21例隐球菌性脑膜炎误诊分析

(山西职工医学院，山西 太原 030012)

21例隐球菌性脑膜炎误诊分析

郑 宁

(山西职工医学院，山西 太原 030012)

目的分析隐球菌性脑膜炎临床特点，总结诊断经验，以降低误诊率和致残率。方法选取21例隐球菌性脑膜炎患者作为研究对象，回顾性分析入院后行影像学和实验室检查，治疗过程中检测脑脊液细胞学和常规生化变化情况入院前误诊病种、治疗及随访结果。结果随访1年，21例患者中存活13例，其中肢体障碍2例，视力障碍3例，死亡8例，病死率为38%，均经抗真菌治疗，17例给予两性霉素+5-FC治疗，治愈12例，4例予大扶康治疗，治愈1例。结论本研究显示确诊时间的长短与预后有相关性，确诊越早治疗越及时预后越好。

误诊；临床分析；隐球菌性脑膜炎

隐球菌性脑膜炎是由隐球菌侵犯中枢神经系统引起的颅内感染。近年来，随着免疫抑制剂、激素、抗生素的广泛应用，隐球菌性脑膜炎发病率呈上升趋势，早期诊断和治疗是增加治愈率，减少致残率和死亡率的关键。由于其临床表现、脑脊液常规和生化检查缺乏特异性，医务人员临床经验、鉴别诊断能力相对有限，容易误诊，文献报道初诊误诊率高达76%[1]。某院2000～2016年收治了21例隐球菌性脑膜炎患者，入院前全部出现了误诊，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2000～2016年收治的21例隐球菌性脑膜炎患者，入院前全部出现了误诊，男15例，女6例，年龄5～81岁，平均(48±9.6)岁，本组4例有原发疾病,：乙肝患者1例；肾移植术后长期应用免疫抑制剂1例；HIV携带者1例；肿瘤患者1例。本组早期误诊为结核性脑膜炎11例、病毒性脑膜炎6例、神经炎2例、脑膜癌1例、脑中风1例。误诊后分别给予相应治疗，应用甘露醇后稍有缓解但随着病情进展头疼等症状继续加重，2012年之前未开展脑脊液细胞学检查之前只能用墨汁染色法检查，阳性率较低，多数需连续送检数次才发现隐球菌，2010年以后应用脑脊液细胞学技术以来阳性率大大提高。有1例长期误诊为神经炎的患者入院时已经昏迷，因确诊太晚，一直未清醒而死亡。有2例入院时出现下肢瘫痪和大小便失禁等脊髓膜炎症状，后加重死亡，1例合并化脓性脑膜炎抢救无效死亡。

1.2 临床表现

发热19例，体温波动于37～39℃；所有患者均有头痛症状，以持续性剧痛为主，2例头疼特别剧烈；13例伴有呕吐；视力模糊、逐渐下降10例；嗜睡、昏迷7例；未不出现脑膜刺激征阳性；巴彬斯基征阳性8例；20例出现视乳头水肿；下肢瘫痪2例。

1.3 方法

19例为无色、透明，2例混浊、微黄；白细胞数<100×106/L 3例，(101～200)×106/L 8例，(201～300)×106/L 8例，>300×106/L 2例；所有患者均有颅内压增高，为210～660 mmH20，11例>300 mmH20；蛋白<1.5 g/L 18例，>1.5 g/L 3例；葡萄糖O.03～2.01 mmol/L；氯化物92.8～112.1 mmol/L；离心涂片墨汁染色或脑脊液细胞学技术(图1)找到隐球菌或真菌培养发现隐球菌而确诊。

图1 瑞吉染色 10×100

2 结果

21例中存活13例，其中肢体障碍2例，视力障碍3例，死亡8例，病死率为38%，均经抗真菌治疗，17例给予两性霉素+5-FC治疗，治愈12例，4例予大扶康治疗，治愈1例。

