全科医生管理高血压心得体会

北京市怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心（101400）习森 董小菊

北京市怀柔区牙病防治所（101400）唐英华

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。定期测量血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标，坚持长期平稳有效地控制血压。高血压管理是全科医生的基本工作之一。根据高血压的危险程度分级管理高血压，血压不稳定或未达标高危患者，一级管理3周随访一次，二级管理2周随访一次，三级管理1周随访一次；血压达标且稳定后，一级管理3个月随访一次，二级管理2个月随访一次，三级管理1个月随访一次[1]。在高血压的诊治过程中我们发现，平时血压很高的患者，服用一种或几种降压药物后血压平稳，达到理想血压水平，但在某些环境因素的影响下，血压会急剧升高。

1 病例资料

患者崔某，男，52岁，教师，5年前因头晕头沉、头部不适在我院门诊就诊。头晕无视物旋转，无恶心呕吐，无耳聋耳鸣耳闷，无眼涨眼痛。无劳累性呼吸困难、端坐呼吸，无夜间发作的呼吸困难，无心悸、易疲劳、胸部不适及胸部疼痛。没出现过步态不稳、记忆缺陷。吸烟每日20支，饮酒每周1～2次，每次200ml左右。

查体：体温3 6.3℃，血压160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），体重80kg，体重指数27kg/m2；神志清楚，精神尚可。额纹对称，双眼裂等宽，眼睑闭合有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中无偏斜。颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率92次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾触及不满意，无压痛反跳痛。双下肢对称，无浮肿，无静脉曲张。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT未见异常，B超示轻度脂肪肝，脾肾未见异常。颈部血管超声示右侧颈动脉内膜中层局限性增厚。心脏超声示轻度二尖瓣反流。血生化：AST 68U/L(正常0～40U/L)，白蛋白、血尿酸、血肌酐正常。血脂四项：甘油三脂2.6mmol/L，其余指标在正常范围之内。

诊断为高血压病，二级，高危组，头晕原因待查。劝患者戒烟，减少饮酒量，低盐低脂清淡饮食，每日有氧运动1小时，同时给予马来酸依那普利片10mg，每日一次口服，酒石酸美托洛尔12.5mg口服。

一周后患者复诊，诉头晕减轻，轻度干咳，但能忍受。查体：血压140/90mmHg，心率86次/min，调整酒石酸美托洛尔为25mg，每日2次，继续口服治疗，一周后复查血压120/80mmHg，心率69次/min，该方案长期服用维持治疗3个月，血压在110～140/60～90mmHg之间波动。三个月后，进入初冬季节，天气突然变冷，气温下降10℃以上，患者出现头晕，全身无力，咽痛，咳嗽加重，鼻塞流涕症状，自服复方盐酸伪麻黄碱胶囊1粒，每日2次，清开灵口服液30ml，每日2次，服药2天，上呼吸道感染症状减轻，头痛加重，测血压200/120mmHg，体温36.5℃，咽部充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率88次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。停用复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，继续服用清开灵口服液，加用北京降压0号一片口服，次日测血压160/100mmHg，三天后测血压120/80mmHg，停用北京降压0号，继续服用原先降压药物，一周后测血压115/70mmHg。

半年后患者母亲病重在医院住院，患者在医院陪床，20天后患者母亲去世，患者料理母亲后事，在料理后事期间，患者头晕胸闷加重来社区站就诊，测血压210/120mmHg，心电图示V1-V5ST段压低，立即给予患者含服硝酸甘油0.5mg，卡托普利25mg，半小时后头晕胸闷缓解，心电图压低的ST段恢复正常，血压降至180/100mmHg，给予患者加服北京降压0号1片，每日一次，复方丹参滴丸10粒，每日3次。10天后患者血压逐渐降至120/80mmHg，停用北京降压0号和复方丹参滴丸，建议患者三级医院复查，患者在北京三级医院住院8天，住院期间全面检查，排除肾动脉狭窄，原发性醛固酮增多症，嗜络细胞瘤等引起的继发性高血压。冠脉造影示：左冠状动脉开口于左窦，前降支管壁增厚，估计管腔狭窄25～50%，右冠状动脉开口于右窦，主干及其分支管壁规则，管腔通畅，冠脉分布呈右优势型。动态血压检测为非杓型血压，夜间血压高于白天，睡眠监测排除睡眠呼吸暂停低通气综合症。上级医院给患者服用替米沙坦片80mg，每日一次，调整服药时间为晚上服用，阿司匹林100mg，每晚一次，酒石酸美托洛尔片25mg，每日2次，连续监测血压一周在110～130/60～90mmHg之间波动。

