中心静脉导管相关性血栓栓塞的研究进展

潘 悦，曾 珠，董 芸，周 静，田艳娥，操婉柔

（武汉华中科技大学附属协和医院，湖北 武汉 430022）

中心静脉导管相关性血栓栓塞的研究进展

潘 悦，曾 珠，董 芸，周 静，田艳娥，操婉柔

（武汉华中科技大学附属协和医院，湖北 武汉 430022）

中心静脉导管以其安全、置管时间长和无针化等优点，已在临床上广泛应用，但却存在着发生导管相关性感染和血栓的风险，其中后者可引起肺栓塞，从而进一步危及患者的生命。Allaert Fa等[1]在研究中指出，在美国和法国中心静脉导管相关性血栓每年的发生率约为1%，并且以0.2%的速度每年在增长。本研究通过对中心静脉导管相关性血栓栓塞的相关文献进行综述，旨在分析中心静脉导管相关性血栓形成的危险因素，总结其预防护理措施方面的研究进展。以期引起大家对中心静脉导管相关性血栓各方面危险因素的重视，改进护理措施，从而为临床护理工作提供参考。

中心静脉导管；血栓栓塞；研究进展

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。在美国住院患者中每年约有1.4%的人会出现VTE，0.9%的人会出现DVT，0.7%的人会出现PE；Allaert Fa等在研究中同样指出在法国，每年26，658，228住院患者中会有273，931名患者会出现VTE，其中DVT患者179，286名，出现PE的患者139，345名，同时患有DVT和PE 的患者约占16.3%[1-2]。

本文通过查阅大量国内外的相关文献，对CVC相关性血栓栓塞形成的危险因素及目前国内外预防措施的研究进展进行综述，以增加临床医护人员对该症的了解，提高大家的预防意识。

1 CVC相关性血栓栓塞的危险因素

综合大量国内外文献CVC相关性血栓栓塞形成的危险因素大致可以分成这几大类：①导管相关；②疾病相关；③药物相关；④其他：年龄、家族血栓史、肥胖、高血糖、妊娠或产后。

1.1 导管相关性因素

CVC相关性血栓栓塞的形成与置管导管本身的材质、粗细、置管时间、置管位置、导管相关性感染及置管时对血管内皮的损伤有关。（1）不同材质的导管与血液的相容性不同，血栓的发生率：硅胶＜聚氨酯＜聚乙烯，这可能是聚乙烯等类似材质的导管会释放出一种促凝的物质，从而使血液处于高凝状态，从而更易形成血栓[3]。（2）导管尖端置管位置不同、血液流速不同。当导管尖端在上腔静脉的下1/3处时血栓发生率是最低的，这可能与此处血液流速大有关[3]。（3）导管的粗细及置管时间。文献中关于导管粗细及置管时间是否与血栓的形成有关存在着争议，在邱群等[5]的研究中指出，导管相关性血栓的形成与导管外径粗细无关，而在姚兰[6]的文章中则指出PICC相关性血栓与导管直径成反比。因此对于这一块的研究任然存在空缺和争议，需要我们进一步的去研究证实。（4）导管相关性感染及置管时对血管内皮的损伤。置管如果护理不当，置管时间长或反复穿刺易发生导管相关性感染会使血液处于高凝状态，从而会增加导管相关性血栓的形成。

1.2 疾病相关性因素

1.2.1 恶性肿瘤：恶性肿瘤的患者肿瘤细胞本身就可以直接激活凝血系统，让血液处于高凝状态。肿瘤细胞也可以直接侵犯血管内皮细胞，释放血管穿透因子破坏血管内皮细胞。另外肿瘤在治疗过程中使用的化疗药物及放疗均会造成血管内皮的损伤，从而增加血栓的形成几率。蒋青玉和张金桃[7]在研究中指出肿瘤患者的导管相关性血栓比普通人高7倍。也有研究提到，癌症患者CVC 相关性血栓栓塞的发病率可以高达28%。

1.2.2 大型普外科手术、外伤、脊柱损伤、心力衰竭等疾病造成的血管的损伤，释放凝血因子会增加血栓的形成，且手术时间越长形成血栓的风险就越大。脊柱受损及心力衰竭患者多是卧床休息、活动受限，血流速度减慢，且机体本就处于高凝状态，血液淤滞易形成血栓栓塞[3]。