3 讨论

本组患者误诊为结核性脑膜炎的比例最高，在隐球菌性脑膜炎和结核性脑膜炎进行鉴别时，单纯从临床表现及脑脊液常规、生化来看，两种疾病是没有特异性差别的，所以应反复进行脑脊液检查寻找隐球菌。临床上较长时间寻找不到病原学的证据时，经常先按结核性脑膜炎治疗，但是不能放弃继续寻找隐球菌，激素的应用也要十分谨慎。其次误诊为病毒性脑膜炎比率也较高，考虑一方面接诊医生知识结构有缺陷，对于隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的脑脊液生化结果之间的差异不是很熟悉，隐球菌性脑膜炎一般表现为蛋白中度升高，葡萄糖和氯化物中度减低，而病毒性脑膜炎的脑脊液蛋白正常或稍高，葡萄糖和氯化物一般是正常的。另一方面是检验条件落后，无墨汁染色及脑脊液细胞学检测技术。由于隐球菌性脑膜炎可有明显的视力障碍，所以2例误诊为神经炎而就诊于眼科，由于眼科缺少神经内科的经验而造成误诊。肿瘤患者是消耗性疾病，由于免疫力低而感染隐球菌，造成1例感染隐球菌的肿瘤患者患者误诊为肿瘤脑转移引起的脑膜癌。

在脑脊液中找到隐球菌是隐球菌性脑膜炎确诊的依据。常用的诊断方法敏感性低，由于不能及时诊断而延误治疗，导致病死率及致残率居高不下。国内报道有的患者第8次及第19次才找到隐球菌[1]。直接涂片墨汁染色是传统的检测方法，在发病的早期镜检常无异常，误诊率在90%左右，阳性率为54%～74%，常需反复多次送检才能找到隐球菌[2]。离心涂片墨汁染色由于浓缩了隐球菌，起到了提高阳性率作用。Antionori 等[3]报道脑脊液中隐球菌抗原检测的阳性率为94.1%，但是高浓度隐球菌抗原所致的钩带现象和体内未知非特异性蛋白对隐球菌抗原的掩盖效应,可引起假阴性，结核患者血清可引起隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验假阳性[4]，假阴性、假阳性的问题无法解决。脑脊液细胞学瑞吉染色法可以在油镜下十分清晰地观察到隐球菌的特殊形态，由于收集细胞起到了浓集的作用，多成堆分布,早期阳性率为84%～100%[5]，在所有检测方法中阳性率是最高的。

隐球菌性脑膜炎近些年有增高趋势，这与慢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等消耗性疾病的增加，长期广泛应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及抗癌药物有关。对于易感人群，要充分考虑隐球菌性脑膜炎的可能[5]。本研究显示确诊时间的长短与预后有相关性，确诊越早治疗越及时预后越好。

在以下情况下需警惕隐球菌性脑膜炎可能：a)发热、头痛、恶心、呕吐，脑脊液葡萄糖、氯化物中度减低，没有脑外结核灶，抗痨治疗无效者；b)亚急性或慢性起病，头痛进行性加重，视乳头水肿，视力下降者；c)有基础疾病，体质差或长期应用抗生素或激素者；d)脑膜炎患者家中或邻居有养鸽或其他鸟类嗜好的。以上都应反复多次在脑脊液中寻找病原学证据。医生应充分询问病史，细致体格检查，综合分析检查结果，尽量减少误诊。

[1] 贾 军,田 强,曾明珍,等.新型隐球菌性脑膜炎四例误诊报告[J].临床误诊误治,2017,30(5):35-37.

[2] 李幽然,张国军.脑脊液实验室检查对颅内感染的诊断价值[J].标记免疫分析与临床,2014,21(4):474-478.

[3] Antinori S,Radice A,Galimberti L,et al.The Role of Cryptococcal Antigen Assay in Diagnosis and Monitoring of Cryptococcal Meningitis[J].J Clin Microbiol,2005,43(11):5828-5829.

[4] 陶 露,周文明.误诊为结核性脑膜炎的隐球菌脑膜炎1例[J].中国真菌学杂志,2017,12(3):156-158，161.

[5] 于利利,陈永敏,廖小平,李其富,陈志斌,王淑荣,马 琳.新型隐球菌性脑膜炎临床特点及误诊分析[J].临床误诊误治,2017,30(1):35-38.

本文编辑：王知平

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1671-0126(2017)05-0042-02

郑 宁，女，实验师，从事实验教学工作