妊娠与分娩相关盆底损伤的研究进展

靳翠平

(天津市天津医院妇产科，天津 300211)

妊娠与分娩相关盆底损伤的研究进展

靳翠平

(天津市天津医院妇产科，天津 300211)

妊娠；分娩；盆底损伤；盆底功能障碍性疾病

盆底损伤导致的盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是以盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapsed,POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔痛(chronic pelvic pain)、性功能障碍(sexual dysfunction)等为主要表现的一种病症，其发病机制在于各种原因所致的盆底支持结构薄弱，进而引起盆腔脏器解剖位置及功能的异常。目前关于其确切病因尚不明确，但多种高危因素或诱发因素已引起医疗界足够重视，其中妊娠和分娩是导致盆底功能障碍性疾病的重要因素[1]。本文就妊娠与分娩相关盆底损伤的研究进展作一综述。

1 妊娠与PFD

大量研究资料证明，妊娠本身是盆底功能障碍性疾病的一个独立危险因素[2]。正常状态下，盆腹腔压力将子宫推向骶骨和尾骨方向，一旦妊娠，腹压发生变化，子宫轴线前移，腹压将子宫向盆底肌肉方向推，随着妊娠周数的增大，子宫重力逐渐增加，子宫对盆底肌肉、筋膜等的作用力增加，盆底支持结构负担增加，出现易疲劳状态，同时，增大的右旋子宫压迫右髂静脉引起血液回流障碍，使盆底组织缺血、缺氧，出现肌力下降，功能减退，此外，妊娠期女性体内激素水平发生改变，尤其到了孕晚期，盆底结缔组织在激素作用下进一步松弛，这些均减弱了盆底支持力，诱发了盆底功能障碍性疾病的发生。妊娠相关盆底损伤因素中，年龄、孕产次与PFD密切相关。Kepenekci等[3]研究发现，妊娠的年龄是导致PFD的最主要的危险因素，随着年龄的增加，盆底功能障碍性疾病发生率明显增加。而随着孕产次的增加，盆腔脏器脱垂，尤其是需要手术治疗的盆腔器官脱垂，以及压力性尿失禁的发生率亦有所上升。另有研究[4]发现，压力性尿失禁可以发生在妊娠的各个时期，其发生率为30%～60%，且随着妊娠周数的增加而上升。

2 分娩与PFD

2.1 阴道分娩与PFD

阴道分娩与PFD的发生密切相关，但尚无充分证据证明阴道分娩是导致盆底功能障碍性疾病的决定因素[1]。在阴道分娩过程中，胎头下降、俯屈、旋转、仰伸及胎儿娩出等一系列过程均会对盆底肌肉产生不同程度的挤压，盆底支持组织过度扩张，甚至部分患者出现第二产程延长、器械助娩，加之会阴侧切、会阴裂伤致使部分盆底肌(主要是肛提肌)、血管及神经发生断裂，均直接导致了盆底组织的功能缺陷，从而诱发PFD[5]。在阴道分娩过程中，产妇年龄、体质量、孕产次、孕期是否进行盆底肌锻炼、产程长短，尤其是第二产程长短、会阴侧切、会阴裂伤，新生儿体质量等对盆底功能的影响与否均存在争议[6]。郭志娟[7]研究发现，第二产程延长会增加PFD的发生率，而陈佳等[8]和冯洁等[9]则认为第二产程时间长短与产后盆底肌力的下降无明显关系。关于阴道分娩中不同会阴状况(包括完整会阴、会阴侧切和会阴撕裂患者)与产后发生PFD的相关性，Rikard Bell等[10]研究发现，会阴侧切产妇产后泌尿系功能障碍发病率明显降低，产后生活质量较高，而在盆腔脏器脱垂、性功能障碍及粪失禁等方面比较无显著差异。另外，van Delft等[11]通过测量盆底肌肉强度及肛提肌撕裂尺寸发现，肛提肌损伤明显的妇女产后性欲望低下，产后尿失禁发生率更高，并且阴道感觉减弱或阴道过度松弛，而在粪失禁、盆腔脏器脱垂和生活质量方面，与无损伤产妇相比无显著差异。实际上，阴道分娩是一个动态、复杂多变的过程，胎儿的大小、产程的长短、助产方式、会阴侧切与否、会阴裂伤的严重程度、产后是否及时进行盆底康复等因素，均与产后PFD发生密切相关，其相关性有待更深一步研究。

2.2 剖宫产与PFD

不能简单的认为阴道分娩易致PFD，而剖宫产可以避免发生PFD。事实上，剖宫产对盆底没有保护作用。尽管剖宫产对于膀胱、会阴体组织的影响较小，较少损伤盆底肌肉、血管及神经，但仍不可避免妊娠和产程中盆底肌肉已发生的不同程度的损伤[12]。Gustiloashby等[13]对赖氨酰化氧基因敲除小鼠进行研究发现，剖宫产分娩虽然推迟了盆腔脏器脱垂的发生，但并未避免其发生。Wesnes等[14]研究发现，剖宫产分娩术后SUI的发生率约为8%，低于阴道分娩术后(发生率约为20%)。而据国内研究资料[15]报道，选择性剖宫产并未减少产后SUI的发生。其研究结果的不同，可能与不同国家、年龄及人文差别有关。但应明确指出，不应以此为依据进行分娩方式的选择。

3 PFD的治疗

盆底功能障碍性疾病的治疗包括两方面，即非手术治疗和手术治疗。手术治疗主要包括各类盆底重建修复手术，如治疗盆腔脏器脱垂的骶骨固定术，以及针对压力性尿失禁的悬吊带术等，各手术均有其适应证、禁忌证及并发症，针对不同患者，均应进行充分的术前评估及术后随访。非手术治疗主要包括生活方式的干预、治疗慢性疾病、盆底kegel训练，盆底电刺激、盆底生物反馈治疗及相关药物的对症治疗，其中，盆底kegel训练和生物反馈治疗作为盆底康复治疗的主要手段，被称为防治产后盆底功能障碍疾病首选一线措施。现阶段，愈来愈多的临床医生及患者已认识产后盆底疾病，接触并了解到产后盆底康复的必要性，目前我国已拟定并出台了相应的盆底康复治疗流程，在普遍防治的基础上，根据每个产妇及医疗机构的实际情况，为患者进行不同层次的盆底筛查及康复治疗。据报道，孕期盆底训练可显著降低初产妇产后3个月的盆底功能障碍发生率，产后康复治疗可有效改善产后早期盆底肌力，明显降低产后6～12个月盆底功能障碍性疾病的发生率[16-17]，且两种分娩方式之间的疗效没有差异[18]。

综上所述，围产期进行及时有效地盆底功能康复训练，对于有效降低产后盆底疾病发生、促进产后盆底功能恢复具有重要的临床意义[19]。

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(责任编辑：况荣华)

2016-12-31

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10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.040