醉手术期间，严密观察麻醉起效时问、阻滞完善程度、神经阻滞的并发症（包括有无神经损伤、全脊麻和双侧阻滞）、局麻药中毒、感染等。

3 结 果

仅2例臂丛阻滞因止血带不能耐受改为全身麻醉，其余患者麻醉效果均满意，麻醉起效时间为5～10 min，20 min后阻滞效果完善，均未发生并发症。所有患者术后恢复良好，不影响进食水，在术后镇痛下可实现早期功能锻炼。

4 讨 论

神经刺激仪的使用为外周神经阻滞提供了一个客观的判断指标，所需器材简单极大的提高了阻滞的成功率[3]。但整个麻醉及手术期患者清醒，对麻醉及手术的恐惧会导致患者过度应激，增加围手术期心血管不良事件的发生率，因此对此类患者的术前护理访视及围麻醉期心里护理尤为重耍。通过术前访视及心里护理了解和调整病情，减轻患者焦虑，降低围手术期心脏不良事件的发生率。文献报道，在进行详细的术前访视及合理的心里护理后患者对镇静、镇痛药的需求降低[4]。

为了消除患者为麻醉期的恐惧和焦虑，在麻醉前常常给镇静和镇痛药物，这些药物能降低正常人的呼吸频率和幅度，围麻醉期应加强生命体征的监测，尤其是SpO2的监测，当患者呼吸频率变慢时，应引起注意。

神经刺激仪引导下的周围神经阻滞属于肓探性穿刺，由于解剖结构及操作者熟练程度的差异，并不能确保各种阳性体征的完全寻获；反复穿刺会导致相应并发症的发生。神经阻滞术后出现放射性神经痛[5]、运动和感觉功能减退、全脊椎麻醉[6]、高平面阻滞、局麻药中毒等并发症时有报道，这些并发症的发生往往与操作者的熟练程度和联合阻滞时需要麻醉药剂量较大有关[7]，因此应熟悉各种解剖定位标志，指导患者摆好麻醉穿刺体位，提醒麻醉医生准确定位。在实施神经阻滞时，一旦出现会出现相关并发症，如出现低血压、意识丧失、其至呼吸循环停止，应该积极与麻醉医师配合进行相应的对症处理，加快输液速度，给升压药，维持循呼吸功能[8]。仔细观察肌肉收缩情况，如在较低电流下仍然出现强烈的肌肉收缩，且注药阻力较大时，应提配麻醉医师。另外，操作前提醒麻醉医师，穿刺动作细致轻柔，脉冲电流不要过大，掌握局部麻醉药的安全剂量，注射局麻药物时要反复回抽，观察有无血液回流及脑脊液，在注入全剂量前，先注试验剂量以观察反应， 同时警惕毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语和肌肉抽动。注意保护患者，避免发生意外。以预防并发症发生。

总之，神经刺激仪引导下的外周神经阻滞定位准确，效果可靠，对循环呼吸干扰轻微，便于术后镇痛，可促进患者术后康复，具有广阔的临床应用前景。

[1] 吴志林,张小洺,孙 宇.神经刺激仪与外周神经阻滞[J].实用疼痛学杂志,2006,2(1):44-47.

[2] 陈亚军,陈立正,丁永浩.神经刺激仪定位椎旁神经根毁损治疗带状疱疹后神神经痛的临床观察[J].实用疼痛学杂志,2008,4(5):329-331.

[3] 董荣昌,王誉霖,杨 梅,等.神经刺激仪与异感定位两种方法对腋路臂丛阳滞效果的比较[J].医学创新,2011,8(17):23-24.

[4] 李 勇,王利丽,盛 夏,等.经皮肾镜双导管超声碎石术的护理配合[J].解放军护理杂志,2009,26(9B):62-63.

[5] ShrutiS, Admir H, JerryD, et al. Neurologic complication after anterior sciatic nervebloCk, Anesth Analg,2005,100:1515-1517.

[6] Pousman RM, Mansoop Z, Sciard D.Total spinaI anesthesia after conutinuous posteriorlumbar plexus block[J]. Anesthesiolo gy,2003,98:1281-1282.

[7] Klein sM, Pierce T Rubin Y, et al. Successful resuscitation after ropivacaine induced ventricular fibrillation Anesth Analg,2003,97:901-903.

[8] 邓 姗,陈学丽.连续前路腰丛神经阻滞在膝关节置换术后镇痛中的应用[J]实用疼痛学杂志,2009,5(2):115-118.