依达拉奉和神经节苷脂对急性脑梗死机械取栓术后患者神经功能改善疗效观察

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(1.山西武警总队医院，山西 太原 030032；2.解放军264医院，山西 太原 030001)

依达拉奉和神经节苷脂对急性脑梗死机械取栓术后患者神经功能改善疗效观察

李 清1，王国芳2，朱青峰2*

(1.山西武警总队医院，山西 太原 030032；2.解放军264医院，山西 太原 030001)

目的探讨依达拉奉和神经节苷脂对急性脑梗死机械取栓术后神经功能改善的临床效果。方法对56例急性脑梗死机械取栓术后患者在常规治疗的基础上加用依达拉奉药物治疗,作为研究组；同时回顾前期62例急性脑梗死机械取栓术后患者在常规治疗的基础上没有应用依达拉奉和神经节苷脂的病例资料作为历史对照组,观察两组患者术后3周NIHSS评分、90 d良好预后(90dmRS=0-1分)方面是否存在差异。两组患者发病前的mRS评分分别为(0.2±0.21)和(0.1±0.33)，发病后的NIHSS评分分别为(21.52±2.37)和(22.13±3.09)。无统计学差异(P>0.05)。结果研究组术前和术后3周NIHSS评分分别为(21.52±2.37)和(2.52±2.18)，对照组术前和术后3周NIHSS评分分别为(22.13±3.09)和(6.37±2.53)，两组患者术后3周NIHSS评分和术前比较，有统计学差异(P<0.01)。研究组和对照组术后3周NIHSS评分比较有统计学差异(P<0.05)；研究组和对照组90d良好预后的比例分别是69.3%、49.7%，两组比较有统计学差异(P<0.05)。结论机械取栓是治疗急性脑梗死的有效方法，机械取栓术后在常规治疗的基础上，应用依达拉奉和神经节苷脂可以明显改善患者神经功能。

急性脑梗死；机械取栓；依达拉奉；神经节苷脂(Gangliosides)；mRS评分

颅内大动脉闭塞引起的脑梗死发病率高，致残率高，死亡率高，已经成为危害人类健康的主要危险因素[1]。2014年以来，随着ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCAT、MR CLEAN五大试验结果的发布[2-4]，机械取栓技术已经成为治疗此类疾病的有效方法。但血管开通后的围手术期药物治疗，相关报道较少。本研究对56例急性脑梗死机械取栓术后患者在常规治疗的基础上加用依达拉奉和神经节苷脂药物治疗，和前期没有应用神经保护剂的患者资料相比，患者临床预后改善明显,报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2016年7月～2017年5月，56例急性脑梗死机械取栓术后患者在常规治疗的基础上加用依达拉奉和神经节苷脂药物治疗,作为治疗组；2014年12月～2016年6月， 62例急性脑梗死机械取栓术后患者在常规治疗的基础上没有应用依达拉奉和神经节苷脂的患者资料作为历史对照组。两组患者发病前的mRS评分分别为(0.2±0.21)和(0.1±0.33)，两组患者发病后的美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分分别为(21.52±2.37)和(22.13±3.09)。无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者机械取栓手术前均进行NIHSS评分，同时综合评估符合机械取栓适应证，手术在局部麻醉下进行，如果患者躁动，可给予静脉复合麻醉或全身麻醉。两组患者均使用Solitaire支架(美国，EV3公司)取栓。两组患者在取栓手术后，在扩容、降脂的基础上，根据取栓次数、术中是否应用了支架等，选择给予阿司匹林100 mg和氯比格雷75 mg双抗或阿司匹林100 mg单抗，适度控制血压。治疗组在上述治疗的基础上早期给予依达拉奉(昆明积大制药有限公司，国药准字H20080056)0.9%氯化钠注射液100 mL+依达拉奉30 mg，静滴，2次/d和神经节苷脂(齐鲁制药有限公司，国药准字H20056783)0.9%氯化钠注射液250 mL+神经节苷脂100 mg，静滴，1次/d。

1.3 神经功能判定方法

两组患者分别于手术前、术后2周进行NIHSS评分，术后90 d采用mRs评分， 90dmRS=0-1分为预后良好[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

两组患者发病前的mRS评分分别为(0.2±0.21)和(0.1±0.33)，无统计学差异(t=1.94，P>0.05)。两组患者发病后的NIHSS评分分别为(21.52±2.37)和(22.13±3.09)，无统计学差异(t=1.19，P>0.05)。治疗组术前和术后3周NIHSS评分分别为(21.52±2.37)和(2.52±2.18)，有统计学差异(t=44.15，P<0.05)；对照组术前和术后3周NIHSS评分分别为(22.13±3.09)和(6.37±2.53)，有统计学差异(t=31.07，P<0.05)；治疗组和对照组术后3周NIHSS评分比较有统计学差异(t=8.81，P<0.05)；治疗组和对照组90 d良好预后的比例分别是69.3%、49.7%，两组比较有统计学差异(χ2=117.23，P<0.05)。

3 讨论

颅内大动脉闭塞后，在缺血核心部位的脑细胞一般会在60 min内形成核心梗死灶，有的患者核心梗死灶周围脑细胞可能通过软膜支等侧枝循环得到一部分供血，这部分脑细胞，虽然由于缺氧导致神经细胞肿胀，但尚未坏死，这部分脑组织称之为缺血性半暗带[6]，如果在一定时间内能够使闭塞血管再通，使这部分脑细胞得到复流，则可能恢复功能，患者的神经功能障碍可能得到改善，这也是静脉溶栓、动脉溶栓和机械碎栓的病理生理学基础[7]。