1.3 药物相关性因素

治疗肿瘤的化疗药物如顺铂、柔红霉素和优福定等均有极强的血管刺激性。Russell A.Moore研究中指出，顺铂化疗病人四周内有18.1%发生了导管相关性血栓[4]。口服抗凝药，会改变患者血液的凝血状态。同时陶静楠和王晓楠在其研究中也指出使用高渗，强刺激性，PH值较低的药物的，如20%甘露醇，脂肪乳，氨基酸以及一些血管活性药均会对血管有刺激性，从而增加血栓形成几率。还有一些中成药制剂的注射液，苦黄，参麦等，由于其制剂的特殊性，分子量大等特点，都会刺激血管内皮细胞，通过中心静脉导管输入这些药物也是会增加血栓形成的风险的[8]。

1.4 其他相关性因素

性别、年龄、肥胖、血糖、家族史等均为中心静脉置管患者发生导管相关性血栓栓塞的危险因素。老年人患高血糖、高血压、高血脂的风险增加，且红细胞的变形能力减弱，血流速度减慢，血液变得粘稠，因此研究指出CVC置管患者中年龄也是血栓形成的危险因素之一，老年CVC置管患者要比年轻患者高。[9]同时林颖的研究中显示男性的中心静脉导管相关性血栓的发生率是女性的1.57倍，差异有统计学意义。而肥胖、高血糖等因素则会使血液的粘稠度增加，血液流速减慢，因此会增加血栓形成的风险[10]。

2 CVC相关性血栓栓塞预防措施的研究进展

2.1 减少对血管内皮的损伤

2.1.1 选择合适的与血管相容性好的导管，提高穿刺成功率，避免反复穿刺对血管壁造成的损伤。

2.1.2 避免长时间使用对血管有刺激性的药物，放化疗药物、高渗药、血管活性药及一部分中成药制剂的注射液均对血管内皮细胞有很强的刺激性，破坏血管内皮细胞，血管内膜失去完整性后，可引起血小板的黏附聚集，形成血栓。同时血管内皮受损后引起局部血管内膜的炎症反应，加速血栓形成。[8]

2.2 抗凝药物的合理应用

2.2.1 低分子肝素和肝素的应用 有研究指出，对于DVT高危患者置管期间应用低分子肝素可以降低导管相关性血栓栓塞的发生率且不会增加出血的风险[11]。低分子肝素有较高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，能抑制体内血栓和动静脉血栓形成。也有相关研究中应用了0.5～1U*（kg/h）肝素稀释液持续滴注或者泵入来减少中心静脉导管的堵管率。有研究指出肝素液可以减少新生儿导管堵管的发生[12]。

2.2.2 口服抗凝药的应用：阿司匹林能够使血小板不可逆转的环氧乙酰化，使花生四烯酸的代谢产物血栓烷A2和前列腺素H2的产物减少，从而阻断血小板聚集形成血栓[13]。姚兰等[6]在其研究中提到小剂量华法林的应用可以使导管相关性血栓栓塞从38%降低到10%，常规肝素封管液联合小剂量尿激酶封管能大大减少PICC相关性血栓的发生率。

2.3 规范的护理及封管技术

在护理操作中没有严格遵守无菌技术，或在输液时没有严格有效的消毒，都会增加细菌侵入的风险。妥善固定，纱布敷料每2天更换，透明敷料每5-7天更换。同时采用脉冲式正压封管，封管液在导管内形成小漩涡，从而能够更好的将附着在导管壁上的药物冲干净，对预防血栓在导管壁上的附着有重要作用[14]。

2.4 导管的选择及置管部位选择

选择硅胶材质的导管，而且导管末端在上腔静脉下1/3处[15]。

2.5 积极治疗原发病

积极预防和治疗高血压、高血糖、高血脂以及肥胖等。

2.6 健康教育

对患者进行健康教育，置管侧肢体活动时要适度，不可大幅度活动也不可长时间的不动，血流速度减慢，血流瘀滞也会增加血栓的发生[16]。置管侧肢体不可提重物，打湿或者将导管扯出。置管侧肢体注意保暖，促进血液的流动，同时有置管侧肢体疼痛或者肿胀发红等不适要及时跟医护人员沟通。

3 小 结

综合国内外大量相关文献，本文从导管因素、疾病因素、药物因素等方面详细的分析了中心静脉导管相关性血栓栓塞形成的危险因素，并总结了相关的预防护理措施，以期为临床护理工作提供参考，引起大家对中心静脉导管相关性血栓各方面危险因素的重视，改进护理措施，造福更多的病友。

[1] Allaert F A, Benzenine E, Quantin C. Hospital incidence and annual rates of hospitalization for venous thromboembolic disease in France and the USA[J].Phlebology,2016.

