一例肺部感染的高龄意识不清的COPD患者抗生素的选择

张 玮

(太原市中心医院，山西 太原 030009)

一例肺部感染的高龄意识不清的COPD患者抗生素的选择

张 玮

(太原市中心医院，山西 太原 030009)

目的：探讨特殊情况下抗生素的选择。方法：选取一例肺部感染的高龄意识不清的COPD患者的病例，分析抗生素的选择。结果：COPD患者急性加重引起意识障碍时很可能由于抗生素的应用产生抗生素脑病，根据患者的身体机能和抗生素的特点进行合理的选用，有效的控制了感染症状，患者好转出院。结论：COPD高龄患者慎重选择抗生素。

抗生素脑病；COPD；意识障碍

COPD的急性发作多数由于气管、支气管感染导致[1]，这时气流阻塞加重，呼吸肌疲劳导致通气功能恶化，发生呼吸衰竭及肺性脑病等一系列并发症，病情严重，死亡率极高，需要及时有效抗感染治疗和用药监护。本文的这位肺部感染的高龄患者院外有使用抗生素史，效果不佳，并且出现意识不清的情况，因为抗生素脑病不除外，抗生素的选择很慎重，临床药师参与本例肺部感染的高龄意识障碍的COPD患者抗菌药物的选择及药学监护，使患者的病情得以控制。

1 病例

患者陈某，女性，84岁，因“咳嗽、咳痰，气紧2日，意识不清4 h”于2016年12月22日入院。患者曾予2014年因腹痛、气紧就诊于外院，诊断“肠梗阻、慢性阻塞性肺疾病(COPD)”；2015年因呼吸衰竭入院，均经呼吸机辅助通气，抗感染治疗后好转；2016年12月17日受凉后咳嗽、咳白色黏痰，痰不利，伴气紧、胸憋，自行口服感冒药治疗，效果欠佳，上述症状加重就诊于当地医院，考虑“慢性阻塞性肺疾病急性发作”，予抗感染、平喘、化痰等治疗，病情加重，出现意识不清。为求进一步诊治，于12月19日以“慢性阻塞性肺病急性发作 Ⅱ型呼吸衰竭 肺性脑病 肺源性心脏病？ 心功能不全”收入太原市中心医院，患者既往无殊。

患者入院后完善相关检查，12/22血气分析：PH 7.132，PO241.9 mmHg，PCO297.8 mmHg; NT-proBNP：1535 pg/mL；血常规：白细胞8.90×109/L；血生化：AST:，135.9.U/L，Cr:52 mol/L，BUN:4.8 mmol/L，Na:134.00 mmol/L；胸部CT：双肺肺气肿 双肺炎症 双侧胸腔积液。下病危通知，予气管插管接无创呼吸机给予呼吸支持，甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg i.v.抗炎、氨溴索90 mg,i.v.gtt,b.i.d.祛痰，注射用兰索拉唑30 mg i.v.gtt b.i.d.保护胃黏膜、肠内营养乳剂(TPF-T)鼻饲50 mL/h营养支持等对症支持治疗。患者入院意识不清，诊断慢性阻塞性肺病急性发作，肺性脑病，因肺性脑病需及时有效的行抗感染治疗，而低钠血症、抗生素引起的脑病同时也会出现意识障碍的症状。该患者院外有抗生素使用史，医生询问临床药师是否可除外抗生素脑病？此刻患者抗感染药物如何选择?临床药师查阅相关资料后，院外抗生素使用引起的意识障碍不除外，医生采纳临床药师建议，在入院第1天建议给予美罗培南0.5 g ,i.v.gtt,q12 h抗感染治疗。在经过综合治疗，患者于第3天意识障碍消失，第5天患者不发热，血沉正常，白细胞数下降，病情好转后给予头孢哌酮舒巴坦[2]3 g,i.v.gtt,q12 h降阶梯治疗，治疗5 d后好转出院。

2 分析与讨论

2.1 COPD患者出现意识障碍的原因

2.1.1 COPD患者急性加重继发肺性脑病的发病机理 COPD患者由于气流受限并呈进行性发展，导致气道阻力增高、呼吸肌持续疲劳、气体交换异常肺动脉高压等继发问题。当COPD急性加重时，气道阻力显著增加，肺通气功能进一步恶化，出现低氧和严重的CO2滁留，严重导致呼吸衰竭，肺性脑病就是由于呼吸衰竭导致的中枢神经系统障碍。