闭塞血管再通的有效手段是时间窗内的静脉溶栓，但静脉溶栓总的血管再通率不足40%，对于颅内大血管闭塞再通率更低，而且时间窗有限(发病4 h内)。近年来，随着材料学的进步和血管介入技术的提高， 急性脑梗死6～8 h内可以应用支架进行机械取栓，血管再通率大大提高，临床良好预后比例明显增加。ESCAPE试验、EXTEND-IA试验、SWIFT PRIME试验、REVASCAT试验、MR CLEAN试验结果，支架取栓血管再通率高达81%～100%，90d良好预后(mRs评分0-1分)率达53%～71%左右[2-4]。本组结果，观察组和对照组均采用支架机械取栓，血管再通率和上述报道类似。两组患者术后3周的NIHSS评分分别为(2.52±2.18)和(6.37±2.53)，和发病时病的NIHSS评分比较，具有统计学差异(P<0.05)，提示机械取栓技术可以明显提高血管再通率，能够使处于“缺血半暗带”的脑细胞恢复有效血流，是治疗时间窗内急性颅内大血管闭塞的有效的方法。闭塞血管复流后，缺血再灌注损伤成为神经功能损伤的主要原因，如何有效保护介入后脑功能也成为目前临床研究的重点。

文献报道，急性脑梗死发生后，脑细胞缺血缺氧，致细胞代谢障碍，酸中毒，产生大量的自由基和兴奋性氨基酸，导致细胞凋亡与坏死[8,9]。而血液复流后，处于“缺血半暗带”的脑细胞再灌注，细胞供氧的改善，造成自由基发生瀑布形式级联反应，启动过氧化，从而对脂质膜通透性升高，并促进细胞水肿、崩解，导致细胞毒类型脑水肿程度。同时，自由基也可对血管内皮细胞膜损伤，可加剧血管源类型脑水肿，从而恶化患者神经功能。所以急性脑梗死治疗在闭塞血管复流后，应把清除自由基作为一个重要的环节。而依达拉奉是一种新型自由基清除剂及抗氧化剂，分子质量小，能够有效通过血-脑脊液屏障(穿透率为60.0%)，能够抑制花生四烯酸及其代谢中间产物的产生，有效清除体内的活性分子及羟自由基，同时抑制脂质过氧化来减轻细胞内皮损害，保护血管内皮细胞，减轻细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，改善神经症状[10]。

据研究结果显示，神经节苷脂是含唾液的酸碱性鞘糖脂物质，是细胞膜重要的组成部分，它可以通过血脑屏障，恢复细胞膜Na2+-Mg2+-ATP酶活性，稳定受损神经细胞的细胞膜[11]。同时对抗兴奋性氨基酸和自由基的神经毒性作用，并抑制过氧化，具有保护和修复脑细胞的作用。同时神经节苷脂具有神经重构的作用，促进多种神经生长因子的表达，促进神经细胞突触的生长和轴突生长作用，从而促进受损神经细胞功能重建[12]。本研究采用支架取栓血管复流后，靶血管区域细胞血液循环改善，为神经细胞功能重建创造了良好的微环境。本研究结果显示，治疗组支架取栓后围手术期应用依达拉奉和神经节苷脂，90 d良好预后率为69.3%，明显高于对照组(49.7%)，两组比较有统计学差异(P<0.05)。

综上所述，支架取栓闭塞血管复流后，靶血管供血区域的缺血半暗带神经细胞供血虽然改善，但脂质过氧化和自由基损害的基础依然存在，应用依达拉奉自由基清除剂和神经节苷脂神经细胞保护剂，能够抑制神经细胞凋亡,减轻细胞水肿，促进了神经细胞再生，从而取得了良好的治疗效果。当然，本研究例数较少，观察指标限于神经功能改善情况，其具体机制尚需进一步研究。

[1] 朱青峰,孙 奇,王国芳，等.Solitaire支架机械取栓治疗急性颅内大动脉闭塞效果观察[J].中国综合临床，2016,32(2):100-104.

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[3] Goyal M.Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke[J].N Engl J Med,2015，372(24):1019-1030.

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[5] Palaniswami M,Yan B.Mechanical Thrombectomy is Now the Gold Standard for Acute Ischemic Stroke:implications for routine clinical practice[J].Interv Neurol.2015，4(1-2):18-29.

[6] Chuang YM,Chan L,Lai YJ,et al.Configuration of the Circle of Willis is Associated with Less Symptomatic Intracerebral Hemorrhage in Ischemic Stroke Patients Treated with Intravenous Thrombolysis [J].J Crit Care,2013,28:166-172.

[7] 朱青峰，王国芳，孙 奇.机械取栓治疗急性后循环大动脉闭塞16例临床分析[J].中国综合临床杂志，2017,33(2)：105-108.

[8] 吕 静,姜慧萍,王腾飞,等.脑缺血再灌注损伤主要发病机制的研究进展 [J].滨州医学院学报,2015,38(4):291-293.

[9] 李利锋,鲁 宏.脑组织半暗带的病理、分子机制及影像表现的研究进展[J].国际医学放射学杂志,2016,39 (1):18-22.

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[12] 王付启.阿替普酶联合神经节苷脂治疗溶栓时间窗外急性脑梗死的临床疗效观察[J].内蒙古医学杂志,2017，49(3):269-272.

本文编辑：王 霞

R743.3

A

1671-0126(2017)05-0015-04

2012年、2016年山西省科技攻关课题(20120313018-2 、2016 03D321061)

李 清，女，副主任药师，从事临床药学工作

朱青峰，男，主任医师，硕士生导师，E-mail:zhuqingfengvip@163.com