[2] Huerta C,Johansson S,Wallander M A,et al. Risk factors and shortterm mortality of venous thromboembolism diagnosed in the primary care setting in the United Kingdom[J].Archives of Internal Medicine,2007,167(9):935.

[3] Bonizzoli M, Batacchi S, Cianchi G, et al. Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters related thrombosis in postcritical patients[J].Intensive Care Medicine,2011,37(2):284.

[4] Moore R A, Adel N, Riedel E, et al. High incidence of thromboembolic events in patients treated with cisplatin-based chemotherapy: a large retrospective analysis[J].Journal of Clinical Oncology,2011,29(25):3466.

[5] 邱 群,钱火红,李海燕,等.经外周静脉置入中心静脉导管相关性血栓形成的原因分析及护理[J].护士进修杂志,2016,31(11):1047-1048.

[6] 姚 兰,潘国标.预防PICC相关性血栓的护理进展[J].解放军护理杂志,2014,31(4):37-39.

[7] 蒋青玉,张金桃.肿瘤患者PICC血栓形成的危险因素及防治进展[J].中国保健营养,2016,26(4):387-388.

[8] 陶静楠,王晓楠.肿瘤化疗患者导管相关性血栓的预防与处理[J].中国临床医生杂志,2016,44(7):11-14.

[9] 谢勋鹏,陈 萍,朱红军,等.恶性肿瘤中心静脉置管后并发血栓相关因素分析[J].医学信息,2015(48):27-28.

[10] 林 颖.中心静脉置管与导管相关性深静脉血栓形成的临床分析[D].广西医科大学,2010,4,452.

[11] 李屹壁,张亚芳.低分子肝素预防老年骨科患者中心静脉导管相关血栓形成的临床观察[J].华夏医学,2013,26(3):570-572.

[12] 彭 易,程 云,芦 婳,等.肝素稀释液维持新生儿PICC导管通畅作用的meta分析[J].中华护理杂志,2012,47(11):1023-1027.

[13] 杨文琴.评估拜阿司匹林对经外周静脉置入中心静脉导管肿瘤患者相关性血栓的预防作用[J].中国药物经济学,2013(z1):424-425.

[14] 吴 坤,蔡永兰.PICC静脉血栓形成原因分析及护理[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(2):353-354.

[15] 王学静,刘 鹏.中心静脉置管与深静脉血栓的关系[J].中国心血管病研究,2014,12(2):171-173.

[16] 王 菲,王 凌,朱绍凤.预防深静脉血栓形成的健康教育[J].吉林医学,2009,30(18):2107-2108.

本文编辑：王 琦

Research progress of central venous catheter related thrombosis

PAN Yue,ZENG Zhu,DONG Yun,ZHOU Jing,TIAN Yan-e,CAO Wan-rou
(Wuhan Union Hospital Affiliated to Huazhong University of Science and Technology, Hubei Wuhan 430022,China)

The central venous catheter has been widely used in clinic for its advantages of safety, long time setting , needle free and so on. But there still exist risks such as catheter-related infections and thromboses, which can cause pulmonary embolism and endanger the lives of patients. Allaert Fa.ect pointed out that the incidence of the central venous catheter related VTE is about 1% in United States and France. And it grows at a rate of 0.2% every year. This study reviewed the literatures of VTE, analysis the risk factors for the formation of VTE, summarize the research progresses of the prevention and nursing measures, so as to provide references for clinical nursing work.

Central venous catheter;Venous thromboembolism;Research progress

R730.5

A

ISSN.2096-2479.2017.03.189.02

科技项目：湖北省自然科学基金项目（2014CFB997）