一年后，患者因工作需要，开始教高三年级。一天患者到社区站复诊取药，诉近一个月来睡眠差，睡眠轻，有轻微的响动便可醒来，醒来后难以入睡，感觉劳累，全身无力。查体：患者神志清，精神差，测血压180/110mmHg。转上级医院就诊，上级医院头颅CT未见异常，心脏超声未见异常，血脂血生化主要指标在正常范围，焦虑抑郁评估量表显示患者中度焦虑。嘱患者自己调节工作生活节奏，放松心情，在原先服用降压药的同时给予劳拉西泮2mg，每晚一次口服。一周后测血压150/90mmHg，睡眠及精神状态好转，一个月后测血压130/80mmHg。

2 讨论

我国正推行分级诊疗工作，今后大量常见病，多发病将在社区就诊，由全科医生完成诊疗工作。高血压，糖尿病，冠心病，脑卒中四种慢病的管理是全科医生工作的重要内容。高血压发病隐蔽、病程迁延和需终生治疗的特点决定其防治必须以社区为阵地，依靠广大基层医疗机构特别是社区卫生服务中心，全科医生为主力军力量。

做好高血压管理，首先做好患者的健康教育工作，只有患者认识到了高血压的危害，了解了降血压使血压达标的重要性，医生才容易和患者达成一致，才能取得患者的配合。朱建霞等[2]报道移动健康管理用于社区原发性高血压防控能有效控制患者血压，降低事件发生率，提高患者依从性及生命质量。在我们管理的高血压患者中，对于年轻的高血压患者，如果使用苹果手机，我们建议患者下载慢病管理的APP，让患者自己购买符合标准的上臂式电子血压计（患者血压计测得血压，每三个月和全科医生诊所测得血压进行校对，每半年在区质量技术监督局校验），每天清晨起床前测量血压，并记录入手机APP，患者每月开降压药时医生就可以了解患者每天的血压情况。对使用安卓手机的患者，我们建一个高血压患者的微信群，通过和社区健康档案的结合，指导患者检测血压，临床症状的识别和处理，督促患者及时吃药[5][6]。

在高血压的管理中我们还要注意高血压的波动，高血压的波动有生理性波动，心动周期间的变异，女性月经期波动，血压的昼夜节律，季节变化引起的变异等。病理性波动：夜间高血压，晨峰高血压，发作性高血压，体位性高血压或低血压。药物所致的波动，如哮喘患者使用沙丁胺醇气雾剂引起的瞬时高血压，服用感冒药复方盐酸伪麻黄碱胶囊引起的短时高血压，以及某些药物引起的长时间高血压等。情绪的变化与血压高低有密切关系[3]。负性情绪反应如愤怒、抑郁、焦虑、苦闷等，可导致血浆肾素水平升高，引起血压升高。全科医生管理高血压患者，平时平稳的血压突然升高，除调整降压药物外，要注意患者的情绪变化，患者是否有近期的过度劳累，是否易怒，情绪低落，与社会孤立？酗酒、药物依赖？怀疑、绝望、自杀倾向？发现这些不良情绪，应及时疏导，如不能处理，转上级医院治疗[7][8]。

社区高血压患者绝大部分在社区医院就诊；社区就诊的高血压患者的服药依从性、血压控制率优于不在社区就诊者[4]。老年高血压患者常合并多种疾病，需要服用多种药物，经常误服和漏服降压药物，致使血压不稳定，全科医生在管理这类高血压患者时，要充分发挥团队的作用，两周一次或更短时间随访患者，询问吃药情况，有无临床症状，血压数值等。对于独居老人，失能老人，要将患者每天每顿吃的药物分别包好，放到患者容易拿到的地方，让患者服用[9][10]。

患者的依从性是做好高血压管理的前提，在我们管理的患者中，中老年女性患者依从性最高，老年男性次之，年轻男性患者依从性最差。高血压管理的重点和难点也是这些年轻的高血压患者，由于高血压的隐蔽性，无症状，大部分人存在抽烟，喝酒，熬夜等不健康的生活方式，患者不到社区中心或社区站看病，不愿意吃药，如何管理好年轻男性患者的高血压，是需要全科医生进一步探索的课题。