该患者有3年的COPD病史，“咳嗽、咳痰，气紧2日，意识不清4 h”入院，血气分析：pH 7.132，PO241.9 mmHg，PCO297.8 mmHg，COPD急性加重，Ⅱ型肺功能衰竭继发，肺性脑病诊断明确，因患者持续发热，胸部CT：双肺肺气肿 双肺炎症 双侧胸腔积液，白细胞8.90×109/L，应及时给予有效的抗生素治疗。

2.1.2 电解质紊乱引起意识不清 患者COPD急性加重，极易引起电解质紊乱，检查患者低钠血症，低钠血症本身也会引起COPD急性加重，而患者低钠血症严重时会出现意识恍惚、嗜睡甚至昏迷，不除外，给患者治疗的同时，必须关注改善电解质紊乱问题。

2.1.3 抗生素的使用与意识障碍的发生 抗生素脑病是由抗生素蓄积引起的神经精神系统症状，大多发生在不同程度的慢性肾衰患者，超常剂量应用抗生素，致使物积蓄导致脑病，临床表现轻重不清，主要发生于头孢类抗生素。头孢类抗生素脑病是一种并不少见的中枢神经系统毒性反应，在慢性肾功能不全的病人，用量过大，静滴速度过快，疗程过长是，药物可以进入脑组织，干扰正常的神经细胞功能，致严重的中枢神经系统症状，比如头痛、惊厥、癫痫，意识障碍，甚至昏迷。老年人大于55岁，肝肾功能逐渐减退，头孢类抗生素半衰期延长，加上动脉硬化等老年疾病的影响，保护中枢神经系统免受毒物侵害的血脑屏障功能减退，使头孢类抗生素较易进入脑脊液和脑组织。该患者84岁，肌酐和尿素氮正常，但是肌酐清除率44.90mL/min甚至更低，院外使用抗生素3d(用药不详)发生意识障碍，根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，给患者应用头孢类抗生素的可能性极大，所以该患者发生抗生素脑病的可能性不能排除，用药时应考虑。

2.2 出现意识不清时抗感染药物的选择

患者感染严重，院外抗感染治疗3 d效果差且出现意识不清，考虑头孢类抗生素脑病不除外，根据指南[3]，可将抗感染治疗方案缩小到碳青霉烯类，待好转降阶梯治疗的用药。

临床上多种抗生素具有神经毒性，依动物实验显示的神经毒性大小排序：头孢唑林>青霉素>头孢替唑>氨曲南>头孢孟多>阿洛西林>头孢呋辛>哌拉西林>头孢尼西，碳青霉烯类抗生素神经毒性的发生率发生率为0.01%～3%，其中高剂量的亚胺培南(1.0 g/6 h或>2 g/d)的发生率为3%，亚安培南西司他丁的发生率为1.5%，美罗培南的中枢神经系统不良反应的发生率在非脑膜炎患者的发生率仅为0.08%[4]，药师建议可以选用美罗培南，因患者感染严重，肌酐及尿素氮正常，肌酐清除率小于50 mL/min，可以不减量，应延长给药间隔，根据指南[3]，0.5 g,i.v.gtt.,q12 h。

患者在ICU，感染得到有效控制，清醒可以降梯度使用头孢类抗生素，分析头孢类抗生素的不良反应，结合指南，头孢哌酮舒巴坦通过肝肾双途径排泄，引起蓄积可能性和中枢神经系统毒性小，所以建议使用三代头孢头孢哌酮舒巴坦，根据说明书，舒巴坦虽然会因肾清除率的严重下降引起中毒，但是患者肌酐、尿素氮正常，肌酐清除率为44.90 mL/min>30 mL/min，无需调整剂量，3g，i.v.gtt.，q12 h降梯度抗感染。

3 总结与体会

这是一例典型的老年人的感染性疾病，同时有意识障碍，因为意识障碍的产生，不得不忽视老年人生理和病理特征的的改变。临床药师通过查阅资料认为抗生素脑病不除外，分析各类抗生素的特点结合患者本身，提出了合理的用药建议，发挥了应有的作用。

[1] 周庆涛,贺 蓓.阻塞性肺疾病急性加重的抗菌药物应用-COPD指南解读[J].中国药物应用与监测，2011，8(2):65-68.

[2] 王东晓，左振华.1例老年肺部感染患者的药学监护[J].中国药物应用与监测，2013，10(1):24-26.

[3] 中华人民卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[4] 马莉莉,张 健.碳青霉烯类抗生素的神经毒性[J].药物不良反应杂志,2010，12(3)：178-181.

本文编辑：王 霞

张 玮，男，主治医师，从事内科临床工作

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1671-0126(2017)02-0062-02